死胎、死婴处置知情同意书(2014)
死胎、死婴处置流程
科室规范填写病理性废物交接本
科室规范填写病理性废物交接本，并注明感染性废物
通知太平间管理人员收取
立即通ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ太平间
管理人员收取
交接双方人员交接、签字
密闭运送太平间冰藏暂存、保管
密闭运送殡仪馆，与殡仪馆人员交接、签字
殡仪馆人员
进行火化处理
★★县人民医院死胎、死婴（胎盘）处置流程
死胎、死婴须经医护两人确认签字
告知患者及家属知情同意
患者或直系亲属签字
非感染性
感染性
自行
处理
医院
处理
与患者或直系亲属交接并签字
装入医用垃圾袋并封口
表面喷洒2000mg/L含氯消毒液后装入双层黄色医疗垃圾袋并封口
垃圾袋外粘贴标签，注明患者姓名、住院号、娩出日期、时间、名称
胎儿遗体授权委托
胎儿、婴儿遗体处置知情同意书
科室：住院号：
1、产妇因，于年月日时，实施中晚期妊娠引产手术。
2、患儿因，于年月日时分抢救无效死亡。
目前胎儿、婴儿遗体已纳入殡葬管理，根据国家有关规定及《殡葬管理规定》，对胎儿、婴儿遗体要求进行火化处理。
并对相关要求向患者或家属说明。
1、胎儿、婴儿遗体由患方自行处置的，死者家属须在规定的时间内领取胎儿、婴儿遗体。
要求妥善处置，不得随便丢弃，否则公安机关将追究法律责任。
2、家属授权委托医院处置的，须签署相应的《授权委托书》，医院按《殡葬管理规定》及时通知殡仪馆火化，并按规定收取死婴处置费。
以上内容已向家属及本人交代清楚，家属及本人表示理解，同意自行处置□（委托医院□）处置，予以签字为证。
医师签名：产妇本人签名
或代理人签名与患者关系
年月日
胎儿、婴儿遗体处置授权委托书
委托人：住院号：电话：
受委托人：xxx医院
现就有关胎儿、婴儿遗体处置事宜，委托人对受委托人授权如下：
授权xxx医院对其胎儿、婴儿遗体按相关规定进行妥善处置，包括遗体转运、存放、通知殡仪馆火化及其骨灰的处理等事宜。
本授权委托书自授权人签字之日生效。
委托人签字：
受托人：xxx医院
年月日。
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。
死胎、死婴处理协议书
***医院死胎、死婴处理协议书
甲方：***医院
乙方：
根据国卫办医发［2014］21号有关规定，我院为规范死胎、死婴处理流程，防止死胎死婴不适当处置对社会造成不良影响及传染病流行，经甲乙双方协商就规范处理死胎、死婴，达成以下协议：
一、对于有传染性疾病的死胎、死婴，乙方应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等相关规定，在甲方监管下妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。
二、甲方有需要处理死胎、死婴的情况，乙方需第一时间到达医院，按甲方要求进行规范处理。
三、乙方要按照甲方指定的地点（乙方自留地、空地）进行深埋处理，婴儿井的深度不低于一米。
不得随意处置，禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所或浅表土掩埋。
四、乙方需按甲方要求处理死胎、死婴，如因违反规定处理造成的不良后果由乙方承担责任，并处罚金1000元。
五、处理死胎、死婴的费用（100.00元）由产妇及家属支付，特殊情况由甲方承担。
六、乙方须为甲方提供个人身份有效证件，以备甲方留存备案。
七、未尽事宜，由甲乙双方当面协商解决。
甲方委托人(妇产科主任、产长）签字：
乙方签字：
年月日。
引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书
引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方: 引产死胎及病死婴幼儿的监护人（以下简称“甲方”）乙方: 处理遗体的机构（以下简称“乙方”）鉴于：甲方监护的（具体姓名或编号）_______是一名引产死胎（或病死婴幼儿），现需对其遗体进行处理；甲方自愿委托乙方负责处理该遗体并确保其依法妥善处理；双方友好协商，达成如下协议：一、双方权利和义务：1. 乙方责任：(1) 乙方负责安全、便捷、合法地接收遗体，并确保在适当环境下予以处理；(2) 乙方应按照有关法律法规的要求，采取符合卫生标准和规范的方式进行遗体的处理；(3) 乙方负责对遗体进行尊重，保障其隐私权和人格尊严；(4) 乙方在处理遗体的过程中应保证安全、卫生，采取必要的措施避免传染病传播。
2. 甲方权利：(1) 甲方有权要求乙方妥善处理遗体，并得到相应的证明文件；(2) 甲方有权对乙方的工作进行监督，在遇到问题时提出质疑和建议；(3) 甲方有权在遗体处理过程中提供必要的资料和信息。
3. 甲方义务：(1) 甲方应按照乙方要求提供引产死胎或病死婴幼儿的相关信息和证明；(2) 甲方应遵守乙方的工作规范和流程，并积极配合乙方的工作；(3) 甲方应尊重乙方的权威和专业性，在遇到问题时积极与乙方沟通解决。
二、遗体处理：1. 乙方承诺：(1) 乙方将严格按照相关法律法规的规定，对遗体进行妥善处理；(2) 乙方将通过专业的方法和设备，对遗体进行无害化处理；(3) 乙方将保证处理过程的安全、卫生和环境友好；(4) 乙方将提供合法有效的相关证明文件给予甲方。
2. 甲方承诺：(1) 甲方保证提供给乙方的遗体信息和证明文件真实有效；(2) 甲方保证协助乙方进行遗体处理工作并提供必要的协助；(3) 甲方将尊重乙方的工作流程和意见，并积极配合工作的进行。
三、保密条款：1. 双方应对协议的内容和遗体处理过程的相关信息保密，未经对方同意，不得向第三方透露。
2. 双方应妥善保存涉及遗体处理的文件和资料，并在协议终止后予以销毁。
死胎、死婴处置流程
垃圾袋外粘贴“感染性医疗废物”标签，并注明患者姓名、住院号、娩出日期、时间、名称
科室规范填写病理性废物交接本
科室规范填写病理性废物交接本，并注明感染性废物
通知太平间管理人员收取
立即通知太平间
管理人员收取
交接双方人员交接、签字
密闭运送太平间冰藏暂存、保管
密闭运送殡仪馆，与殡仪馆人员交接、签字
殡仪馆人员
★★县人民医院死胎、死婴（胎盘）处置流程
死胎、死婴须经医护两人确认签字
告知患者及非感染性
感染性
自行
处理
医院
处理
与患者或直系亲属交接并签字
装入医用垃圾袋并封口
表面喷洒2000mg/L含氯消毒液后装入双层黄色医疗垃圾袋并封口
垃圾袋外粘贴标签，注明患者姓名、住院号、娩出日期、时间、名称
死胎处置协议书
死胎处置协议书甲方（医院）：________地址：________联系电话：________乙方（患者家属）：________地址：________联系电话：________鉴于乙方家属于甲方医院接受医疗服务期间，发生胎儿死亡的情况，为确保死胎的妥善处置，维护双方合法权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，达成以下协议：一、基本情况1. 乙方家属（产妇姓名）：________，于____年__月__日在甲方医院接受医疗服务。
2. 诊断结果：胎儿死亡。
3. 死胎性别：男/女，孕周：____周。
二、死胎处置1. 甲方承诺按照国家相关法律法规、医疗伦理和医院规章制度，对死胎进行人道、妥善的处置。
2. 乙方同意甲方对死胎进行以下处置方式：________（如：火化、深埋等）。
3. 甲方在处置死胎过程中，应尊重乙方家属的宗教信仰和民族习俗，尽可能满足乙方家属的合理要求。
三、费用承担1. 死胎处置的相关费用由甲方承担，包括但不限于遗体运输、火化、深埋等费用。
2. 如乙方家属要求特殊处置方式，超出甲方承担范围的部分费用，由乙方自行承担。
四、保密条款1. 甲乙双方同意对本次医疗服务及死胎处置过程中涉及的个人信息、医疗信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方泄露。
五、违约责任1. 如甲方未按照本协议约定妥善处置死胎，应承担相应的法律责任。
2. 如乙方未按照本协议约定承担相应费用，应承担违约责任。
六、争议解决本协议履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（医院）签字（或盖章）：________签订日期：____年__月__日乙方（患者家属）签字（或盖章）：________签订日期：____年__月__日死胎处置协议书（二）甲方（医院）：________地址：________联系方式：________乙方（患者家属）：________地址：________联系方式：________鉴于乙方亲属在甲方医院接受治疗期间不幸发生死胎情况，为确保死胎的妥善处置，维护双方合法权益，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，达成以下协议：一、基本情况1. 乙方亲属（患者）姓名：________2. 死胎发生时间：____年__月__日 __时__分3. 死胎性别：男/女二、甲方承诺事项1. 甲方将按照国家有关法律法规和医疗规范，对死胎进行妥善处置。
死胎处置协议书
死胎处置协议书甲方（产妇）：身份证号码：联系电话：乙方（医疗机构）：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方医疗机构内发生死胎事件，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就死胎的处置事宜达成如下协议：第一条死胎定义本协议所称死胎，是指在分娩过程中胎儿已无生命迹象，经医疗机构确认死亡的胎儿。
第二条死胎确认乙方医疗机构在确认死胎后，应及时通知甲方，并提供书面的死胎确认书，明确死胎的具体情况。
第三条死胎处置方式1. 甲方有权选择以下处置方式：a. 由乙方医疗机构按照医疗废物处理规定进行处理；b. 甲方自行选择合法的殡葬服务机构进行处理。
2. 甲方选择自行处理的，应在乙方医疗机构规定的时间内完成处置，并承担相应费用。
第四条费用承担1. 若甲方选择由乙方医疗机构进行死胎处理，乙方应按照国家规定的标准收取相应费用。
2. 若甲方选择自行处理，乙方不承担任何费用。
第五条甲方权利与义务1. 甲方有权了解死胎的具体情况及处置方式。
2. 甲方应按照本协议约定选择死胎的处置方式，并承担相应的责任和费用。
第六条乙方权利与义务1. 乙方应提供准确的死胎确认书，并告知甲方死胎的处置方式。
2. 乙方应按照甲方选择的处置方式进行死胎处理，并保证处理过程符合法律法规和医疗规范。
第七条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2. 如遇不可抗力或其他特殊情形，双方可协商变更或解除本协议。
第八条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：___________日期：____年____月____日乙方（盖章）：___________法定代表人（签字）：___________ 日期：____年____月____日。
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***医院死胎、死婴处置知情同意书
产妇姓名年龄科别床号住院号
家庭住址：
联系电话：分娩时间：年月日时分死胎（16周以上或胎重大于500克）□死产□死婴□
为维护生命尊严和社会公德，我院就死胎、死婴处理的有关事项向患者及家属告知如下：
一、根据卫生部办公厅（卫办医政发〔2010〕60号）及《传染病防治法》相关文件，要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。
二、处理死胎、死婴要求：
1.任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。
2.产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的，应当按照《殡葬管理条例》要求处理。
禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所。
3.如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定，交由医疗机构集中处理。
4.无论是否携带传染病病原体，建议均要火化。
5.由于处理不当造成传染病传播或其他不良影响的，根据《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等法规，责任方将为此负法律责任。
三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关要求进行处理，产妇及家属需要承担相关费用，医院做好交接及登记。
四、处理意见：
委托医院处理（同意/不同意）：
产妇方自行处理（同意/不同意）：
产妇（或其授权人）签字：医生签字：
年月日。