益阳市赫山实验学校留守儿童少年文明行为调查问卷
关于文明行为的调查问卷
关于文明行为的调查问卷
1、您的性别？
A、男
B、女
2、您的职业是？
A、学生
B、工人
C、教师
D、职员
E、其他
3、下列行为里那项令你最讨厌（10选5）
A、办事不自觉排队。
B、在禁烟区吸烟
C、乱扔垃圾，随地吐痰，乱扔果皮纸屑。
D、说脏话，粗话。
E、践踏草坪，花草。
F、侵占公物或故意损坏。
G、乘搭公共汽车（升降电梯）争先恐后不按习惯先下后上（先出后进）
H、在影剧院边看演出饮食影响他人
I、高声喧哗影响他人
J、随处张贴、涂鸦
4、当您在公交车看见老弱病残时，是否会主动让座？
A、是
B、不是
C、看情况
5、当您看见您旁边有小偷正在偷别人东西时？
A、马上上前制止，并报警。
B、假装没看见，就走过去了。
C、采取其他的方式提醒一下被偷的人。
D、没遇见过。
6、如果在大街上有老人摔倒，您会上前去扶吗？
A、义不容辞马上去扶。
B、看当时的情况来抉择。
C、觉得有可能被坑，所以没有去扶。
D、没有遇见过。
7、当您走在大街看见有果皮纸屑是，您会？
A、视而不见。
B、会把它扔进垃圾桶。
C、觉得有点脏，不想捡。
D、觉得这不是你的义务，这应该是清洁工的责任。
8、您身边的朋友是否使用文明用语？
A、大部分的人。
B、全都使用。
C、只有一点的人。
小学生良好行为习惯培养问卷调查表 学生卷
问卷调查表（学生）
为使同学们养成好的生活、学习习惯，现进行一次问卷调查，请你如实、认真填写，谢谢合作！
一、文明礼貌情况：
1、你见到教师会问好吗？（）
①主动问好②被动问好③低头走过
2、你和别人交流能使用礼貌用语吗？（）
①经常使用②偶尔使用③从不使用
二、品德行为情况
1、平时你做错了事，你会怎样？（）
①主动承认②教育下承认③不承认
2、以前你和同学发生冲突时，你会（）
①能主动谦让②力争高低③动手打架
3、平时你会帮助有困难的人吗？（）
①主动帮助②有时帮助③从不帮助
4、你捡到东西交给老师会（）
①交给老师②交给家长③自己留着
5、你是否爱护花草树木？（）
①爱护花草②踩踏草坪、花台③有时摘花摇树
三、卫生习惯情况
1、你每次吃饭前是不是要洗手？（）
①每次都洗手②有时洗手③太脏了就洗手
2、你是否带零食到学校？（）
①不带②有时带③偷偷带
3、你会乱扔果皮、纸屑、零食袋、牛奶盒吗？（）
①不扔②有时扔③经常扔
4、你对乱扔垃圾破坏环境的行为如何看？（）
①反对②赞同③无所谓
5、学校内发现脏物或垃圾你会怎样？（）
①赶快捡起来②有时会捡起来③装作没看见
四、学习习惯情况
1、小组讨论是否发表意见？（）
①大胆发表②听别人发表③不参与讨论
2、你经常阅读课外读物吗？（）
①经常阅读②偶尔阅读③不阅读
3、对于新知识会提前预习吗？（）
①提前预习②偶尔预习③不预习
4、对于学过的知识会复习吗？（）
①经常复习②偶尔复习③不复习。
小学生文明行为调查问卷
亲爱的小朋友：你好！文明的行为是一个人良好素质的外在表现，文明的品行能为我们的举手投足平添风采和涵养。
文明的行为，与我们的生活乃至国家形象息息相关。
在日常生活中，为了强化全校师生良好的品行习惯，创造和谐文明的校园，学校决定开展“小学生文明行为”问卷调查活动，请你结合自己的实际，如实填写下面的问题，此次问卷调查我们以不记名的方式进行，请花几分钟协助完成该问卷，谢谢！1、在公交车上遇到老弱病残、孕妇及抱小孩者，你会（）a、主动让座b、不予理睬c、站在身边时再让座d、不让座2、在公交车上手中有垃圾，你会（）a、扔进垃圾桶b、随手乱扔c、放进别人包里d、看情况3、在有红绿灯的路口，当你看见红灯亮着但并没有车辆通过，你是否会过马路（）a、是b、否4、进赛场看比赛，你会（）a、大声喧哗b、安静地看比赛c、吃零食5、你给同学、老师起过绰号吗？（）a、是b、否6、在景点游玩时，你是否乱涂乱画过？（）a、是b、否7、你是否损坏过学校的公物？（）a、是b、否8、你践踏过花草吗？（）a、是b、否9、你曾经忘记带红领巾上学吗？（）a、经常b、偶尔c、从不10、你有这样对待过红领巾吗？（）（多选）a、当玩具玩b、弄脏不爱惜c、用红领巾跟同学打闹d、没有亲爱的家长：您好！文明的行为是一个人良好素质的外在表现，文明的品行能为我们的举手投足平添风采和涵养。
文明的行为，与我们的生活乃至国家形象息息相关。
在日常生活中，为了强化全校师生良好的品行习惯，创造和谐文明的校园，学校决定开展“小学生文明行为”问卷调查活动，请您结合实际情况，如实填写下面的问题，谢谢！1、在公交车上遇到老弱病残、孕妇及抱小孩者，您的孩子会（）a、主动让座b、不予理睬c、站在身边时再让座d、不让座2、在公交车上手中有垃圾，您的孩子会（）a、扔进垃圾桶b、随手乱扔c、放进别人包里d、看情况3、在有红绿灯的路口，当您的孩子看见红灯亮着但并没有车辆通过，他是否会过马路？（）a、是b、否4、进赛场看比赛，您的孩子会（）a、大声喧哗b、安静地看比赛c、吃零食5、您的孩子给同学、老师起过绰号吗？（）a、是b、否6、在景点游玩时，您的孩子是否乱涂乱画过？（）a、是b、否7、您的孩子是否损坏过学校的公物？（）a、是b、否8、您的孩子曾经忘记带红领巾上学吗？（）a、经常b、偶尔c、从不9、您的孩子有这样对待过红领巾吗？（）（多选）a、当玩具玩b、弄脏不爱惜c、用红领巾跟同学打闹d、没有10、您觉得您的孩子最需要改进的一个不文明行为是什么？。
小学生文明礼貌调查问卷
小学生文明礼貌调查问卷1、“文明礼貌”在人的一生中是否重要？答：（）A、重要；B、不重要。
2、你有乱扔垃圾的习惯吗？答：（）A、有；B、没有。
3、你是出口成“脏”的那一个吗？答：（）A、是；B、不是。
4、你认为我们学校开展这项活动（）。
A、很有意义；B、意义不大；C、没有意义。
5、你们班级重视这项活动吗？（）A、重视；B、不重视。
6、你是“您好！”“请！”“谢谢！”“再见！”“对不起！” （）使用。
A、经常；B、偶尔；C、没有。
7、你每天回到家里（）向家人问好吗？A、会；B、不会。
8、你是否认为校园经同学们打扫的很干净，但课间或放学后又被某些同学乱扔垃圾搞脏了？答：（）A、是；B、不知道。
9、你认为中学生是否应该留长发、染发、戴首饰。
答：（）A、不应该；B、应该；C、不知道。
10、看见你的同学有不文明的行为时，你会（）。
A、认为不好，但不劝告。
B、善意的劝告。
C、暗示其引起注意。
11、你平时是否会检讨自己的行为习惯。
答：（）。
A、会；B、不会。
12、你平时碰到熟人会打招呼吗？答：（）。
A、会；B、有时会；C、不会。
13、基本情况1．你的性别：□ 男□ 女14、你的年级：□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级15、你自己对校园环境的维护情况：□ 好□ 一般□ 不好16、你认为还有其他的不文明行为：。
学生文明行为习惯问卷调查
学生文明行为习惯问卷调查问卷
亲爱的同学，欢迎你参加学生文明行为习惯的问卷调查，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择。
对于你的支持，我们表示衷心的感谢。
1.如果在校园中看到垃圾，在没有其他人在场的时候，你会主动去捡吗？
A.会
B.偶尔会
C.不会
2.当你在路上要吐痰或扔垃圾时，你会：
A.直接乱吐（扔）
B.包起来扔进垃圾桶
C.有垃圾桶吐（扔）在筒内，没有垃圾桶就随地吐（扔）
3.你是否有过闯红灯、骑车带人、跨越隔离栏等违反交通法规的行为？
A.没有
B.偶尔有过
C.经常有
4.在旅游景点看到“某某到此一游”，你的看法是：
A.这种做法不文明，我从来不做
B.无所谓，人各有所好
C.为留纪念，我偶尔也会留下笔记
5.你进过营业性网吧、游戏厅、舞厅、酒吧吗？
A.没有
B.偶尔有过
C.经常有
6.在超市选购物品时，你会把拿起来又不要了的东西放在：
A.原来的位置
B.不知道
C.随便放，反正有人管
7.观看演出时，表演结束后，你会：
A.热烈地鼓掌
B.无所谓，无论精彩与否，都不鼓掌
C.不好就喝倒彩
8.乘坐公交车、地铁等公共交通时，如果看到老人、抱小孩的妇女或者伤残人士，你会让座吗？
A.经常会
B.偶尔会
C.从来没有。
留守儿童调查问卷
“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对，参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你和谁生活在一起？□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？□会□不会□不确定10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，参与！“流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对，参与！1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？答：2、你喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌3、课余爱好是什么？□学习、看书□运动□艺术□外语□上网4、有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：□卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它6、对城市的整体印象是：□好□不好□没印象7、平常在家干什么家务活？□洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服8、每天花在学习上的时间有多少？□1小时□1至2小时□2至3小时9、作业不会做怎么办？□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗？□满意□一般□不满意11、怎样看待不同地区省份的同学？□一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩□喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩本卷到此结束，参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对，参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次？多久联系一次？答：3、您是否很关心孩子的学习成绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？□关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？□体罚□训斥□置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？□还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：□小学□初中□高中□中专□大专□大学10、您平时有空闲时间您会做什么？□看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，参与！“流动儿童”调查问卷（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对，参与！1、您每月的收入为多少？在生活与发展上各支出多少？答：2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□1个□2个□3个□4个□多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度？□舍不得，但没办法□舍不得，不花这个钱□舍得，应该的□舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：□工业□建筑业□运输业□商业服务业□农业□分不清7、请问您的文化水平是：□小学□初中□高中□中专□大专□大学8、平常检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗？□很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么？□看书、报□看电视、电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，参与！“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对，参与！1、您班上的留守儿童多吗？比例是多少？答：2、您经常找留守儿童谈心吗？□经常□偶尔□从不3、您每期去学生家里家访的次数多吗？□经常去□偶尔去□从不去4、留守儿童的父母及监护人跟您联系频率如何？□经常□偶尔□从不5、留守儿童跟非留守儿童在学习上的兴趣及学习效能：□留守大，留守高□留守大，非留守高□留守小，留守高□留守小，非留守高6、您觉得社会上对这类留守儿童的关注多吗？7、您觉得学校师资如何，对孩子关心程度如何？□师资一般，关心多□师资一般，关心少□师资小，关心多□师资小，关心少8、孩子不听话怎么办？□通知家长□耐心教诲□听之任之本卷到此结束，参与！“流动儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对，参与！1、您班上的民工子女多吗？比例是多少？答：2、这些民工子女的生活习惯如何？□好□一般□差3、您找民工子女谈心吗？□经常□偶尔□从不4、您去民工家家访吗？□经常□偶尔□从不5、民工子女的家长跟您联系频率如何？□经常□很少□从不6、您觉得社会上对这类孩子关注多吗？7、民工子女的学习积极性高吗？□高□一般□没有8、您觉得学校的师资如何？对孩子关心多不多？□一般，关心多□师资一般，关心少□师资少，关心多□师资少，关心少9、民工子女与城市孩子比，谁学习效能感强，谁成效大？□民工子女强，城市子女弱□民工子女弱，城市子女强□都很强□都很弱本卷到此结束，参与！“流动乞讨儿童”调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关流动乞讨儿童目前情况的问卷调查，你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对，参与！1、你几岁了，是否已上学？上几年级了？答：2、老家在何地？答：3、喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌4、你出来乞讨的原因是什么？□家里经济困难，生活所迫□自己成绩不好，且家庭经济困难□城里生活消费高，负担不起□自己不想呆家里，不想学习□父母双亡、自身残疾等特殊原因5、对自己当前的生活状况满意吗？□还好，可以继续□不好，想回家□不好，想读书6、知道自己父母的文化水平吗？□小学□初中□高中□中专□大专□大学7、为什么出来乞讨？□自己不想呆家里，甘愿来□父母要求来，自己也愿意。
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷温馨提示：请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！1、你认为学习的动机是什么？（）A、自身喜欢学习，与他人无关B、认为自己只有好好学习才有未来C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励D、来自于家长或者老师的物质奖励E、学校的奖学金2、你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（）A、我热爱学习B、喜欢学习C、一般D、不喜欢3、你的学习成绩如何？（）A、优秀B、良好C、一般D、不好4、你对学习的体验与看法？（）A、我热爱学习，爱学习给我的感觉B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息C、喜欢学习给我带来的其他附加值D、感受一般，所以成绩也一般E、不喜欢学习，原因很多5、在学习上，我更希望？（）A、老师能多给我些协助B、能更多的跟同学讨论C、父母能多指导我D、让我一个人独立完成E、学校多组织补课F、当前还好，不想改变6、学习对你来说，意味着什么？（）A、喜欢遨游在知识的海洋里B、学以致用，读书很有用C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励D、是父母或者老师的期待和注重E、是一项父母给我的任务7、你觉得自己的性格是怎样的？（）A、外向、活泼、大方B、粗心、鲁莽、热心、大胆C、柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感D、冷漠、消极、自我封闭8、你有几个好朋友？（）A、1~2个B、3~4个C、5个以上D、更多9、心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（）A、好朋友B、父母C、爷爷奶奶D、当前监护人E、老师10、当前最困扰你的事情对你的心理影响是？（）（多选）A、父母不在家里，让自己总觉得孤单B、想要学习好，但是无从下手C、无人理解的心情D、没有朋友，感觉孤立无援E、寄人篱下F、很多人生上的迷惑G、身体变化的困惑，无人诉说其他：11、你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（）A、特别喜欢B、喜欢C、没什么感觉D、不喜欢E、特别不喜欢12、当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（）A、积极并主动融入进去B、有需要时再找机会融入进去C、就这样看着，不参加活动D、宁愿一个人安静呆着E、到一边去，自己做自己的13、你觉得你乐群、合群的水准如何？（）A、很合群B、比较合群C、不怎么合群D、不合群14、你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（3~6年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，开学上课了，你会跟怎么融入新的群体呢？（）A、积极参加班上的活动，主动了解班上的动向B、默默无闻的注重身边的同学和其他的事，慢慢的做一些能够被接纳的事或者交谈C、等待别人主动跟你交流，偶尔也跟坐得近一点的同学交流D、做分配给自己的事，顾好自己就好E、不管我任何事，我人来了就好了15、你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（3~6年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，上学之前，想象一下你会有什么样的感受体验？（）A、心情愉快，因为我能很快融入群体B、心情轻松，因为群体对我来说无所谓C、心情紧张和焦虑，感觉各方面的压力很大D、心情抑郁，感觉无助E、没情绪，因为任何情况都没所谓16、有一天，你在回家的路上，看见几个你学校的高年级同学在对你学校的同级同学下暴，在场看见的只有你，但是你家里有事必须很快回家。
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷我们是玉潭镇园艺小学的学生，正在参加由学校组织的“奉献所学共享快乐关爱留守儿童”社会实践活动。
这是一份有关留守儿童的目前状况的调查问卷。
你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。
此问卷不记姓名，仅供学校活动研究使用，绝不用于商业用途，并保证一切信息不外泄，感谢您的参与与支持！1.性别：（1）男（2）女2.年龄：3.年级：4.在家是谁照顾你*（1）爷爷奶奶（2）外公外婆（3）大伯、舅舅等亲戚（4）其他人5.你有兄弟姐妹吗*（1）1个（2）2个（3）3个（4）没有6.你在家需要干活吗*（1）几乎不干活（2）偶尔干活（3）很多的家务（4）大部分家务7.你觉得照顾你的人管你管的严不严？*（1）很严，很多事情不允许做（2）适当（3）不严，只有在犯了错的时候才管（4）基本上不怎么管8.你会不会经常跟家里人发生矛盾*（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）未发生过9.照顾你的人会打骂你吗*（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）未发生过10.照顾你的人打骂你的原因是*（1）你做错了事（2）你没做错事，他们误解了你（3）他们心情不好（4）其他原因11.如果照顾你的人打骂你，你会怎么办*（1）很害怕，不知道该怎么做（2）寻求他人帮助，比如亲戚、老师或者其他人（3）心里埋怨打骂你的人，讨厌他/她（4）特别想念父母（5）很委屈，渴望理解（6）不服气，不接受打骂，甚至有离家出走的想法（7）寻求法律的保护12.你喜欢学习吗*（1）喜欢（2）不喜欢（3）无谓喜欢或不喜欢13.你在家的时候，有多少时间放在学习上*（1）不想学习，不花时间（2）家务太多没时间学习（3）除去做家务的时间会有一些时间学习（4）家务不多，学习时间充足14.你想继续读书吗*（1）想（2）不想15.不想继续读书的原因是（1）读书很累，很辛苦（2）读书似乎用处不大（3）成绩不好，很痛苦16.按照你现在的学习成绩，你家里人对你上学是怎样的态度呢？是继续让你读下去，还是让你辍学出去打工*（1）继续读下去（2）辍学去打工17.如果你想继续读书，而家人不让，那你会怎么做*（1）很伤心，不知道该怎么办（2）寻求他人的帮助，尤其是老师的帮助（3）埋怨父母，但只能按照他们说的去办（4）如果在义务教育范围内，寻求法律保护18.你的朋友多吗*（1）很少（2）一般（3）很多19.你和你的朋友在一起时，比较常做什么事*（1）学习（2）去网吧（3）各种游戏，玩耍（4）一起做家务（5）其它20.照顾你的人知道你和朋友去哪玩了吗*（1）不知道（2）他们会问（3）你主动跟他们说21.在学校和同学相处得怎么样*（1）很好（2）一般（3）很不好（4）不好说，需分情况讨论22.如果你跟你的同学发生了比较大的矛盾，你会怎么办*（1）很害怕，不知道怎么办（2）自己错了会主动道歉（3）寻求他人的帮助，比如老师、同学（4）心怀怨恨，伺机报复（5）其它23.你的性格是怎么样的*（1）很开朗，很外向（2）很内向，很沉默（3）不算开朗，但也不内向（4）有时开朗有时内向（比如说在家里很开朗，在外面很内向）24.你多久和父母联系一次*（1）一周（2）一个月（3）一年（4）一天25.你希不希望你的父母回到你的身边照顾你*（1）希望（2）无所谓，和现在差别不大（3）不希望26.原因27.写一句想对照顾你的人说的心里话28.写一句想对父母说的心里话。
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益阳市赫山实验学校留守儿童少年文明行为调查问卷
一、说明
亲爱的同学，答案的选择对你无任何影响，结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。
二、要求
1．请如实填写，在每项前的括号中填上答案序号，勿与他人讨论。
2．每个问题一般只选择一个答案（特别要求除外）。
3．调查问卷用后需收回，请不要在问卷上做任何记号。
三、问卷内容：
（一）、基本信息
1、性别：（）A、男B、女
2、年级：（）A、七年级B、八年级C、九年级
3、父母工作的情况：（）
A、父母都在家工作
B、父母中的一方在家工作、C父母都在外工作
（二）文明行为调查
（）1、升降国旗、奏唱国歌时，你会唱国歌吗？
A 每次都会唱
B 有时唱有时不唱
C 从来都不唱
（）2、你平常会帮助家人做家务吗？（）
A、每天
B、经常
C、很少
D、从不
（）3、如果学校没有管理，你会染头发、戴首饰吗？
A 不会，我们是中学生，主要任务是学习不是打扮
B 会，我要跟随时代的打扮潮流
C 无所谓
（）4、你对早恋的看法（）
A 反对
B 无所谓
C 看情况
D 支持
（）5、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?
A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想
C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干
（）6、你周围“早恋”现象多吗？
A 没有
B 不多
C 多
（）7、对个别早恋的中学生在大庭广众之下的亲密行为，你的感受如何？
A 反感，认为不符合他们的身份
B 无特别感觉，但认为他们这样做是不对的
C 认可他们的行为
（）8、你能否做到诚实守信，言行一致，从不说谎，不骗人，不弄虚作假？
A 能
B 偶尔有过
C 经常有
（）9、你有给同学起过绰号吗？
A 没有，那是不礼貌的行为
B 有，我觉得给别人起绰号没什么关系
C 如果他（她）给我起绰号，我就给他（她）起绰号
（）10、你有没有参与过打架行为？
A 没有
B 曾经有过，很少
C 经常
（）11、对同学之间的打架、斗殴等暴力行为，你的看法是：
A 是违纪行为，不可为
B 同学之间的打架经常有，没什么大不了的
C 被别人欺负了，我肯定会还手
（）12、当同学或朋友被别人欺负而要求你帮忙时，你会怎样做？
A 不帮
B 告诉老师或家长
C 为朋友两胁插刀，采取报复行为。
（）13、乘坐公共汽车时，如果看到老人，抱小孩的妇女或者伤残人士，你会让座吗？
A 经常会
B 偶尔会
C 从来没有
（）14、你有没有试过擅自拿取别人的物品？
A 没有，我总是先问过别人得到允许才借用物品
B 情况紧急就会不问，先用了再说
C 从来都是擅自拿走的
（）15、如果有同学碰上困难，你会怎么做？
A 不管什么困难，主动帮忙，做力所能及的事
B 先看是什么困难，如果是吃亏的就不帮
C 不关自己的事情，不去理
（）16、当你做错事情，会主动认错吗？
A 会，要做个有责任心的人
B 看情况，如果没有人发现就当作不知道
C 坚决不认错，多没面子
（）17、你考试时作弊吗？
A 从来没有
B 经常有
C 曾经有过
（）18、你会擅自看别人的信件或日记吗？
A 不会，我们不能侵犯别人的隐私权
B 有机会并且我感兴趣的会看
C 没有兴趣
（）19、你有抄袭作业的行为吗？
A 没有
B 有时候忘记做作业或不会做就会抄袭作业
C 经常这样做
（）20、在课堂上你有积极主动参加讨论，回答老师问题吗？
A 非常积极
B 喜欢的科目或老师就会积极一点
C 都不积极
（）21、如果自愿报名参加社会实践或义务劳动，你会报名参加吗？
A 会，可以借此锻炼自己的能力
B 不会，没有兴趣
C 无所谓
（）22、你有在墙壁、课桌、布告栏等处乱涂乱画吗？
A 没有
B 偶尔有过
C 经常有
（）23、你是否生活节俭，不讲究吃穿，不互相攀比？
A 是
B 基本做到
C 做不到
（）24、你是否主动承担力所能及的家务劳动和关心照顾亲属、尊敬家长？
A 是
B 基本做到
C 做不到
（）25、在家里你是否常与父母聊天或一起活动？
A 经常都有
B 很少
C 基本没有
（）26、要与朋友外出，你会与家人说明聚会的时间和地点吗？
A 会，怕家人担心
B 有机会就说
C 不想告诉家人
（）27、你是否曾经未经父母同意在外留宿或离家出走？
A 没有
B 曾经试过
C 经常，父母没有办法管
（）28、如果与家里人意见不合，你会怎样做？
A 耐心向家人表达自己的看法，表示愿意接受对方的意见
B 大吵大闹，不肯接受家人的意见
C 不理不踩或离家出走表示抗议
（）29、你认为你的家庭教育属于哪一种类型？
A 民主型
B 放任型
C 暴力型
（）30、如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？
A 不会，学校的环境卫生要靠我们每个人的自觉
B 随便，反正学校又不是我家
C 如果旁边有垃圾桶就不会乱丢
（）31、你身边的同学进网吧、酒吧的现象严重吗？
A 没有
B 一般
C 很严重
（）32、你进过营业性网吧、舞厅、酒吧、音乐茶座和按摩场所吗？
A 没有
B 偶尔有过
C 经常有
（）33、你上网浏览过不健康网页吗？
A 从来没有
B 曾经因为好奇打开过几次
C 经常看
（）34、你认为一些带黑社会性质的团伙在你们学校或附近活跃吗？
A 没有
B 一般
C 很严重
（）35、你是否有参加一些带黑社会性质的团伙？
A 没有
B 有，被迫参加
C 有，感觉很威风，有别人保护。
（）36、你有没有被同学或不良社会青年勒索的经历？
A 没有
B 偶尔有过
C 经常有
（）37、你是否有过闯红灯，违章骑车，跨越隔离栏等违反交通法规的行为？
A 没有
B 偶尔有过
C 经常有
（）38、你吸烟吗？
A 不。
B 偶尔吸。
C 经常吸。
（）39、你知道吸烟的同学香烟来源一般从什么地方得到？
A 同学或朋友给的
B 从小商店里买的
C 从家里偷的
（）40、对照《中学生日常行为规范》，你能做得到吗？
A 能做到
B 基本做到
C 做不到。