医师多点执业申请表格模板 (1)
江苏省医师多点执业申请表(新增执业地点)
江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
江苏省医师申请多点执业注册审核备案表
编号：
注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。
申请多点执业的医师应当提交下列材料：
（一）《江苏省医师多点执业注册申请表》；
（二）申请人身份证明原件及复印件；
（三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件；
（六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件；
（七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件；
（八）申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。
注：1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订；
2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。
江苏省医师多点执业申请表(新增执业地点)
江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
江苏省医师申请多点执业注册审核备案表
编号：
注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。
申请多点执业的医师应当提交下列材料：
（一）《江苏省医师多点执业注册申请表》；
（二）申请人身份证明原件及复印件；
（三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件；
（六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件；
（七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件；
（八）申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。
注：1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订；
2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。
广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表
广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表医师多点执业劳务协议书（参考格式）甲方：医疗机构名称：法定代表人：乙方：姓名：身份证号码：医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。
甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。
为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议：一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。
到期如需续聘，另行签订协议。
二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）:三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）:四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）:五、甲方的权利与义务：（一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。
（二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。
（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。
（四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。
（五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。
六、乙方的权利与义务：（一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。
（二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。
（三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。
福建省医师多点执业相关表格
附表1：
福建省医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间：年月日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
7、填写栏目中聘用科目时，按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。
附表2：
福建省医师取消多点执业注册申请审核表
姓名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间：年月日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
附表3：福建省医师多点执业备案表。
医师多点执业
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日
行政许可
受理机关
承办人：
年 月 日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
拟执业范围
其他需说明的情况
行政许可
申 请 人
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人（签字）： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日
拟增加的执业地点意见
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日河南Leabharlann 医师多点执业申请表医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务
任职资格
发证
机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
山东省医师多点执业注册申请审核表
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业
地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
山东省医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
ห้องสมุดไป่ตู้性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师
定期考核结果
专业技术职务
任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务
任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
山西省医师多点执业申请表(新)
五年内是否发生负主要责任的医疗事故
是□否□
其他需说明的情况
医师本人手写签名
签名：
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
拟增加执业地点医疗机构意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加执业地点卫生计生主管部门意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
山西省医师多点执业申请表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点名称
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业本人和新增执业地点注册卫生计生行政部门。
医师多点执业申请表格模板 (1)
医师多点执业注册申请审核表医师姓名性别民族
照片医学学历所学专业
身份证号码出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职
资格
发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码
医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期
执业类别执业范围
拟增加的执业地点拟执业范围
申请在拟增加执业
地点的执业时段
年月日至年月日其他需说明的情况
医师本人手写签名填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
年月日注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
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医师多点执业注册申请审核表医师姓名性别民族
照片医学学历所学专业
身份证号码出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职
资格
发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码
医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期
执业类别执业范围
拟增加的执业地点拟执业范围
申请在拟增加执业
地点的执业时段
年月日至年月日其他需说明的情况
医师本人手写签名填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
年月日注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
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