广东省医师执业注册健康体检表
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血型
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
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姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血型
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
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姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
合集下载
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嗅 觉
咽
喉
粘 膜
牙及 牙龈
舌
呼吸 分
次/ 脉搏 分
次/ 血压
/ mmHg
内科
医师意见： 签名：
医师意见；
发育及营 养
神经及精 神
肺及呼吸 道
心脏及血 管
肝、脾、 双肾
腹部包块
其 他
签名：
身高外米厘 重 克千医师意见：皮肤 科
头、颈
脊柱
淋巴结 甲状腺 四肢
签名：
肛门
生殖器
其他
辅助 胸 片
检查 心电图 结果
肝功能
医师签名： 医师签名： 检验师签名：
乙肝两对 半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
体检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上 结果 用“√”表示：
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姓名
性别
出生日期
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生 地
既往病史
家族 史
裸眼 左 眼 视力
矫正 视力
眼 疾
色 觉
耳鼻喉
听左 力
耳 疾
鼻及 鼻窦
民族
婚否 右 右
近期二寸免冠 正面半身彩色 照片（加盖体 检医院公章）
医师意见： 签名
医师意见： 签名：
口腔
统病
1、心血管病
2、脑血管病 3、慢性呼吸系
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
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7、神经或精神疾病8、医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血型
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
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姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血型
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
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姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
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（加盖体检医院公章）
身份证号
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工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
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口
腔
~
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
;
次／分
脉搏
次／分
血压
／ mmHg
医师意见：
《
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
.
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
!
厘米
体 重
千克
医师意见：
:
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
—
甲状腺
脊 柱
四肢
!
肛 门
生殖器
其 他
,
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
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性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
^
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身份证号
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工作单位
出 生 地
>
民族
婚否
既往病史
家族史
*
眼
裸眼视力
左
右
#
医师意见：
签名：
矫正视力
—
眼 疾
;
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
/
右
医师意见：
!
签名：
耳 疾
、
鼻及鼻窦
பைடு நூலகம்嗅 觉
咽
喉
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
腔
~
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
;
次／分
脉搏
次／分
血压
／ mmHg
医师意见：
《
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
.
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
!
厘米
体 重
千克
医师意见：
:
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
—
甲状腺
脊 柱
四肢
!
肛 门
生殖器
其 他
,
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
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近期
二寸免冠
正面半身
^
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
>
民族
婚否
既往病史
家族史
*
眼
裸眼视力
左
右
#
医师意见：
签名：
矫正视力
—
眼 疾
;
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
/
右
医师意见：
!
签名：
耳 疾
、
鼻及鼻窦
பைடு நூலகம்嗅 觉
咽
喉
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
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姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
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7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
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姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
／ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
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姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
／ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
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7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：签名发育源自营养神经及精神肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
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姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：签名发育源自营养神经及精神肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
广东省医师执业注册健康体检表
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
广东省医师执业(变更)注册健康体检表
广东省医师执业注册健康体检表
姓名性别出诞辰期
身份证号
工作单位
出生地民族婚否
既往病史
家庭史
裸眼视力
改正视力左右
眼眼疾
色觉
听力
耳耳疾左右
鼻及鼻窦
鼻
嗅觉
喉
咽
喉
口
粘膜
牙及牙龈
腔
舌
呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ mmHg 内
发育及营养
神经及精神
近期
二寸免冠
彩色照片
（加盖体验
医院公章）医师建议：署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
心脏及血管科
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
身高厘米体重千克外皮肤淋奉承
头、颈甲状腺
脊柱四肢
科肛门生殖器
其他
辅胸片
助心电图
检肝功能
查血惯例血型
结
尿惯例
果署名：
医师建议：
署名：
医师署名：医师署名：查验师署名：查验师署名：查验师署名：
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
体
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传得病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请持续在以下切合的项目上用“√”表示：
检1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
结7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其余：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请详细说明：
果
体检医院盖印医师署名：体检日期：年月日执
业
机
执业机构盖印构
负责人署名：填报日期：年月日意。
广东省医师执业注册健康体检表
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
／ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日
检验师签名：
尿常规
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
／ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日
检验师签名：
尿常规
广东省医师执业注册健康体检表
医师签名：
肝功能
检验师签名：
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
同意执业
执业机构盖章
负责人签名：XXX填报日期：XXXX年XX月XX日
肝功能
检验师签名：
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
同意执业
执业机构盖章
负责人签名：XXX填报日期：XXXX年XX月XX日