广东省医师多点执业申请表(新增执业地点)
广东医师多点执业申请表取消执业地点
广东省医师多点执业申请表（取消执业地点）
拟取消的执业地点：
第一执业地点：
拟取消执业地点的医师信息一览表
序号医师姓名性别医师资格证书编码医师执业证书编码执业范围备注
拟取消的执业地点意见：
（公
章）
负责人：年月日第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）负责人：年月第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）负责人：年月
日日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。
医师多点执业申请书
医师多点执业申请书尊敬的卫生行政部门：我是XXX医院的医生，我希望能获得在XX医院、XX医院和XX医院多点执业的许可。
我深知多点执业对于推动医疗资源均衡分布、促进医生个人职业发展以及满足患者多样化就医需求的重要性。
因此我特向贵部门提交此申请。
一、个人信息姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日学历：XXX专业：XXX职称：XXX工作经历：XXX二、执业经历自XXXX年XX月起，我一直在我所在的医院从事临床工作。
在此期间我积累了丰富的临床经验和专业知识，能够熟练处理各种常见病和多发病。
同时我也积极参与学术研究和交流活动，不断提升自己的医疗技术和服务水平。
三、申请理由我希望能在多家医院多点执业，主要出于以下三个方面的考虑：1. 患者需求：随着生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多的患者希望能够获得更加便捷、高效的医疗服务。
多点执业可以让我更好地满足患者的就医需求，同时也有助于缓解各大医院的就诊压力。
2. 个人发展：多点执业可以为我的个人职业发展提供更多的机会和平台。
我可以接触到更多的患者和病例，从而提升自己的医疗技术和服务水平。
此外我还可以通过与其他医生的合作和交流，不断学习和吸收新的医学知识和技能。
3. 医疗资源均衡分布：多点执业有助于推动医疗资源的均衡分布。
我可以利用自己的专业知识和技能，在其他医院为患者提供医疗服务，从而缓解当地医疗资源紧张的问题。
四、承诺与声明1. 我将严格遵守国家法律法规和卫生行政部门的规章制度，确保多点执业的合法性和规范性。
2. 我将充分尊重患者的知情权和选择权，确保患者的隐私安全和权益得到保障。
3. 我将努力提高自己的医疗技术和服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
4. 若因违反相关规定或存在不当行为，我将承担相应的法律责任和社会责任。
五、希望得到支持与指导我真诚地希望能得到贵部门的支持和指导，如果有任何需要补充的材料或信息，请随时告知我。
同时我也期待贵部门能够对我多点执业的申请给予积极的回应和支持。
医师多点执业注册申请审核表
已注册执业地点 全称
医师执业注册日期
执业范围
注册卫生行政部门
其他需要说明 的情况
医师本人意见：
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
负责人： 年 月 日
河北省医师多点执业聘用证明
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名
性 别
照片
民 族
年 龄
学 历
专 业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书 编码及取得时间
医师执业证书 编码及取得时间
专业技术职务任职资格及取得时间
最近两个周期考核时间、机构及结果
医师多点执业注册申请审核表
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医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填 表 说 明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
医师多点执业注册申请表
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作时间
自 年 月 日至 年 月 日
拟取消第（二、三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见：
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
安康市医师取消多点执业申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
发证机关
申请多点执业时限
自 年 月 Leabharlann 至 年 月 日申请人签名申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人： （公章）
年 月 日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人： （公章）
负责人： （公章）
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
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医师多点执业注册申请表
医师多点执业注册申请审核表
附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《省卫生计生委等五部门关于推进和规医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业围为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日
注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：。
医师多点执业备案表
姓名
照得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
~
□ 是 □ 否
第一执业医疗机构全称
申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
2016年4月25日 至 2019年4月25日
第二执业
医疗机构意见
、
（盖章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）
…
年 月 日
申请人承诺
本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：
年 月 日
备案机关（盖章 ）
年 月 日
医师多点执业注册申请表
注册表医师多点执业注册申请表性别民族申请人姓名身份证号码照片毕业院校学位学历联系健康状况技术职称类别级别获取时间职称证书编号发证机关医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证机关及时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可发证机关证登记号拟注册第〔二、三〕拟执业科室执业地点名称医疗机构执业许可发证机关证登记号申请多点执业时限自年月日至年月日申请人签名申请日期年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写①第〔二、三〕执业地点医疗机构意见：1 / 41法人：〔公章〕年月日②第〔二、三〕执业地点主管卫生行政③第一执业地点主管卫生行政部门意见：部门意见：负责人：〔公章〕负责人：〔公章〕年月日年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
2 / 42取消表安康市医师取消多点执业申请表申请人姓名性别民族身份证号码照片毕业院校学位学历联系健康状况医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可发证机关证登记号第〔二、三〕执业执业科室地点名称医疗机构执业许可发证机关证登记号多点执业工作时间自年月日至年月日拟取消第〔二、三〕取消原因执业地点名称申请人签名申请日期年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写①第〔二、三〕执业地点医疗机构意见：法人：〔公章〕年月日3 / 43②第〔二、三〕执业地点主管卫生行政部门意见：负责人：〔公章〕年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
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医生多点执业申请书
医生多点执业申请书尊敬的[受理部门名称]：我是一名医生，怀着满心的期待来写这份多点执业的申请书呢。
一、我的基本情况。
我叫[姓名]，目前就职于[现工作医院名称]。
从[入职时间]开始，就在这里为患者们服务啦。
我从事的是[具体科室]的工作，这么多年下来，积累了不少临床经验。
在我的从医生涯里，见过各种各样的患者，每一次成功帮助他们减轻病痛，我心里就特别有成就感。
我也一直在不断学习，提升自己的专业技能。
参加了好多培训，像[列举一些重要培训]，还经常跟同行们交流经验，就盼着能给患者提供更好的医疗服务。
二、我想多点执业的原因。
1. 扩大医疗服务范围。
我深知现在有好多地方的患者都很需要医疗资源。
在我现有的工作中，我发现很多患者因为距离或者医院资源紧张等原因，不能得到及时和充分的治疗。
我就想啊，如果我能在其他地方也执业，就可以把我的医疗服务带给更多的人，让那些偏远地区或者医疗资源相对匮乏地方的患者也能得到专业的救治。
2. 分享医疗经验。
我在[现工作医院名称]学到了不少先进的治疗方法和理念，我特别想把这些分享出去。
到其他医疗机构执业，就有机会和那里的医生、护士们交流，把我知道的新技术、新观念传递给他们，这样也能提高当地的医疗水平呢。
3. 个人职业发展的新尝试。
我在现在的医院工作得很开心，但也想尝试一些新的挑战。
多点执业对我来说就像是打开了一扇新的大门，可以让我接触到不同的医疗环境、不同的患者群体，这肯定会让我变得更加成熟和专业。
三、我的能力与优势。
1. 专业技能。
我在[具体科室]方面有着扎实的专业知识。
比如说，在[列举擅长的病症或手术等]方面，我已经有[X]例成功的治疗经验。
我能熟练运用各种医疗设备，准确判断患者的病情，并且制定合理的治疗方案。
2. 沟通能力。
我觉得作为一名医生，和患者的沟通特别重要。
我一直都很耐心地倾听患者的诉求，用通俗易懂的语言给他们解释病情和治疗方案。
不管是老人还是小孩，我都能和他们建立良好的信任关系，这也有助于治疗的顺利进行。
医师多点执业申请书范文
医师多点执业申请书范文尊敬的卫生行政部门领导：您好！我是张华，一名拥有五年临床经验的内科医生，现就职于市第一人民医院。
随着医疗改革的不断深入，我深刻认识到多点执业对于提高医疗服务效率、促进医疗资源合理流动的重要性。
因此，我特此申请在贵部门注册多点执业资格，以期能为更多的患者提供更优质的医疗服务。
在市第一人民医院工作期间，我始终秉持着“患者至上”的服务理念，不断学习先进的医疗知识和技术，积极参与各类学术交流和培训，努力提高自身的专业水平。
通过不懈的努力，我已熟练掌握了内科常见病、多发病的诊断和治疗，积累了丰富的临床经验。
同时，我还积极参与医院的科研工作，发表了多篇学术论文，为推动医学科学的发展做出了自己的贡献。
多点执业不仅有助于医生个人职业发展，更能促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的可及性和公平性。
我认为，通过多点执业，我可以将自己的专业知识和技能服务于更多的患者，为他们提供更加便捷、高效的医疗服务。
同时，我也将严格遵守国家关于多点执业的各项规定，确保在多点执业过程中，不影响原单位的工作秩序和医疗安全。
为了更好地开展多点执业工作，我已与市第二人民医院达成初步合作意向。
市第二人民医院作为一家具有较高医疗水平的医疗机构，拥有先进的医疗设备和优秀的医疗团队。
我相信，通过与市第二人民医院的合作，我能够充分发挥自己的专业优势，为更多的患者提供优质的医疗服务。
在此，我郑重承诺：在多点执业过程中，我将严格遵守国家法律法规和医疗行业规范，恪守医德医风，确保医疗质量和安全。
同时，我也将加强与原单位的沟通和协调，确保多点执业工作有序开展，不影响到原单位的正常工作秩序。
最后，我衷心希望能够得到贵部门的批准和支持，让我有机会为更多的患者服务，为推动我国医疗卫生事业的发展贡献自己的力量。
如有任何需要补充的材料或信息，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：张华2024年4月14日。
xxx省医师多点执业注册申请审核表
xxx省医师多点执业注册申请审核表
姓 名：
医 师 资 格 级别：
类 别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
xxx省卫生厅监制
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历所学专业来自家庭地址及邮政编码现执业机构名称
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
现执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
级 别：
类 别：
聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
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执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点医疗机构意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点医疗机构意见：
（公）
负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
(适用在职在岗人员)
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表存新增执业地点注册卫生行政部门。