输血登记本
输血记录单[整理版]
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附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
输血记录单[整理版]
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附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院内部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容附件15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断 ABO血型 Rh（D）输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液 U血浆 ml血小板 U冷沉淀 U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□否□血袋按要求保存、处理：是□否□操作者附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3）冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
输血管理登记本
输血管理记录本
XXX科
2016年
文件盒：【十一】输血管理记录本
台账号：【21】
目录
管理及监控目标1）经治医师严格掌握适应症。
2）输血知情同意签署率100%。
3）输血前传染病筛查率100%。
4）输血不良反应报告率100%。
科输血核对登记表
2016年月科临床用血检查评价表
1.全血和红细胞，要求在离开2-6℃的贮存温度后30分钟内输注，一袋400ml全血或2单
位红细胞要在4小时内输注完毕，一袋血 4小时内未输注完毕应废弃。
2.血小板制剂，收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在
60分钟内输注完毕。
3.血浆及冷沉淀，融化后30分钟内输注，成年人输血浆一般以5-10ml/分速度输注。
1个
单位的冷沉淀一般应在10分钟内输完。
2016年月科医师临床用血情况公示表
2016年第季度总结分析及持续改进措施
2016年总结分析及持续改进措施
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2022年新版临床用血审核制度及科室输血登记本
医院临床用血登记本科室：临床用血审核制度临床用血审核制度是指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。
（一）血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保储血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
（四）输血申请应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签发后，方可备血。
（五）临床输血24小时内输血量、备血量达到或超过800毫升，由科主任审批；达到或超过1600毫升要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
（六）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字。
《输血治疗知情同意书》归入住院病历或门（急）诊病历档案。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。
危重抢救患者紧急情况下需要用血时，工作日报医务科审批，工作日外报总值班，必须由当班医师及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。
（七）配血合格后，由医护人员到输血科取血。
取血与发血的双方必须共同查对患者科别、姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
（八）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
准确无误方可输血。
输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
输血科交接班登记本
输血科交接班登记本
输血科值班、交接班
（一）、科室交班人员应认真做好交接班前的各项检查工作，根据工作检查情况准确、详实记录在科室交接班本上。
（二）科室交班人员应进行交班前检查和交班的主要内容。
1科室仪器、设备运行状况与温度监测情况；
2科室血液库存量与血液贮存情况；
3血液预约、供血与接收、退血及临床发放情况；
4特殊病人用血与大量用血患者；
5疑难血型鉴定和疑难配血;
6应急事件大量用血的需求：
7科室电话通信是否畅通;
8科室信息系统运行情况；
9其它注意事项。
输血科交接班登记本
有☑请详细记录，无☑无需记录
★ 注：严格执行输血科交接班制度，杜绝输血不良事件。
医院输血记录单
XX医院输血记录单
住院号姓名性别年龄
血型科别病区床号
输血性质常规紧急大量特殊
供血者姓名血型
供血者血袋号血量
复检血型结果
交叉配血试验结果
不规则抗体筛选结果
其他检查结果
复检者配血者发血者取血者
发血时间年月日上/下午时
XX医院患者输血不良反应回报单
患者姓名性别年龄科室病案号
血型诊断
供血者血型储血袋号输血量 ml
输用何种血液 1.红细胞悬液单位，2.浓缩血小板袋，3.冷沉淀袋，4．全血ml， 5.血浆ml，6.其它
不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）
输血史：无有次数其他孕产史
发血日期年月日填报人
注本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。
输血记录单整理版
附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3.自体输血采血前注意事项：（1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1.医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3.针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5.我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6.紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
临床输血登记表
临床输血登记表1. 引言临床输血作为一种常见的治疗手段，在医疗实践中起到了重要的作用。
为了确保输血操作的安全和有效性，需要进行临床输血登记。
本文档将介绍临床输血登记表的设计和使用方法。
2. 登记表设计2.1 概述临床输血登记表是用于记录患者输血相关信息的表格。
它包含了患者的个人信息、输血前的检查结果、输血过程的记录以及输血后的观察等内容。
通过填写临床输血登记表，医务人员能够系统地记录和管理输血过程中的重要信息，以确保输血操作的安全性和有效性。
2.2 登记表内容2.2.1 患者信息姓名：输入患者姓名；性别：选择患者性别；年龄：输入患者年龄；住院号：输入患者住院号；输血日期：选择输血日期；输血时间：选择输血时间；输血科室：输入输血科室；输血原因：输入输血原因。
2.2.2 输血前检查结果血型：选择患者血型；加压素原血型：选择患者加压素原血型；交叉试验：选择交叉试验结果；血红蛋白：输入患者血红蛋白值；血小板计数：输入患者血小板计数值；凝血功能检查：输入凝血功能检查结果。
2.2.3 输血过程记录输血品种：选择输血品种；输血血型：选择输血血型；输血量：输入输血量；输血速度：输入输血速度；输血方式：选择输血方式；输血起止时间：选择输血起止时间；输血反应：选择输血反应；输血人员：输入输血人员；备注：输入备注内容。
2.2.4 输血后观察记录输血后观察项目：输入输血后观察项目；观察时间：选择观察时间；观察结果：输入观察结果。
2.3 登记表样式患者信息姓名[输入患者姓名]性别[选择患者性别]年龄[输入患者年龄]住院号[输入患者住院号]输血日期[选择输血日期]输血时间[选择输血时间]输血科室[输入输血科室]输血原因[输入输血原因]输血前检查结果血型[选择患者血型]加压素原血型[选择患者加压素原血型]交叉试验[选择交叉试验结果]血红蛋白[输入患者血红蛋白值]血小板计数[输入患者血小板计数值]凝血功能检查[输入凝血功能检查结果]输血过程记录输血品种[选择输血品种]输血血型[选择输血血型]输血量[输入输血量]输血速度[输入输血速度]输血方式[选择输血方式]输血起止时间[选择输血起止时间]输血反应[选择输血反应]输血人员[输入输血人员]备注[输入备注内容]输血后观察记录输血后观察项目[输入输血后观察项目]观察时间[选择观察时间]观察结果[输入观察结果]3. 使用方法3.1 填写登记表1.打开登记表，填写患者信息、输血前检查结果、输血过程记录和输血后观察记录等内容；2.根据实际情况选择合适的选项，并填写相关数值。