平安工程申报表
建筑工程施工安全申请表--样表及填写说明
建筑工程施工安全申请表--样表及填写说
明
背景
在进行任何建筑工程施工之前，必须考虑并采取一系列安全措施以确保所有工人和公众的安全。
建筑工程施工安全申请表是提交这些措施的重要文件之一。
申请表样表
以下是建筑工程施工安全申请表的样表。
此表格可以根据需要进行更改和调整。
填写说明
在填写建筑工程施工安全申请表时，应遵循以下说明：
- 列出所有有关安全的措施，包括任何可以确保工人和公众安全的措施。
- 每项措施都应该明确指定一位负责人，并指定完成日期或时间框架。
- 在表格底部签名并输入提交申请日期。
此外，应该注意以下事项：
- 在填写申请表时应提供详细信息，同时确保表格的易读性。
- 尽早填写申请表并提交申请，以便完成任何必要的调整和修改。
- 确保遵守所有相关的安全法规、规定和条例。
如果您需要进一步的帮助或信息，请参考相关的建筑工程施工安全指南或咨询专业人员。
平安工地评价标准表格样本
《公路水运工程“平安工地”考核评价原则》（试行）1 为强化公路水运工程安全生产管理，规范从业行为，贯彻安全责任，进一步推动“平安工地”建设活动，有序开展“平安工地”考核评价工作，特制定本原则。
2各级交通运送主管部门应按照本原则组织开展考核评价，建设、监理和施工单位参照本原则组织开展自查考核评价。
2.1“平安工地”考核评价按照百分制计算得分。
考核评价评分90分（含）以上为示范工程（合同段），评分70分（含）—90分为达标工程（合同段），评分70分如下为不达标工程（合同段），详见表1。
表1 考核评价级别划分2.2各考核项目评分时采用扣分制，扣分限值为各考核项目总赋分值。
2.3工程项目“平安工地”考核评价计分按如下公式计算：2.3.1建设单位得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.2监理单位得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.3 施工单位得分=施工单位基本管理得分×0.5+施工单位施工现场得分×0.5施工单位基本管理得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×100 施工单位施工现场得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.4工程项目阶段得分P=Σ监理单位得分∑（施工单位得分×合同价）建设单位得分×0.2+————————×0.2 + ———————————×0.6监理单位个数∑施工单位合同价2.3.5 工程项目综合得分C=开工前安全生产条件审查分5（分）+（∑工程项目阶段得分/项目考核评价次数）×0.7+项目交工前考核评价得分×0.25。
注：1.工程项目开工前未开展安全生产条件审查,扣5分。
2.项目考核评价次数是指交通运送主管部门组织考核评价次数（含复查不达标次数）。
3.施工单位基本管理得分和施工现场得分均应达到70分（含）以上，否则不达标。
公路水运建设项目“平安工程”冠名申报表
附件1公路水运建设项目“平安工程”冠名申报表项目名称（全称）：申报单位（盖章）：申报时间：年月日交通运输部、应急管理部、中华全国总工会联合编制填表说明一、除推荐意见由推荐单位填写外，其他栏目均由申报单位如实填写。
内容要翔实，文字表述要简练，填写可附页；申报单位应对审查材料的真实性负责。
二、申报表一式三份，单独装订，包含电子文档；申报表宜采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写；其他相关材料按标准规格装订成册，首页为目录。
三、推荐意见表中的“中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见”是央企自主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。
四、电子申报材料应当存储于U盘或光盘中，通过寄送方式提交，一式三份，请在U盘或光盘表面注明工程名称。
电子资料包括：（一）项目申报表（word文件及扫描件）：1.项目主要参建单位（表二）填写说明：（1）申报项目施工单位数量不超过10家/年度，原则上应为公路水运项目主体工程参建单位（按工程量大小和“平安工地”建设达标情况综合排序）；（2）申报项目监理单位数量不超过5家/年度（按工程量大小和“平安工地”建设达标情况综合排序）；2.项目质量安全监督机构、参建单位及人员信息表（表四）填写说明：（1）质量安全监督机构限定一个，主要人员为项目现场质量安全监督管理人员，侧重安全监督管理工作，限定1人；（2）参建单位是指本项目建设单位、总监理单位以及施工单位。
建设单位限定1家，主要人员限定不超过3人，原则上应为项目负责人、分管安全负责人（安全总监或分管安全副经理）、安全部门负责人；总监理单位限定不超过5家，主要人员限定1人，原则上应为总监理工程师；施工单位限定不超过10家，主要人员限定不超过3人，原则上应为项目负责人、分管安全负责人（安全总监或分管安全副经理）、安全部门负责人。
（二）证明性材料（均为扫描件）：1.项目立项批复文件或可行性研究报告；2.工程项目施工许可证或开工备案手续；3.交工验收报告（附交工验收结论、遗留问题及处理意见、交工验收专家签字等）；4.桥梁、隧道、高边坡、港口、航道、船闸等工程施工安全风险评估情况：附风险评估报告封面，评估小组签字、评估单位盖章和评估结论页，以及监理审批页；5.考核和获奖材料：包括省级“平安工程”或“平安工地”示范项目、省级交通运输主管部门年度考核结果及项目各类获奖情况；6.施工单位资料：按标段准备，包括施工企业法人营业执照、资质证书、安全生产许可证、项目经理执业资格证书、专职安全生产管理人员（俗称“三类人员”）安全生产考核合格证书；7.监理单位资料：包括监理企业资质证书、总监理工程师执业资格证书；8.特种设备和特种作业人员台账清单（各类证照可不附）；9.其他体现项目安全生产管理特色的证明性材料。
“平安工地”考核评价标准
“平安工地”考核评价1 为强化工程项目安全生产管理，规范从业行为，落实安全责任，深入推进“平安工地”建设活动，有序开展“平安工地”考核评价工作，我部派专职安全员对施工现场的作业活动等进行定期排查，并对存在安全隐患的地方及时下达整改通知，并根据考核评价体系对责任人进行相应的经济处罚，同时对此项目进行扣分，并说明扣分原因。
2我部积极组织人员每三个月对项目部驻地及施工现场进行考核评价，最后取得相应的得分。
2.1“平安工地”考核评价按照百分制计算得分。
考核评价评分90分（含）以上为示范工程（合同段），评分70分（含）—90分为达标工程（合同段），评分70分以下为不达标工程（合同段），详见表1。
表1 考核评价等级划分2.2各考核项目评分时采取扣分制，扣分限值为各考核项目总赋分值。
2.3工程项目“平安工地”考核评价计分按以下公式计算：2.3.1建设单位得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.2监理单位得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.3 施工单位得分=施工单位基础管理得分×0.5+施工单位施工现场得分×0.5施工单位基础管理得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×100施工单位施工现场得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.4工程项目阶段得分P=Σ监理单位得分∑（施工单位得分×合同价）建设单位得分×0.2+————————×0.2 + ———————————×0.6监理单位个数∑施工单位合同价2.3.5 工程项目综合得分C=开工前安全生产条件审查分5（分）+（∑工程项目阶段得分/项目考核评价次数）×0.7+项目交工前考核评价得分×0.25。
注：1.工程项目开工前未开展安全生产条件审查,扣5分。
2.项目考核评价次数是指交通运输主管部门组织的考核评价次数（含复查不达标的次数）。
施工单位‘平安百年品质工程’检查表
安工地建设(100分)防体系建设(50分)——信息化管理 推行工程建设全过程信息化管理，通过数据采集分析，提升项目管理的精准度和及时性，实现质量问题溯源管理，其中：进度计划管理、变更管理、档案管理功能；面施工的拌和~运输~摊铺~压实全过程数据采集分析、实验室数据管理、隐蔽工程数据采集、质量问题溯源管理功能；隐患监测预警、远程视频监控、特种设备/大型设备/支架监控功能；——协同应用 将信息化系统接入项目信息化管理平台并整合应用，实现项目参建各方便捷的访问数据、协同工作及项目现场精益管理，视其整合应用程度。
（综合部：视频）（技术部：数据监测）——两区三厂依据“工厂化、集约化、专业化”原则，进行施工场站规划选址，施工场站建设方案经监理、业主审批，并通过现场验收，能够满足施工标准化和安全生产要求，其中：齐全；实用区合理；——工点工厂化 推行工点工厂化管理，生产效率高，其中：范、统一；整齐、规范，场区整洁度较好，安全保障到位；——专业化、机械化 推行专业化施工装备，施工作业机械化水平高，替代人工效率高，根据装备专业化及施工作业机械化程度评分，以下装备供参考：弯曲机、自动车丝打磨一体机、钢筋切割锯床、全自动钢筋网片排焊机等；自动焊接、自动补焊设备、格栅拱架液压压花机、液压联合冲剪机、超前小导管与锁脚锚管缩尖机、锚杆机等；力智能张拉与智能真空压浆设备、自动喷淋养护系统；预制箱梁整体自行式液压外模及液压抽拔内模等；小型构件预制厂混凝土布料机、小型预制构件流水生产线、小型预制构件自动振动平台等；——制度制定 各施工合同段制定施工班组管理制度。
——微创新数量 开展微创新，提升工艺、装备的可靠性、先进性，根据经认定的微创新数量评分。
——激励机制、计划 建设、施工建立工艺工法微创新激励机制，有专项资金保障或其他有效激励措施；制定工艺工法微创新计划。
——推广效果 工效高、效果好的微创新在项目上推广应用，在质量、安全、环保、效率及经济方面获得提升的，每个方面得1分。
平安工地考核评价标准
附件《公路水运工程“平安工地”考核评价标准》（试行）1 为强化公路水运工程安全生产管理，规范从业行为，落实安全责任，深入推进“平安工地”建设活动，有序开展“平安工地”考核评价工作，特制定本标准。
2各级交通运输主管部门应按照本标准组织开展考核评价，建设、监理和施工单位参照本标准组织开展自查考核评价。
2.1“平安工地”考核评价按照百分制计算得分。
考核评价评分90分（含）以上为示范工程（合同段），评分70分（含）—90分为达标工程（合同段），评分70分以下为不达标工程（合同段），详见表1。
表1 考核评价等级划分值。
2.3工程项目“平安工地”考核评价计分按以下公式计算：2.3.1建设单位得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.2监理单位得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.3 施工单位得分=施工单位基础管理得分×0.5+施工单位施工现场得分×0.5施工单位基础管理得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×100施工单位施工现场得分=（考核项目实得分/考核项目应得分）×1002.3.4工程项目阶段得分P=Σ监理单位得分∑（施工单位得分×合同价）建设单位得分×0.2+————————×0.2 + ———————————×0.6监理单位个数∑施工单位合同价2.3.5 工程项目综合得分C=开工前安全生产条件审查分5（分）+（∑工程项目阶段得分/项目考核评价次数）×0.7+项目交工前考核评价得分×0.25。
注：1.工程项目开工前未开展安全生产条件审查,扣5分。
2.项目考核评价次数是指交通运输主管部门组织的考核评价次数（含复查不达标的次数）。
3.施工单位基础管理得分和施工现场得分均应达到70分（含）以上，否则不达标。
4.按照本标准开展考核评价时，考核评价单位可在相应考核项目内酌情扣分，扣分不超过该考核项目规定的权重分数。
平安工地内业资料表格
内业资料部分（共十四项、五十六个内容）
大项 名录
文件 号
小 号
小项内容
1 《关于成立安全生产组织机构的通知》
1 2 建立安全生产组织机构管理网络框图
责
3 《关于成立安全生产领导小组的通知》
一
任 落
4 《安全生产责任制度汇编》
实
5 安全生产目标责任制
2
6 签订安全生产目标责任书
7 安全生产目标责任制落实情况考核奖惩
备
30 61 机具设备维护保养记录表
31 62 特种设备建立一机一档档案
32 63 临时用电专项方案
临
七
时 用
33
64 临时用电线路平面布置图 65 临时用电安装验收记录表
电
34 66 电工巡视维修记录表
67 桥梁工程总体风险评估
68 危险源告知牌
风
69 危险源LEC评价方法及评价标准
八
险 预
35
70 危险源辨识的登记表
工
三
作 策
7 8
37 关于印发“平安工地”建设实施方案的通知 38 宣传动员会议签到表、会议记录
划
9 39 照片等资料
40 “平安工地”创建工作总结
10 41 项目部人员登记表（人员进行实名登记）
11 42 安全管理人员登记表（A\B\C证）
12 43 各工段人员登记表
13 44 特种作业人员登记表
备注
安全内业资料总目录
内业资料部分（共十四项、五十六个内容）
大项 名录
文件 号
安
五
全 活
22 23
动
24
小 号
小项内容
高速公路项目部平安工地申报资料整理参考范本
“平安工地”示范项目（标段）申报资料建设项目：湖北省保康至宜昌高速公路襄阳段申报单位：湖北长江路桥股份有限公司施工标段：湖北省保宜高速公路BYXYTJ-05合同段申报日期：二O一三年十一月十日目录一、公路水运建设项目“平安工程”申报表（另册）二、《关于申报“平安工地”示范标段的报告》三、施工单位自查报告四、监理单位对施工单位的考核报告五、湖北省（区、市）公路工程“平安工地”示范项目（标段）推荐表六、其他需报送的资料一、公路水运建设项目“平安工程”申报表（另册）二、《关于申报“平安工地”示范标段的报告》关于申请“平安工地”示范标段的报告湖北省交通厅：在湖北省保宜高速公路建设指挥部的大力领导、关心和支持下，我单位自2011年5月进场以来，从组织“三场一地”标准化建设，至现已完成50%以上施工任务至今，认真贯彻落实省厅《关于进一步推进全省公路水运工程“平安工地”创建活动的通知》（鄂交安[2010]475号）精神，严格落实《关于印发<湖北省公路水运工程“平安工地”创建标准>和<湖北省公路水运工程“平安工地”考核评分细则>的通知》相关标准，结合省指鄂保宜指质[2011]34号《关于印发湖北省保宜高速公路“平安工地”安全竞赛活动实施方案的通知》要求，在本标段各个工区深入开展了“平安工地”安全竞赛活动，为打造“平安工地”，落实安全职责，抓好安全标准化管理和工地标准化建设，投入大量人力物力财力，积析创造良好安全施工环境，为确保项目年度安全生产目标的圆满完成夯实了基础。
通过近两年的工程施工和安全管理情况，经自检自评，满足“平安工地”示范标段申请条件，特申报省级“平安工地”示范标段考核评选。
XXXXXXXXXXXXXX有限公司湖北省保宜高速公路BYXYTJ-XX合同段项目部二○一三年十一月十日三、施工单位自查报告鄂保宜襄土X标〔2013〕号关于“平安工地”创建活动的自查报告湖北省保宜高速公路建设指挥部：为深入贯彻《湖北省公路水运工程“平安工地”创建标准》和《湖北省公路水运工程“平安工地”考核评分细则》的通知，我标段项目经理及分管副经理高度重视，及时组织召开了保宜高速公路襄阳段第X合同段“平安工地”建设工作专题会，部署了“平安工地”建设工作，并组织了全体员工学习文件精神。
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公路水运建设项目“平安工程”
申报表
项目名称（全称）：
申报单位（盖章）：
申报时间：年月日交通运输部、安全监管总局联合编制
填表说明
一、公路水运建设项目“平安工程”申报表包括项目基本情况、项目主要参建单位、项目安全生产业绩、推荐意见、评审意见以及申报单位自查表等组成；除推荐意见和评审意见由推荐单位和评审机构填写外，其他栏目均由申报单位如实填写，内容要翔实，文字表述要简练，填写不下可附页；申报单位应对审查材料的真实性负责。
二、申报表一式两份，单独装订，包含电子文档；申报表宜采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写，其他相关材料按标准规格装订成册，首页为目录。
三、推荐意见表中的“中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见”是央企自主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。
一、项目基本情况
申报单位（盖章）：填报人签名：
二、项目主要参建单位
二、项目主要参建单位
（续表）
三、项目安全生产业绩
四、推荐审查意见
五、评审意见
六、申报单位自查表
六、申报单位自查表（续表）
说明：1.上表列出的18项检查内容为申报单位自查项目，不能缺项。
检查通过的，在检查结果相应栏目中打钩（√），不通过的打叉（X）并说明理由，可附
页。
该检查表结果应作为申报材料之一。
2.各级评审工作可参考使用。