医师多点执业申请表格模板 (1)

医师多点执业注册申请审核表医师姓名性别民族

照片医学学历所学专业

身份证号码出生年月

医师资格证书编码

本周期医师定期考核结果

专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）

专业技术职务任职

资格

发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码

医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期

执业类别执业范围

拟增加的执业地点拟执业范围

申请在拟增加执业

地点的执业时段

年月日至年月日其他需说明的情况

医师本人手写签名填表申请日期：年月日

以上内容由申请医师本人亲笔如实填写

第一执业地点意见：

（公章）负责人：年月日

拟增加的执业地点意见：

（公章）负责人：年月日

拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：

（公章）

年月日注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。

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医师多点执业管理办法

XX省医师多点执业管理办法目录第一章总则 (2) 第二章多点执业条件与范围 (3) 第三章备案程序和医师待遇 (5) 第四章监督管理 (7) 第五章附则 (10)

第一章总则第一条为规范医师多点执业行为，维护医师及医疗机构合法权益，保障医疗质量和医疗安全，根据国家卫生健康委等部门《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）和省委省政府《关于印发〈XX省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》（闽委发〔2015〕3号），制定本办法。第二条本办法所称医师多点执业是指医师在有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。第三条有下列情形之一的，不属于本办法所规定的多点执业：（一）医师参加慈善或公益性巡回医疗、急救、突发事件或灾害事故医疗救援工作的，参与实施基本和重大公共卫生服务项目的；（二）依据国家有关规定，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、对口支援、承担政府交办的任务和卫健行政部门批准的义诊等；（三）在签订帮扶或托管协议的医疗机构以及在成立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间的多个地点执业的；（四）省级卫健行政部门规定的其他情形。第四条医师开展多点执业实行备案管理。

第二章多点执业条件与范围第五条符合下列条件的临床、口腔和中医类别执业医师，可以在规定范围内多点执业：（一）具有中级以上医学专业技术职务任职资格的，或在县级以上医疗机构完成住院医师规范化培训并取得培训合格证书、从事同一专业临床工作5年以上的（到社区卫生服务机构参加家庭医生签约服务的执业医师可不受职称和临床工作年限限制）；（二）拟从事的执业类别与第一执业地点一致；执业范围涉及的专业与第一执业地点医疗机构诊疗科目相同；（三）执业类别和执业范围在拟聘用多点执业医师的医疗机构诊疗科目范围内；（四）最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录；（五）身体健康，能胜任多点执业工作，遵纪守法。担任公立医院院级领导职务、行政职能科（室）主要负责人或基层医疗卫生机构主要负责人的医师不得多点执业。第六条符合条件的执业医师可以在我省的以下区域开展多点执业：（一）第一执业地点为外省医疗机构的执业医师，可在全省范围内医疗机构多点执业。（二）第一执业地点为本省医疗机构的执业医师，按以下规定开展多点执业：

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病史采集万能模板病史采集巧记忆+公式一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

医师多点执业申办流程

医师多点执业申办流程一、医师申请增加多点执业流程第一步：申请人填写《河南省医师多点执业申请表》，并签署姓名和日期。第二步：申请人向第一执业地点申请多点执业。第一执业地点同意后，在《河南省医师多点执业申请表》中“第一执业地点意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。第三步：申请人向拟第二（三）执业地点申请执业。第二（三）执业地点同意后，在《河南省医师多点执业申请表》中“拟增加的执业地点意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。第四步：申请人向拟增加的执业地点注册卫生行政部门申请办理多点执业手续。相关卫生行政部门受理后，同意办理的，在《河南省医师多点执业申请表》中“拟增加的执业地点注册卫生行政部门意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。同时在申请人的医师执业证书“变更注册记录”栏内登记新增执业机构名称、诊疗范围等信息，并将相关信息录入《医师联网注册及考核管理系统》。卫生行政部门受理后，认为不符合多点执业要求的，按相关规定执行。二、医师申请取消多点执业流程

第一步：申请人填写《河南省医师取消多点执业注册申请审核表》，并签署意见、姓名和日期。第二步：申请人向拟取消的执业地点申请取消多点执业。该执业地点同意后，在《河南省医师取消多点执业注册申请审核表》中“拟取消注册医疗机构意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。第三步：申请人向第一执业地点申请取消多点执业。第一执业地点同意后，在《河南省医师取消多点执业注册申请审核表》中“第一执业地点意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。第四步：申请人向拟取消的执业地点注册卫生行政部门申请取消多点执业。相关卫生行政部门受理后，同意办理的，在《河南省医师取消多点执业注册申请审核表》中“卫生行政部门意见”栏中注明意见，加盖机构公章，签署日期。同时在申请人的医师执业证书“变更注册记录”栏中登记取消的执业机构名称、诊疗范围等信息，并将相关信息录入《医师联网注册及考核管理系统》。卫生行政部门受理后，认为不符合取消多点执业要求的，按相关规定执行。

执业医师多点执业协议手册

执业医师多点执业协议手册文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

执业医师多点执业协议书甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号）法定代表人：注册地址：电话：乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号）法定代表人：注册地址：电话：根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围）（职称）医师到乙方开展多点执业。执业时间自年月日至年月日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。

5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1)甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2)乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3)因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。甲方（盖章）：乙方（盖章）：负责人（签名）：负责人（签名）：日期：

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执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的

【A3940107】医师多点执业劳务协议书(参考格式)

医师多点执业劳务协议书（参考格式）甲方：医疗机构名称：法定代表人：乙方：姓名：身份证号码：医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议：一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。到期如需续聘，另行签订协议。二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）: 三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）: 四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）: 五、甲方的权利与义务：（一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。（二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。

（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。（四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。（五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。六、乙方的权利与义务：（一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。（二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。（三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。七、本协议所列内容甲、乙双方应严格履行。八、本协议经双方签字并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。九、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。十、本协议共2页，一式三份，甲、乙双方各执一份，用于办理乙方多点执业注册手续一份。甲方单位名称（盖章）：甲方法定代表人（或委托负责人）签名：乙方签名（手印）：年月日年月日

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病史采集万能公式一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************

全科医师多点执业协议书模板

**********社区卫生服务中心（站）医师多点执业协议书甲方：拟第二执业地点医疗机构乙方：医师根据《安徽省医师多点执业管理办法（试行）》和皖卫医[2015]23号《关于印发安徽省医师多点执业管理办法的通知》等文件精神，为优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下：一、聘用期限甲方同意乙方姓名类别执业医师（执业助理医师）执业范围全科医学职称医士、医师、主治医师、副主任医师开展多点执业。执业时间自年月日至年月日。在双方约定期限内，由乙方出具近有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。二、待遇乙方在甲方执业期间，劳动报酬由甲方负担，具体事宜另议。三、甲方的权利与义务（一）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。（二）试用期间可根据工作表现随时提出解除聘用，但需提前7天通知乙方。执业期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除执业，同时应提前15天通知乙方。（三）相关技术工作，依法要求乙方具备相应资格证书及其它证件的证明材料，协助指导乙方办理医师多点执业注册相关手续。四、乙方的权利与义务

（一）试用期内可根据情况随时提出解除执业，但需提前7天通知甲方，做好各方面交接工作。执业期间内原则上不准辞职。无故提出辞职者，需提前15天通知原执业地点医疗机构并通知甲方并做好各项交接工作。（二）试用期满后有意继续执业者，需在试用期内积极办理好医师多点执业注册和登记手续，利于执业期内工作的开展。（三）每周在甲方工作一天，严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，履行《安徽省医师多点执业管理办法》的要求。五、违约责任此协议所列内容甲、乙双方应严格执行。六、合同生效与终止（一）本合同自双方签字之日起生效。（二）聘用期满自愿续签者，经双方协商应在合同期满前壹月内办理续签手续。注：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与此合同具有同等法律效力。本合同一式两份，甲方、乙方各执一份。甲方（盖章）：年月日乙方(签字)：年月日注：蓝色字体请按提示填写。

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一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁女发热咳血结核的可能性较大，而45 岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

医师多点执业注册流程

医师多地点执业变更注册青岛市卫生与计划生育委员会 2015-07-01 所属机构：市卫生计生委（青岛市）事项类别：许可事项办理时间：上午9:00-12:00 下午1:30-5:00 办理期限：承诺期限：15工作日法定期限：30工作日办公地点：市南区香港中路 17号行政审批服务大厅2楼市卫生计生委窗口联系电话：监督电话： 1、办理条件 1、取得医师执业证书，具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，近2年内医师定期考核合格； 2、第一执业地点同意； 3、不担任医疗机构法定代表人或主要负责人； 4、身体健康，能胜任多点执业执业工作； 5、执业类别与执业范围在第二、第三执业地点得诊疗科目范围内；

6、在第二、第三执业地点从事得执业类别与执业范围与第一执业地点一致； 7、中医类别执业医师以中医坐堂诊所作为第二、第三执业地点进行注册时，必须取得医师资格后经注册在医疗机构连续从事5年以上临床工作。 2、所需申办材料 1、《山东省医师多点执业注册申请审核表》；（2份，出具单位：申请人） 2、申请人得《医师资格证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生计生委） 3、申请人得《医师执业证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生部门） 4、申请人得身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 5、申请人得《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；（1份，出具单位：人事部门） 6、第一执业地点出具得同意其到第二、第三执业地点执业得证明；（1份，出具单位：第一执业地点）

7、第一执业地点出具得不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；（1份，出具单位：第一执业地点） 8、第二、第三执业地点出具得聘用证明；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 9、第二、第三执业地点出具得协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定得声明书原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 10、第二、第三执业地点得《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 11、申请人近2年有效得医师定期考核合格证明原件及复印件。（1份，出具单位：第一执业地点） 1、《山东省医师取消多点执业注册申请审核表》；（1份，出具单位：申请人） 2、申请人得身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 3、申请人得《医师执业证书》原件及复印件。（1份，出具单位：卫生部门） 3、办理流程 4、办理条件依据

医师多点执业注册流程

医师多地点执业变更注册青岛市卫生和计划生育委员会 2015-07-01 所属机构：市卫生计生委（青岛市）事项类别：许可事项办理时间：上午9:00-12:00 下午1:30-5:00 办理期限：承诺期限：15工作日法定期限：30工作日办公地点：市南区香港中路 17号行政审批服务大厅2楼市卫生计生委窗口联系电话：85916385 监督电话：85916518 1、办理条件 1、取得医师执业证书，具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，近2年内医师定期考核合格； 2、第一执业地点同意； 3、不担任医疗机构法定代表人或主要负责人； 4、身体健康，能胜任多点执业执业工作； 5、执业类别和执业范围在第二、第三执业地点的诊疗科目范围内；

6、在第二、第三执业地点从事的执业类别和执业范围与第一执业地点一致； 7、中医类别执业医师以中医坐堂诊所作为第二、第三执业地点进行注册时，必须取得医师资格后经注册在医疗机构连续从事5年以上临床工作。 2、所需申办材料 1、《山东省医师多点执业注册申请审核表》；（2份，出具单位：申请人） 2、申请人的《医师资格证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生计生委） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生部门） 4、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 5、申请人的《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；（1份，出具单位：人事部门） 6、第一执业地点出具的同意其到第二、第三执业地点执业的证明；（1份，出具单位：第一执业地点）

7、第一执业地点出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；（1份，出具单位：第一执业地点） 8、第二、第三执业地点出具的聘用证明；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 9、第二、第三执业地点出具的协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的声明书原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 10、第二、第三执业地点的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 11、申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。（1份，出具单位：第一执业地点） 1、《山东省医师取消多点执业注册申请审核表》；（1份，出具单位：申请人） 2、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件。（1份，出具单位：卫生部门） 3、办理流程 4、办理条件依据

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执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？二、疼痛 1、头痛: 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？ 2、胸痛一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 3、腹痛一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？ 4、腰背痛一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员 5、关节痛& X

医师多点执业劳务合同

执业医师多点执业劳务合同为促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款: 一、合同双方甲方名称：法定代表人：单位住址：联系电话：乙方姓名：身份证号码：联系电话：二、合同内容鉴于甲方工作需要，聘请乙方从事劳务工作，根据《中华人民共和国合同法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本劳务协议，并达成如下协议： 1服务期限自____ 年—月—日至__________ 年—月—日，聘期—年。 2、报酬与支付方式、时间薪酬待遇：主任医师________ 元（大写：_____ 元整）人民币一次；甲方根据乙方工作辛苦程度可适当给予乙方奖励。

支付时间与方式：每月日前通过银行转账方式支付上月劳务费。 3、工作任务与时间安排（1）工作任务： ①按规定时间准时上班，不能前来坐诊时，需提前通知甲方暂停当日门诊。 ②乙方可以为甲方在非坐诊时间提供会诊、医疗咨询等活动。 ③乙方可以为甲方提供人才培养计划。（2）时间安排：出诊时间：在不影响乙方单位工作的情况下择时出诊。 4、医疗责任（1 ）乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正。执业过程中出现违规违纪情形的，由有关部门和单位按照相关规定进行处理。 5、甲方的权利与义务（1 ）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。（2）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，甲方有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。（3 ）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相应资格证书及其它证件的。（4）协助指导乙方办理医师多点执业备案注册相关手续。 6、乙方的权利与义务

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雅梵健康档案病史记录挂号科别：记录时间：年月日姓名：性别：年龄：岁婚否电话号码：当时病情：门诊（急诊）诊断：过敏药物：采集病史时间：年月日供史者：本人/家属主诉：系统病史：呼吸系统：咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史循环系统：心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热消化系统：腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘泌尿系统：尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。造血系统：头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢：畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变神经精神系统：头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。既往史:既往，高血压病（年，治疗：）；糖尿病（年，治疗：）。肝炎（年，治疗：）；

结核病（年，治疗：）。手术外伤史：，输血史: 。个人史:患者生于籍居，疫区无疫水疫畜接触史，嗜烟（支/天，年）嗜酒（两/天，年）；小儿：出生史：年月日，足月/早产，自然/剖腹，及出生时体重。喂养史：母乳/人工。生长发育史：抬头月；翻身月；坐立月；翻滚月；爬行月；走路月；预防接种史：卡介苗脊髓灰质炎百日咳破伤风麻疹乙脑流脑肝炎过敏史：药物：，反应；食物：，反应。月经婚育史：月经初潮岁，月经周期为天，持续时间为天。初婚年龄岁，妊娠次，流产次（自然流产/人工流产/药物流产），分娩方式(自然/剖腹)，时间（足月周/早产周）家族史:遗传疾病史：。体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mm/Hg 一般情况：发育：正常 /肥胖 /瘦弱营养：优 /良 / 差体位：自动/卧床神志：清晰/嗜睡/昏睡/昏迷面容与表情：安静 / 痛苦皮肤粘膜：无异常/ 红肿/ 水肿：有/无皮疹：有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位 )/无淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结；上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大头部：头颅大小及外型：正常/畸形。头部运动异常：有： /无眼——眼球：活动灵敏/迟钝结膜：有/无充血巩膜黄染：有/无角膜：正常/红肿瞳孔：正常/异常（散大/缩小：左 mm，右 mm）对光反射及调节反应：存在/消失耳——听力：正常/异常外耳道：是/否通畅乳突压痛：有/无

成都市医师多点执业注册办事指南

成都市医师多点执业注册（2012 年9 月至2013 年12 月31 日试行）一、项目概述 1、办理单位：成都市卫生局（中医局） 2、办理窗口：市政务服务中心市卫生局窗口 3、办理时限：承诺时限20 个工作日 4、收费标准及依据：不收费 5、联系电话：、、 6、投诉电话：、二、法定依据 1、《中华人民共和国执业医师法》 2、《医师执业注册暂行办法》 3、《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》 - 1 - - 1 -

4、《卫生部关于同意四川省在成都市开展医师多点执业试点工作的批复》三、申请条件符合《成都市2012 全域开展医师多点执业试点工作方案》和《成都市医师多点执业试点工作管理办法（2012 版）》规定条件的执业医师。第一执业地点在成都市辖区内19 个区（市）县（含高新区）全域范围内，符合条件并有效注册的医疗机构、且依法取得执业医师资格、有效注册并具有中级及以上医学专业技术职称的执业医师可在我市辖区内的各级各类医疗机构（包括部、省、市、县、乡、村等各级各类医疗机构, 不含驻蓉军、警医疗机构）申请2-3 个执业地点, 但不可以向高于第一执业地点等级的医疗卫生机构多点执业注册。其中，中级职称医师申请多点执业须经第一执业地点医疗机构同意。副高及正高职称医师申请多点执业注册，无须经第一执业地点医疗机构同意，但多点执业注册后10 日内须向第一执业地点医疗机构备案。四、办理流程 1、开展医疗合作的医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医师多点执业的，在签订相关协议、明确双方（或多家）权利义务后填写《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》，同时将合作协议一并报双方（或多家）机构所在属地区（市）县卫生局和登记注册的卫生行政部门审核备案后，医师方可在开展医疗合作的医疗机构执业； 2、申请第三类多点执业的执业医师填写《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》等材料向拟新增执业地点所在属地区（市）县卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请，拟新增执业地点卫生行政部门审核后在《申请表》签署意见； - 2 - - 2 -

执业(助理)医师考试病史采集万能模板教学提纲

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2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

重庆市医师多点执业管理办法

重庆市医师多点执业管理办法第一章总则第一条为推动医师合理流动，规范本市医师多点执业行为，保障医疗质量和安全，促进医师多点执业工作健康有序推进，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》的相关规定和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局和中国保监会联合下发的《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）要求，结合本市实际情况，制定本办法。第二条医师多点执业是指医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。第三条各级卫生计生行政部门按职责负责本地区医师多点执业的注册及监督管理工作。第四条医师多点执业实行分类管理第一类:医师执行政府指令任务，如卫生支农、支援社区和急救中心（站）、医疗机构对口支援等，由所在医疗机构批准，无需办理医师多点执业注册手续。第二类:多个医疗机构以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，开展横向或纵向医疗合作的，在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构

间多点执业时，不需办理多点执业相关手续。相关机构应签订合作协议，明确权利义务，并报相应执业注册机关备案后，医师可以在开展医疗合作的其他医疗机构执业。其中在公立医院担任院级领导职务的，除前述情形外一般不能从事其他形式的多点执业。开展医疗合作的医疗机构包括医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心、门诊部、诊所、医务室等。第三类：医师受聘在两个以上医疗机构执业的，应当向卫生行政部门申请增加注册的执业地点。第五条下列情况不属于多点执业：（一）对病人实施现场急救的；（二）医师外出会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定执行。（三）医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目，不属于本办法规定的医师多点执业。（四）经省级卫生行政部门规定并备案的其他情形。第二章执业管理第六条拟开展多点执业的医师，应当向负责其第一执业地点注册的卫生行政部门申请注册。

多点执业协议书

协议书甲方（用人单位）乙方（多点执业医师）名称：姓名：法定代表人：身份证号码：地址：住址：联系电话：联系电话：根据《医师多点执业实方案》和国家及省的有关规定，甲乙双方按照合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本协议。一、协议期限协议期限：从2018年月日起至年月日止二、工作内容和工作地点（一）乙方的岗位：（二）乙方的工作内容：（三）乙方的工作地点：三、工作时间（一）工作时间：按照甲方作息时间：早上8:00-12:00，每天4.0小时。（二）不再享受法定休假日、年休假、婚假、丧家、产假、看护假等带薪。四、劳动报酬（一）根据绩效奖励（二）每半天固定工资500元加上以上奖金。发放时间:以月计发,每月20号发上月的。五、社会保险和福利待遇甲乙双方协商社会保险和其它福利待遇由乙方第一执业医疗机构负责,甲方不再承担六、权利与义务（一）甲方须向乙方提供必备的工作条件。（二）乙方须遵守相关法律、法规、甲方管理规章制度及行业规范。乙方须完备多点执业相关手续并提供相关证明材料给甲方备案

（三）除完成上述工作任务外,在特殊情况下,如处理突发公共卫生事件紧急医疗救治等,乙方应服从第一执业地点医疗机构的工作安排。（四）甲方不承担乙方在非本机构执业过程中发生的医疗损害或纠纷处理责任。甲方承担乙方在本机构行医时发放医疗损害和纠纷的处理责任,乙方按照甲方相关制度规定承担责任。不能执行到位的,甲方可在事后按约定向乙方追讨相关的责任分担（五）乙方因完成甲方工作任务所致工伤或者因工死亡的,应由甲方按《工伤保险条例》、《广东省劳动合同管理规定》等规定办理。乙方确定上下班路线和起止点（乙方填写，上下班各规定一条路线）：乙方确定上下班和担责时限:上班时间前和下班时间后1小时内。七、协议的变更（一）任何一方要求变更本合同的有关内容,都应以书面形式通知对方。（二）甲方双方经协议一致,可以变更本合同,并办理书面变更手续。八、协议的解除和终止（一）协议解除 1、经甲乙双方协商一致,本协议可以解除； 2、有下列情形之一的,甲方可以提前解除本协议； 1)乙方严重违反甲方规章制度的； 2)乙方严重失职营私舞弊,对甲方造成重大损害的； 3)乙方同时与其它用人单位建立劳动关系,对完成甲方的工作任务造成严重影响,或者经甲方提出,拒不改正的； 4)乙方被依法追究刑事责任的； 5)乙方患病或非因工伤,不能从事本协议的工作的； 6)乙方不能胜任工作的； 7)本协议订立时所依据的客观情况发放重大变化,致使本合同无法履行,经双方协商未能就变更本协议达成一致的。 3、乙方解除本协议,应当提前3个月以书面形式通知甲方。

执业医师多点协议

医师多点执业聘用协议（编号：2019001号）甲方：乙方：日期：2019年1月29日

甲方：法定代表人：乙方：（身份证号：）医师执业证书编号：根据国家卫生计生委等五部门《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》、《福建省卫生计生委福建省中医药局关于医师多点执业的管理办法》等相关文件精神，促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款：一、甲方聘请乙方到甲方门诊部坐诊，从事医师多点执业工作；执业类别：中医；执业范围：中医针灸科。自办理完成多点执业注册手续之日起至2024年1月28日止。到期如需续聘，另行签订协议。二、甲方聘请乙方多点执业时间安排: 每周一、周三、周五上午半天，如有客户预约，则另行提前预约。三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务：负责甲方中医针灸科患者的相关诊疗工作。四、医疗责任（含医疗纠纷、赔偿处理办法）：（1）乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。（2）乙方在甲方执业期限内，因乙方原因导致发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方自行承担赔偿责任。若因诉讼或其他原因甲方代为赔偿的，由甲方赔偿后向乙方追偿。

五、绩效考核方式及待遇、相关保险: 乙方在甲方门诊部坐诊，诊疗费乙方按60%抽成、药费按20%进行抽成（甲乙双方后期另有约定的，以最终协商一致的抽成方式执行）。六、甲方的权利与义务：1、甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续；2、甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等；3、甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时通报乙方的第一执业医疗机构；4、若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15 天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册。七、乙方的权利与义务：1、乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间；2、乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生；3、乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15 天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。八、违约责任：本协议所列内容甲、乙双方应严格执行，如若一方违约，由违约方向另一方支付违约金叁万元人民币。九、争议解决方式：本协议在履行过程中出现纠纷，双方协商解决，不能协商解决的，到甲方所在地管辖权的人民法院诉讼解决。十、合同生效与终止：1、本合同自双方签字，并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。2、聘用期满自愿续签者，经双方协商，在合同期满前壹月内办理续签手续。十一、合同的变更：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签定补充协议。十二、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，每份协议均具有同等法律效力。甲方（盖章）：乙方：

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