医院职业暴露登记表
医院工作人员感染性疾病职业暴露登记表
时间
日期
随访结果
暴露后1周
感染 ( )
未感染 ()
暴露后2周
感染 ( )
未感染 ()
暴露后4周
感染 ( )
未感染 ()
暴露后6个月
感染 ( )
未感染 ()
暴露后12个月
感染 ( )
未感染 ()
七、结论
□暴露后未感染 □暴露后感染
监测报告人：
医院工作人员感染性疾病职业暴露登记表
一、基本情况
姓名：性别：年龄：岗位：科室：电话：
暴露时从事何种医疗活动：
是否接受职业安全培训：
二、暴露方式
1.接触暴露
皮肤：□破损□未破损
黏膜：□鼻□口腔□眼□其他
2.针刺伤或锐器割伤
器械类型：□空心针□实心针□手术刀等手术器械□玻璃类□其他
3.呼吸道吸入
□未戴口罩□戴口罩但不严密口罩类型
□无症状梅毒携带者□梅毒患者：病毒载量（ ）拷贝/mL
□肺结核
□其他呼吸道传染病 ( )
□甲肝
□其他肠道传染病 ( )
□疥疮
□其他经接触感染性疾病 ( )
□不详
四、暴露后处理情况
皮肤清水冲洗□是□否
消毒□是□否使用消毒剂名称：
正确挤出伤口血液□是□否
黏膜 冲洗溶液□生理盐水□清水□其他溶液
五、暴露后预防性治疗方案
4.经消化道
□经口误食□其他
5.污染物来源
□血液□脑脊液□胸腔积液□腹腔积液□呼吸道分泌物□创面分泌物□其他
三、暴露源情况
患者姓名：住院号：住院科室：
□无症状HIV感染者□艾滋病患者：CD4细胞计数（）个/uL
□无症状乙肝携带者□乙肝患者：病毒载量（ ）拷贝/mL
职业暴露登记表
（3）其他器械
2、损伤程度 危险度
表皮擦伤、针刺
低危
伤口较深、器皿上可见血液 高危
3、污染物来源 ① 血液
②何种体液
③ 其他
（三）其他方式
致伤方式 抓伤 咬伤
其他
破损、出血
有 无
1、血液
（一） 3、其他 实验室标本
5、其他情况
三、暴露源严重程度 2、何种体 液
4、病毒含量：滴度低 滴度高
肝肾功能检查
暴露后4周内是否出现急性感染症状 何种症状
4、停止用药 时间
七、临床观察
是
否
持续时间
备注：
暴露后即刻 4周后 8周后 12周后
项目 日期 结果
项目
八、血清学检查 日期 结果 项目
日期
结果 项目
日期
结果
6个月
备注
1、暴露后未感染HIV
1、暴露后未感染HBV
1、暴露后未感染HCV
1、暴露后未感染梅毒
（二） 来源于患者
患者姓名
性别
年龄
HIV结果
HIV携带者
HIV患者
HBV结果
患者病情 HCV结果 梅毒结果
住院号
1、清水冲洗 （一）皮肤
其他 是
四、暴露后紧急处理 否 2、是否用肥皂
是
否
（一）皮肤 3、挤出损伤处血液
是 否 4、消毒药物名称：
5、冲洗时间：
1、生理盐水 （二）粘膜
3、其他液体：
2、清水
4、冲洗时间：
备注
（一）暴露级 别
（1）一级暴露
（二）
暴露源头 （1） 轻度严重程度来自评估时间五、评估
（2）二级暴露
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露报告登记与追踪制度
医务人员职业暴露报告登记与追踪制度医务人员职业暴露报告、登记与追踪制度是指为了保护医疗人员在工作中可能遇到的职业暴露风险，建立起来的一系列制度。
这些制度的目的是及时识别、登记和追踪医务人员的暴露情况，并采取相应措施，以保障他们的身体健康和安全。
职业暴露报告制度是指医务人员在工作过程中遭受职业暴露后，应及时向相关单位报告的制度。
一旦发生职业暴露，医务人员应立即向上级主管部门或医院管理部门汇报，包括暴露的时间、地点、原因、程度等信息。
这些信息将用于后续的登记与追踪工作。
在职业暴露登记制度中，医院或相关单位应建立起医务人员职业暴露事件登记表，详细记录每一起职业暴露事件的相关信息。
这些信息包括医务人员的个人信息、暴露时间、暴露原因、暴露程度等。
通过登记表的填写，可以对医务人员的暴露情况进行统计分析，了解职业暴露的类型、频次和程度，为制定相应的预防策略提供依据。
职业暴露追踪制度是指在报告和登记完成后，对医务人员职业暴露情况进行长期追踪和管理的制度。
这一制度可以通过建立医务人员档案和暴露事件档案，并及时更新，追踪和记录医务人员的职业暴露历史和疫苗接种情况等信息。
同时，医院或相关单位应定期对医务人员的健康状况进行检查和评估，及时发现可能存在的职业病或其他健康问题。
在医务人员职业暴露报告、登记与追踪制度中，还应制定相应的应急预案和保护措施。
例如，在接收医疗器械、药品或其他可能带有传染性疾病的材料时，医务人员应佩戴相应的防护设备，如口罩、手套等。
同时，医院或相关单位应提供相应的培训和教育，加强医务人员的职业健康意识，提高他们对职业暴露风险的认知和防范能力。
综上所述，医务人员职业暴露报告、登记与追踪制度的建立可以有效保障医务人员的身体健康和安全。
通过及时报告、登记和追踪，可以了解医务人员的职业暴露情况，采取相应措施并提供帮助，最大程度地减少职业暴露风险对医务人员的影响。
医院工作人员职业暴露个案登记表
6. 污染物来源
⑴血液 □
⑵何种体液：
⑶其它：
（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针 □
⑵实心针 □
⑶其它器械：
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3. 污染物来源
⑴血液 □
⑵含血体液：
⑶其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
12周
6个月
备注：
九．结论
1. 暴露后未感染 □
2. 暴露后感染 □
备注：
填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________
填表时间：_____________ 联系电话：______________
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
姓名
性别
年龄/
工龄
职 业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事
何种防治活动
是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损 有□ 无□
2. 粘膜 有□ 无□
3. 接触部位：
4. 接触面积：cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间min
（二）粘膜
冲洗时间min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露 □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度 □
⑵ 重度 □
职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：联系电话：
职业：□医生□护士□技术员□助产士□护理员□保洁员□其他
既往传染病史：
免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）
暴露时间：年月日（时分——时分）
暴露地点：□手术室□清创室□换药室□治疗室□病房□其它（）暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）□破损皮肤或粘膜接触
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针□刀片□剪刀□玻璃□其它（）暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病人暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：门急诊病暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物□含有体液/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
紧急处理情况：□冲洗□挤血□局部消毒□未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级□二级□三级
预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：见证人签名: 科室负责人签名：
医院感染管理科负责人签名：
填表时间：年月日。
职业暴露报告卡
人民医院医务人员职业暴露报告卡姓名性别年龄科室职业暴露时间年月日时分暴露方式: ⑴锐器伤□⑵破损皮肤接触□⑶粘膜接触□暴露源情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无传染性□⑸不清楚□局部处理：⑴冲洗□⑵挤血□⑶消毒□⑷未处理□（此卡由感染管理小组组长保存，填写后交医院感染管理科）人民医院医务人员职业暴露后处理流程医务人员发生职业暴露后，处理流程：处理程序：报告科室医院感染管理小组，同时进行局部处理→填写报告卡，报告医院感染管理科报告相关部门→到传染科就诊、随访和咨询。
医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）：1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。
医务人员职业暴露情况登记表1.科室：2.姓名3.性别：男女4.年龄：岁5.暴露时间：年月日时分6.职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他7. 暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□8. 暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□9.暴露程度⑴一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）□⑵二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）□⑶三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）□10.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□12.暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他13.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□14.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□15.暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他填写日期：年月日填表人。
医院医务人员血液体液暴露登记表
人民医院医务人员血液体液暴露登记表1.姓名： 2.性别： 3.工龄：
4.科室：
5.本人联系电话：
6.暴露日期：年月日时间：
7.暴露前是否接种过乙肝疫苗：□1是□2否
如果接种过乙肝疫苗请回答注射时间□3≤5年□4>5年□5>10年
抗HBS □6阳性□7阴性
8.工作类别
□1医生□4实习护士□7护工
□2护士□5进修医生□8保洁员
□3实习医生□6助产士□9废物收集员□10其他：9.暴露发生地点
□1病室内（病人单位）□6产房
□2病室外（治疗室、护士站、走廊等）□7供应室
□3急诊室□8检验科
□4ICU □9血液透析室
□5手术室□10其他：
10.暴露是由谁造成的:
□1自己□2病人□3家属□4其他医务人员
11.是否经过规范化操作培训□1是□2否
12.暴露发生时是否正确佩戴防护用品□1是□2否
13.暴露前是否知道病人有无经血液传播的疾病
□1知道□2不知道
14.如果暴露与病人有关，请选择病人的带病情况
□1无□2乙肝□3丙肝□4艾滋病□5梅毒□6不知道□7其他：
15.暴露发生的部位
□1眼睛□2新鲜伤口□3陈旧伤口□4黏膜□5完整皮肤16.请描述暴露发生的过程及处理情况
17.填报时间：年月日填报人：
18.科室核实意见：
主任：护士长：院感科：
年月日。
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1月后
3月后
6月后
12月后
八、ห้องสมุดไป่ตู้论
暴露后：（ ） 1. 感染病毒 2. 未感染病毒
填表人： 科室负责人： 医院感染管理科： 报告时间：年 月 日
暴露器材：（ ）1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材6.无
暴露部位：（ ）1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它
暴露类型：（ ）1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
血清学检查情况：（ ） ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：
⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详
2.暴露源情况：
三、暴露后紧急处理措施
1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（ ） ①是 ②否
2. 在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（ ） ①是 ②否
医院职业暴露登记表
新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别
职业：（ ） 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20 年 月 日 时 分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：（ ）1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它
3. 受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；
被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。 （ ） ①是 ②否
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：（ ） ①1级 ②2级 ③3级
暴露源头严重程度：（ ） ①轻度 ②重度 ③不明
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：（ ）
①立即肌注乙肝疫苗 ②立即肌注乙肝免疫球蛋白 ③口服双汰芝 ④口服茚地那伟
⑤立即静注人免疫球蛋白 ⑥其它
2.毒副作用：（ ） ①有 ②无
3.肝功、肾功检查结果：（见附页）
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（ ） ①是 ②否
症状及持续时间简要描述：
七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴 露 量：（ ）1.小 2.大（暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：（ ） 次
暴露持续时间：（ ）1.≤10分钟 2.10-30分钟 3. ≥30分钟
戴乳胶手套：（ ）1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：（ ）1. 是 2.否
二、暴露源情况
1.患者情况 姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：