肾性骨病的诊断与治疗2

一、肾性骨病的分类和特点 （一）高骨转化型 是最常见的骨病类型。 是最常见的骨病类型。由于甲状旁腺 增生和功能亢进， 甲状旁腺素 （ PTH） 增生和功能亢进 ， 甲状旁腺素（ PTH ） 分泌过多， 分泌过多 ， 产生高运转型的骨病如纤维 性骨炎等，同时伴有1 25（OH） 性骨炎等，同时伴有1，25（OH）2 D3的 缺乏。 缺乏 。 典型的生化改变包括血钙的降低 及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素的升高， 血PTH水平显著升高。
二、肾性骨病的发病机理 • 4 甲状旁腺功能亢进 慢肾衰时磷的 潴留、血钙的降低及1 25（OH） 潴留、血钙的降低及1，25（OH）2 D3合 成的减少均刺激甲状旁腺组织增生，造 成甲旁亢；产生过多的PTH,使破骨细胞 成甲旁亢；产生过多的PTH,使破骨细胞 及成骨细胞增生活跃，骨吸收和形成增 加，纤维性骨炎形成。PTH分泌亢进 加，纤维性骨炎形成。PTH分泌亢进 （甲旁亢）和1 25（OH） （甲旁亢）和1，25（OH）2 D3缺乏影响 骨矿质代谢，是引起肾性骨病的主要因 素。
二、肾性骨病的发病机理
• 5．铝在骨的积聚致骨矿物化障碍 被铝污染的透析用水所配制的透析 液以及服用含铝的磷结合剂是导致 骨软化和再生障碍性骨病的主要原 因。
二、肾性骨病的发病机理
• 6．慢性代谢性酸中毒 酸中毒时骨钙动员增加， 酸中毒时骨钙动员增加 ， 骨组织中 钙离子与磷离子减少， 钙离子与磷离子减少 ， 骨组织加速 溶解吸收作用， 溶解吸收作用 ， 减少骨生成和骨矿 物化。 物化 。 酸中毒时通过在近曲小管的 PTH抑制 lα羟化酶致其活性明显降 PTH 抑制 lα 羟化酶致其活性明显降 低，影响1，25（OH）2 D3的合成。 影响1 25（OH） 的合成。
（二）低骨转化型__1．骨软化病 低骨转化型 ． • 骨活检的特征性改变是骨的运转率降 低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性 降低，骨的生成和吸收减少，骨矿化 率和生成率降低，钙化骨面积减少， 骨前质相对增多，一般不会出现骨髓 纤维化的改变，但铝染色有明显的铝 在骨前质和矿化骨间沉积，90％的低 骨运转型病人属于此型骨病。
1，25（OH）2D3冲击治疗 25（OH） （一）冲击治疗的理论基础
• 2．口服冲击治疗，1，25（OH）2D3 （25µg/次，2-3次/周）或静脉给药（每次透后 1-3µg，3次/周）。这两种方法均是间断大 剂量给药，使血中1，25-（OH ）2D3迅速升 高形成峰浓度，远远高于持续口服剂量的药 物浓度。尿毒症患者由于甲状旁腺组织中 （尤其结节性增生部位）维生素D受体数目 减少或受体后缺陷，导致对普通治疗浓度耐 受，只有极高血药浓度才有可能恢复甲状旁 腺的反应性。
• 2 低钙血症 血清中总钙含量和离子钙 水平的降低对PTH分泌具有显著的刺激 作用，PTH增高，从而促进钙的重吸收， 并使尿磷排泄增多。但终末期慢性肾衰 时即使PTH增加亦不能增加磷从肾小管 排泄而出现高磷血症，且因1，25（OH） 2 D3生成障碍，肠道吸收钙减少。血钙降 低，进而PTH持续分泌亢进而发生甲旁 亢。
一、肾性骨病的分类和特点 （一）高骨转化型 • 骨X线捡查可见骨膜下吸收、骨硬化等特 征表现。骨组织活检示纤维性骨炎为主 要改变，成骨和破骨细胞数目和活性增 加，骨重建增加，骨矿物化过程加速， 骨小梁形状和排列不规则，骨组织失去 其规则的板层状结构甚至形成布纹状骨： 胶原纤维在骨小梁区聚集，骨面积大量 增加，整个骨小梁区以至骨髓发生纤维 化。
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四、治疗 肾性骨病的治疗目的： （1）尽量维持血钙磷水平正常； （2）防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺 增生； （3）预防和逆转骨外钙化； (4) 减少铝在骨的沉积； (5) 促进儿童的生长发育； (6) 纠正代谢性酸中毒。
传统的治疗方法
• （一） 降低血磷和补充钙剂： • 1．限制饮食中磷的摄入 慢肾衰时控制 血磷在4．5-6mg／dl水平，对于升高血 清1，25（OH） 2D3 、降低PTH水平，预 防继发性甲旁亢的进展及软组织钙化是 有效的。虽然血液透析和腹膜透析能从 血液中清除大量的磷，但90％终末期肾 衰病人仍需控制饮食中磷（主要为肉和 乳制品）的摄入。每日磷的摄入量不应 超过800mg。
肾性骨病的诊断与治疗
肾性骨病是尿毒症病人的常见合并症。 肾性骨病是尿毒症病人的常见合并症。 多数慢性肾功能衰竭的病人均合并有骨 病 ， 尿毒症病人几乎 100％ 有骨病的改 尿毒症病人几乎100 ％ 变。近20年来，随着血液净化技术的开 20年来， 展和进步， 展和进步，尿毒症患者的存活率和生活 质量明显改善， 质量明显改善，但肾性骨病的发生率仍 然较高。 然较高。是当今影响透析病者生活质量 的重要问题之一。 的重要问题之一。
（二）低骨转化型__ 2．动力缺失型 低骨转化型 ．
• 骨组织学改变主要为骨细胞活性明 显降低，成骨细胞面积和骨生成率 减少，骨前质的形成和矿物化均受 抑制，骨小梁面积减少。
肾性骨病的分类和特点 • （三 ） 混合型 以上两种因素均存在，既有高骨转 化型骨损害，又有低骨转化型骨损 害的特点，为两者不同程度改变的 混合性骨病。组织学表现为纤维性 骨炎和骨软化并存。多数透析病人 （占45％-80％）及非透析的终末期 肾衰患者的骨病变多属于此型。
二、肾性骨病的发病机理
• 1 磷潴留 肾功能减退时肾脏排磷减少，血磷升高。 高血磷促进钙在骨质沉积，肠道钙吸收 减少，血钙降低。低血钙和高血磷均刺 激PTH分泌增多，导致甲状旁腺功能亢 进；同时高血磷抑制了近端小管细胞线 粒体中1α羟化酶的活性，使肾脏1，25 （OH）2 D3产生减少。
二、肾性骨病的发病机理
1，25（OH）2D3冲击治疗 25（OH） （一）冲击治疗的理论基础
• 3、1，25-（OH）2D3具有起效慢（＞24小 时）、作用维持时间长（＞96小时）的特 点。 • 4、静脉给药因避开肝脏代谢直接进入血循 环，药物活性高，疗效好。
1，25（OH）2D3冲击治疗 25（OH）
• (二)冲击治疗的效果 ①显著改善低钙血症和高磷血症； ②骨组织学改变明显改善； ③临床症状如骨痛等明显减轻； ④副作用较少，高钙血症的发生率低； ⑤口服冲击治疗可取得和静脉注射相同的 效果。
肾性骨病的分类和特点
• （二）低骨转化型 • 是以铝沉积为突出表现的骨生成和骨矿 物化障碍的低运转型骨病。 物化障碍的低运转型骨病 。 根据骨活检 的改变主要有两种不同的组织学类型。 的改变主要有两种不同的组织学类型。 • 1．骨软化病 以骨矿物化障碍为主要 特征。最主要的原因是铝中毒，而1 特征。最主要的原因是铝中毒，而1，25 （OH）2 D3 的缺乏亦是骨矿物化减少导 OH） 致肾性骨病的主要原因之一。生化检查 致肾性骨病的主要原因之一。生化检查 示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水 平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素 及iPTH水平多降低。骨骼X线检查主要 iPTH水平多降低。骨骼X 表现为假性骨折。
（二）低骨转化型__ 2．动力缺失型 低骨转化型 ． 以骨生成显著减少为主要表现。其主要 病因是铝在骨组织的沉积。PTH生成减 少及其它因素如骨生长因子的缺乏也是 本型的原因之一。病人没有继发性甲旁 亢的表现，多有钙和1，25（OH）2D3治 疗过度，或糖尿病、铝中毒。血钙水平 多正常或轻度降低，血磷水平通常在正 常范围，碱性磷酸酶，骨钙素和iPTH水 平多正常或偏低。
二、肾性骨病的发病机理 3． 1，25（OH）2 D3降低 25（OH） 1 ， 25 （ OH） 2 D3 和 PTH 之间具有相互 25（ OH ） PTH之间具有相互 调节作用。 PTH可促进肾脏生成 1 25（ OH ） 调节作用 。 PTH 可促进肾脏生成1 ， 25 （ OH） 25（OH） 2 D3，而1，25（OH）2 D3产生后又反馈抑制 PTH的合成和分泌。但在慢性肾衰病人， PTH的合成和分泌。但在慢性肾衰病人，1， 25（OH）2 D3生成减少，反馈抑制作用减弱 25（OH） 生成减少， 或消失， PTH过度产生 ， 或消失 ， 致 PTH 过度产生， 发生继发性甲状 旁腺功能亢进；而PTH分泌过多亦抑制1 旁腺功能亢进；而PTH分泌过多亦抑制1，25 （ OH） 2 D3 产生 , 活性 D3 的产生进行性降低 ， OH ） 产生, 活性D 的产生进行性降低， 钙吸收减少，血钙降低，造成骨矿物化减少。 钙吸收减少，血钙降低，造成骨矿物化减少。
1，25（OH）2D3冲击治疗 25（OH）
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3．要定期观察血钙，以免血钙过高造成 的损害，当血钙大于2．75mol／L时应及 时停药。 • 4．适当降低透析液中钙的浓度：如透 析液中钙离子浓度小于1.25-l．75mol／L （5～7mg／dl），可显著减少高钙血症 的发生率。 • 5．对于未曾使用的病人，首先选择小 剂量治疗。如果效果欠佳或病人出现难 于纠正的高PTH血症，可考虑使用静脉 或口服冲击治疗方案。
传统的治疗方法
• 2．磷结合剂的使用和补充钙剂 氢氧化铝凝胶作为传统的肠道磷结合剂， 长期应用有铝中毒的可能，碳酸钙是目 前公认最好的磷结合剂，它既能结合磷， 又能补充钙，尚可纠正酸中毒，有效剂 量为4-12g／d。此外，常用的钙剂尚有 乳酸钙、葡萄糖酸钙、醋酸钙等。
传统的治疗方法
• （二）常规剂量1，25（OH）2D3的使用 1，25（OH）2D3能明显升高血钙浓度， 抑制甲状旁腺激素基因转录，从而抑制 轻、中度的甲旁亢，减少骨的吸收和矿 物化增加，在很大程度上纠正骨组织对 PTH的抵抗性，改善骨病。常规剂量 0．25- 0.5µg ／d口服治疗，可明显纠正 低钙血症和高磷血症，减少肾性骨病的 发生率。
1，25（OH）2D3冲击治疗 25（OH）
• (三） 使用过程中应注意的问题： 1．首先必须控制高磷血症，以避免钙磷乘 积过高导致难于逆转的转移性钙化。 2．磷结合剂 氢氧化铝凝胶一般不宜使用， 以免引起铝的贮积。高磷血症控制后，维 持治疗期间以使用碳酸钙为宜；如钙磷乘 积不高，应首先选用碳酸钙，尽量避免使 用铝剂。