广东省乡村医生再注册执业申请审核表
附件2
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生健康委监制
填表说明
1.本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2.一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.学历应填写最高学历。
6.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7.如填写内容较多，可另加附页。
8.执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生再注册执业申请审核表.doc
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页
- 11 -。
乡村医生执业证书有效期满再注册表格
眼
视力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主检结果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
结果： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病
（如果慢性病请继续在下列符合的项目的用“√”表示：）
⒈心血管病 ⒍结核病
⒉脑血管靖 ⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病菌 ⒏神经或精神疾病
（天）
年 月 日
至 年 月 日
（ 天）
年 月 日
至 年 月 日
（ 天）
年 月 日
至 年 月 日
（ 天）
结果
意见：
考核和培训组织机构： （公 章）
负责人签字：年 月 日
拟再执业机构意见
（公 章）
负责人签字： 年 月 日
拟再执业机构所在地乡镇卫生院意见
（公 章）
负责人签字：年 月 日
县级卫生行政部门审批意见
4.“相片”一律用近期2寸免冠正面半身照。
5.乡村医再注册的执业证书编码，要与原执业证书编码一致。
附件2
乡村医生考核合格证明
姓名
性别
年龄
身份证号码
医疗机构名称
考核
结果
该同志在2014—2016年度期间，考核结果为
。
负责人： 单位（章）
该同志在2017—2019年度期间，考核结果为
。
负责人： 单位（章）
附件1
乡村医生执业再注册申请审核表
姓 名
性 别
照 片
出生年月
民 族
学 历
乡村医生再注册申请审批表
负责人签名：（公章）
年 月 日
县级卫生健康行
政部门业务审
核意见
业务科室负责人签名：
年 月 日
县级卫生健康行
政部门执业审
批意见
单位负责人签名：（公章）
年 月 日
新《乡村医生执业证书》编号
备注4Leabharlann 乡村医生执业再注册申请审批表
姓名
性别
男/女
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
民族
汉、回等
身份证号码
健康状况
健康、良好、其他
家庭地址
联系电话
专业学历
本科、大专、中专、无专业学历
毕业专业
临床医学、中医学、预防医学、康复医学、全科医学及其他
毕业时间
年 月
毕业学校
原乡村医生执业证书编号
首次注册时间
年
现执业村卫生室名称
现执业村卫生
室所在地
县（区）、乡（镇）/办事处
现执业村卫生室执业许可证登记号
联系电话
拟聘用村卫生室名称
拟聘用村卫生
室所在地
县（区）、乡（镇）/办事处
拟聘用村卫生室执业许可证登记号
联系电话
是否具有不予注册的情形
是（选填《条例》第十四条）/否
是否具有注销的情形
是（选填《条例》第十八条）/否
何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
乡村医生业务、培训时间及结果
培训时间
培训结果
年月
合格/不合格
年月
合格/不合格
年月
合格/不合格
乡村医生考核时间及结果
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
.
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页
精选范本。
乡村医生变更执业注册申请审批表
备 注
附件1
乡村医生重新执业注册申请审批表
姓 名：
性 别：
民 族：
近期免
冠小二
寸照片
出生日期： 年 月 日
身份证号：
家庭地址：
专业学历：
毕业学校：
毕业专业：
毕业时间：年 月
联系电话：
现在是否在岗：
执业类别：
联系电话：
原Байду номын сангаас村医生执业证书编号：
注册机关：
注册时间： 年 月 日
原执业机构名称及执业许可证号：
拟从业机构名称及执业许可证号：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
原注册部门审批
意 见
（印章）
负责人： 年 月 日
拟从业机构意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
拟从业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
拟从业乡镇卫生院意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
拟从业地县级卫
生行政主管部门
审 批 意 见
（印 章）
负责人： 年 月 日
变更后乡村医生
执业类别：
联系电话：
地址：
个人工作简历
起止年月
单位名称
从事何种专业技术工作
证明人
变更之策理由及需要说明的问题：
本人确认以上信息无误，现申请变更乡村医生执业注册。
申请人（签名）： 年 月 日
原执业机构意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
原执业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年 月 日
原执业乡镇卫生院意见：
乡村医生再注册执业申请审核表
......... ..... ...... -ff爲咖厂彳........................... 乡村医生再注册执业申请审核表姓名： __________________________乡村医生资格证书编码： ___________________________乡村医生执业证书编码： __________________________填表时间：年月日广东省卫生厅监制...................................... ............... ............... A咖厂彳..........................................填表说明1本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
................................................................................. A 谄诚..........................乡村医生执业注册健康体检表身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页................................................................................. A Vk中厂彳.................................《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页1。
医师重新执业注册申请审核表
医师重新执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供重新申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、考核和培训机构意见一栏中须如实填写培训地点、起始具体时间、考核结果。
并由培训机构负责人签字并加盖单位公章。
深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明广东省医师执业注册健康体检表深圳市医师重新注册应提交的材料1.《医师重新执业注册申请审核表》(本人签名原件1份)；2.近期小二寸免冠正面半身彩色照片2张；3.《医师资格证书》（复印件1份，验原件）；4.申请人身份证明(身份证或户口本，复印件1份，验原件)；5.深圳市内具有健康体检资格的，非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明(复印件1份，验原件)；6.深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料(复印件1份，验原件)；7.县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的经3至6个月培训的业务水平考核结果证明(原件1份)。
8.非申请人本人办理注册事项的，须提交授权委托书（原件1份）、委托人身份证和被委托人身份证（复印件1份，验原件）。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写容较多，可另加附页。
8、执业围按《乡村医生执业注册中执业围规定》填写。
、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生执业再注册申请审核表
乡村医生执业再注册申请审核表
姓名：—————————————执业证书编码：—————————————
填表说明
1、本表供乡村医生申请执业再注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表1由申请人填写，表2由有关部门填写。
4、表面的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
7、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别
出生年月民族
照片学历所学系、专业
家庭地址
及邮政编码
身份证号码
执业机构名称
及登记号
执业机构地址邮政编码
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
上一次注册时
间、审批机构及
执业证书编码
重新申请执业
注册的理由
申请人签字：年月日
拟执业机构上级业务部门审核意见身体和健康状况：
业务水平考核机构或组织的名称
和培训时间及考核结果：
印章
负责人：年月日
注册卫生
行政部门
审批意见
印章负责人：年月日。
广东省乡村医生执业注册申请审核表
附件1
乡村医生执业注册申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生健康委监制
填表说明
1.本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注册使用。
2.一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.学历应填写最高学历。
6.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7.如填写内容较多，可另加附页。
8.执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
- 2 -
3
4
5
广东省乡村医生执业注册健康体检表
6
7
8。