拟申请医师多点执业信息表 点击下载
江苏省医师多点执业申请表(新增执业地点)
江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
江苏省医师申请多点执业注册审核备案表
编号：
注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。
申请多点执业的医师应当提交下列材料：
（一）《江苏省医师多点执业注册申请表》；
（二）申请人身份证明原件及复印件；
（三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件；
（六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件；
（七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件；
（八）申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。
注：1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订；
2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
第（二、三）执业
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作自年月日至年月日
申请人签名
申请日期
年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人：（公章）
年月日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人：（公章）
年月日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人：（公章）
年月日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
技术职称类别级别
获取时间
职称证书编号
发证机关
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证机关及时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
拟注册第（二、三）执业地点名称
拟执业科室
医疗机构执业许可证登记号
拟取消第（二、三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期
广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表
广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表医师多点执业劳务协议书（参考格式）甲方：医疗机构名称：法定代表人：乙方：姓名：身份证号码：医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。
甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。
为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议：一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。
到期如需续聘，另行签订协议。
二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）:三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）:四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）:五、甲方的权利与义务：（一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。
（二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。
（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。
（四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。
（五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。
六、乙方的权利与义务：（一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。
（二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。
（三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。
广东省医师多点执业申请表
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注: 1、执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部
门。
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注: 1、执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注: 1、执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
医师多点执业申请表(在职)
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
（适用在职在岗人员）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表存新增执业地点注册卫生行政部门。
（一）广东省医师多点执业申请表；
（二）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》、居民身份证及《医学专业技术职务任职资格证书》复印件（核验原件）；香港、澳门特别行政区和台湾地区永久居民可提交相应地区的专科医师证书替代《医学专业技术职务任职资格证书》。
（三）第一执业地点出具的同意申请人多点执业的证明。
（四）拟新增执业地点出具的聘用证明；
（五）拟新增执业地点的《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。
已在第一执业地点办理离退休、辞职、退职手续的人员，能提供离退休、辞职、退职的相关档案材料或证明文件的，免予提交上述第（三）项材料。
医师多点执业注册申请表
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作时间
自 年 月 日至 年 月 日
拟取消第（二、三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见：
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
安康市医师取消多点执业申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
发证机关
申请多点执业时限
自 年 月 Leabharlann 至 年 月 日申请人签名申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人： （公章）
年 月 日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人： （公章）
负责人： （公章）
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
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医师多点执业注册申请表
医师多点执业
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日
行政许可
受理机关
承办人：
年 月 日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
拟执业范围
其他需说明的情况
行政许可
申 请 人
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人（签字）： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日
拟增加的执业地点意见
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日河南Leabharlann 医师多点执业申请表医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务
任职资格
发证
机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
山东省医师多点执业注册申请审核表
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业
地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
山东省医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
ห้องสมุดไป่ตู้性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师
定期考核结果
专业技术职务
任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务
任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围