广东省医师多点执业申请表(新增执业地点)
执业医师多点执业申请书
执业医师多点执业申请书一、引言。
嗨，亲爱的相关部门工作人员呀。
我是一名执业医师呢，今天想和您唠唠我想申请多点执业这件事。
您知道的，作为一名医生，我心里呀总是有着一腔热情，想要把自己的医术带给更多的患者。
就像一个有着很多宝藏的人，想要在更多的地方分享这些宝藏一样。
二、我申请多点执业的初衷。
我在现在的工作岗位上已经工作了好些年啦。
在这个过程中，我接触到了形形色色的患者，也看到了不同地区医疗资源分布的不均衡。
有些地方的患者，他们特别需要专业的医疗服务，可是医生数量却比较少。
我就想呀，我要是能在多个地方执业，那就能为更多的患者看病啦。
比如说，我之前遇到过一个从比较偏远地方来的患者，他为了看我的门诊，坐了很久的车，辗转来到我所在的医院。
当时我就想，如果我能到他的家乡去执业，那他就不用这么折腾啦。
而且我也特别享受那种能够帮助到更多人的感觉，就像是把爱的种子播撒到更多的地方，让它生根发芽呢。
三、我的能力和经验。
我呢，在医学这个领域也算是摸爬滚打了好多年啦。
从医学院开始，就努力学习各种医学知识，那书本都被我翻得破破烂烂的呢。
毕业后，又经过了一系列严格的培训和临床实践。
我擅长的领域有好多哦，像内科常见疾病的诊断和治疗，我都很拿手。
我可以准确地判断患者的病情，然后给出合适的治疗方案。
之前有个患者，他得了一种比较复杂的内科疾病，在别的医院看了很久都没好。
后来到了我这儿，我仔细地询问病史，做了详细的检查，很快就确定了病因，经过一段时间的治疗，他就康复了。
我觉得我的这些能力和经验，在多点执业的过程中，一定能够发挥很大的作用。
四、对多点执业地点的了解。
我选择的多点执业地点呀，可不是随随便便就决定的。
我可是做了很多功课呢。
我了解到那个地方的患者数量比较多，但是医疗资源相对匮乏。
那里的人们都特别渴望能够得到更好的医疗服务。
我就想啊，我去了之后，就像是给他们带去了希望的曙光。
我也和当地的一些医疗机构有过初步的沟通，他们对我去那里执业表示非常欢迎。
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
技术职称类别级别
获取时间
职称证书编号
发证机关
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证机关及时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
拟注册第（二、三）执业地点名称
拟执业科室
医疗机构执业许可证登记号
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
安康市医师取消多点执业申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
负责人： （公章）
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
发证机关
申请多点执业时限
自 年 月 日至 年 月 日
申请人签名
申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人： （公章）
年 月 日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人： （公章）
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
第（二、三）执业
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作自年月日至年月日
申请人签名
申请日期
年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人：（公章）
年月日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人：（公章）
年月日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人：（公章）
年月日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
技术职称类别级别
获取时间
职称证书编号
发证机关
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证机关及时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
拟注册第（二、三）执业地点名称
拟执业科室
医疗机构执业许可证登记号
拟取消第（二、三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期
医师多点执业申请书
医师多点执业申请书尊敬的卫生行政部门：我是XXX医院的医生，我希望能获得在XX医院、XX医院和XX医院多点执业的许可。
我深知多点执业对于推动医疗资源均衡分布、促进医生个人职业发展以及满足患者多样化就医需求的重要性。
因此我特向贵部门提交此申请。
一、个人信息姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日学历：XXX专业：XXX职称：XXX工作经历：XXX二、执业经历自XXXX年XX月起，我一直在我所在的医院从事临床工作。
在此期间我积累了丰富的临床经验和专业知识，能够熟练处理各种常见病和多发病。
同时我也积极参与学术研究和交流活动，不断提升自己的医疗技术和服务水平。
三、申请理由我希望能在多家医院多点执业，主要出于以下三个方面的考虑：1. 患者需求：随着生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多的患者希望能够获得更加便捷、高效的医疗服务。
多点执业可以让我更好地满足患者的就医需求，同时也有助于缓解各大医院的就诊压力。
2. 个人发展：多点执业可以为我的个人职业发展提供更多的机会和平台。
我可以接触到更多的患者和病例，从而提升自己的医疗技术和服务水平。
此外我还可以通过与其他医生的合作和交流，不断学习和吸收新的医学知识和技能。
3. 医疗资源均衡分布：多点执业有助于推动医疗资源的均衡分布。
我可以利用自己的专业知识和技能，在其他医院为患者提供医疗服务，从而缓解当地医疗资源紧张的问题。
四、承诺与声明1. 我将严格遵守国家法律法规和卫生行政部门的规章制度，确保多点执业的合法性和规范性。
2. 我将充分尊重患者的知情权和选择权，确保患者的隐私安全和权益得到保障。
3. 我将努力提高自己的医疗技术和服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
4. 若因违反相关规定或存在不当行为，我将承担相应的法律责任和社会责任。
五、希望得到支持与指导我真诚地希望能得到贵部门的支持和指导，如果有任何需要补充的材料或信息，请随时告知我。
同时我也期待贵部门能够对我多点执业的申请给予积极的回应和支持。
医师多点执业注册申请审核表
已注册执业地点 全称
医师执业注册日期
执业范围
注册卫生行政部门
其他需要说明 的情况
医师本人意见：
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
负责人： 年 月 日
河北省医师多点执业聘用证明
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名
性 别
照片
民 族
年 龄
学 历
专 业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书 编码及取得时间
医师执业证书 编码及取得时间
专业技术职务任职资格及取得时间
最近两个周期考核时间、机构及结果
医师多点执业注册申请审核表
附件Байду номын сангаас
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填 表 说 明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
医师多点执业注册申请审核表
附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《省卫生计生委等五部门关于推进和规医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业围为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日
注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：。
医师多点执业注册申请表
注册表医师多点执业注册申请表性别民族申请人姓名身份证号码照片毕业院校学位学历联系健康状况技术职称类别级别获取时间职称证书编号发证机关医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证机关及时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可发证机关证登记号拟注册第〔二、三〕拟执业科室执业地点名称医疗机构执业许可发证机关证登记号申请多点执业时限自年月日至年月日申请人签名申请日期年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写①第〔二、三〕执业地点医疗机构意见：1 / 41法人：〔公章〕年月日②第〔二、三〕执业地点主管卫生行政③第一执业地点主管卫生行政部门意见：部门意见：负责人：〔公章〕负责人：〔公章〕年月日年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
2 / 42取消表安康市医师取消多点执业申请表申请人姓名性别民族身份证号码照片毕业院校学位学历联系健康状况医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可发证机关证登记号第〔二、三〕执业执业科室地点名称医疗机构执业许可发证机关证登记号多点执业工作时间自年月日至年月日拟取消第〔二、三〕取消原因执业地点名称申请人签名申请日期年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写①第〔二、三〕执业地点医疗机构意见：法人：〔公章〕年月日3 / 43②第〔二、三〕执业地点主管卫生行政部门意见：负责人：〔公章〕年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
4 / 44。
广州市医师多点执业申请（备案）
广州市医师多点执业申请（备案）第一篇：广州市医师多点执业申请(备案)医师多点执业申请（备案）区域：广州市主管部门：市卫生局受理机构：广州市卫生局••••••表格下载: 无一、办理对象申请多点执业备案医师二、办理条件同时具备以下三个条件：1、医疗机构间开展横向或纵向医疗合作，以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗水平为目的；2、合作单位限定在广州地区的医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院之间，多点执业备案暂不包括门诊部和诊所；3、多点执业备案医师应当具有中级以上医学专业技术职务任职资格，合作的项目内容限定在已审核的诊疗科目之内。
三、所需材料.1、第一执业地点医疗机构书面申请；（原件）2.2、第二、三执业地点医疗机构拟聘用证明；（原件）3.3、双方开展医疗合作的文件或相关协议；（原件）.4、多点执业医师信息清单（需包含：姓名、性别、出生日期、职称、执业类别、资格证书编码、执业范围、医师执业证书编码、第一执业地点、第二/三执业地点、多点执业时间段等）；（原件）5.5、医师职称证书复印件；（原件和复印件）6.6、医师资格证书复印件；（原件和复印件）7.7、医师执业证书复印件；（原件和复印件）8.8、医师身份证明复印件；（原件和复印件）.9、第一执业地点《医疗机构执业许可证》正副本复印件；（原件和复印件）10.10、第二/三执业地点《医疗机构执业许可证》正副本复印件。
（原件和复印件）四、窗口办理流程.受理 2.承办 3.审核 4.发放意见书 5.五、网上办理流程.受理 2.承办 3.审核 4.发放意见书 5.六、办理时限法定期限：20个工作日承诺期限：20个工作日七、办事窗口广州市政务服务中心市卫生局窗口工作时间：周一至周四(上午9时-12时,下午1时-5时)周五(上午9时-12时,下午1时-3时)地址：天河区珠江新城华利路61号广州市政务服务中心6楼联系电话：020-******** 交通指引：公交：40路、407路政务中心站地铁：3号、5号线珠江新城站B1出口八、收费标准无九、收费依据无十、常见问题解答无十一、办理依据.医师执业注册暂行办法[第二条] 2.中华人民共和国执业医师法 [第十四条]十二、备注无第二篇：医师多点执业医师多点执业摘要：医疗资源分配不合理是造成社会看病贵看病难的主要原因，分级诊疗的提出无疑为解决看病难看病贵开出药方，但如何让优秀的医生走向基层是急需思考的问题。
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执业类别
执业范围
拟增加的执业地
占
八、、
拟执业范围
申请在拟增加执 业地点的执业时 段
年月日至年月日
其他需说明的情
况
医师本人手写签 名
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点医疗机构意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点医疗机构意见：
（公章）
负责人：年 月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
（适用在职在岗人员）
医师所学系、专业
身份证号码
岀生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期考核结果
专业技术职务任职资格
证书编码
本专业技术职务任职时
间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
（公章）
负责人：年 月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表存新增执业地点注册卫生行政部门。