小儿围术期液体精确管理
小儿围术期输血输液管理指南
维持性输液
（1）足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初 几天会正常丢失占体重10％～15％的水分， 液体的维持需要量减少（表6）
维持性输液
（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～ 3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)； （3）＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或 100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗 方案； （4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温 每升高1℃，热卡消耗增加10％～12％）、多汗、呼吸急 促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿 童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑； （5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持 量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维 持量。
2、补充性输液
（三）输液种类的确定
围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液， 应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含 糖量和渗透浓度进行选择（表7）
补充性输液
1、低渗性补液 原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如0.25 ％～0.5％氯化钠溶液。 2、等渗性补液 等渗液的 丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、 出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢 失都应以等渗溶液（林格氏液、复方电解质溶 液或生理盐水）补充。
三、围术期输液
小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代 谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手 术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌 注和组织氧合正常。
（一）术前评估
择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁 食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体 不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南） 严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性 的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕 吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可 通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗 略评估（表4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进 一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆 渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L）、等渗性（血 浆渗透浓度270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L）或 高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L）。
小儿围术期液体与输血管理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱVS
继续教育
鼓励医护人员参加继续教育，了解最新的 研究成果和技术进展，提高临床实践水平 。
THANKS
当前背景
随着医疗技术的进步，小儿手术的复杂性和难度逐渐增加，围术期液体与输血管 理成为手术成功的关键因素之一。
围术期液体管理的意义
1 2
3
维持患儿正常的生理功能
通过合理的液体管理，可以确保患儿在手术过程中维持正常 的血液循环、电解质平衡和酸碱平衡。
预防并发症
适当的液体管理有助于预防因液体失衡引起的各种并发症， 如心肺疾病、肾功能不全等。
输血禁忌症
某些情况下，如过敏体质、肝肾 功能不全、感染等，输血可能会 加重病情或带来不良反应，需要 避免输血。
输血方式与选择
输血方式
包括直接输血和间接输血，直接输血 是指直接将全血输入患者体内，而间 接输血是指将血液经过处理后再输入 患者体内。
输血选择
根据患者的病情和需要，选择合适的 输血方式。对于小儿患者，由于其身 体机能和代谢特点，需要更加谨慎地 选择输血方式和输血量。
提高手术成功率
良好的围术期液体管理有助于降低手术风险，提高手术成功 率，促进患儿术后康复。
02
小儿围术期液体管理
围术期液体需求
维持正常血容量
小儿在围术期由于禁食、手术创伤等原因，容易导致血容量不足，需要补充适量的晶体液和胶体 液以维持正常血容量。
维持电解质平衡
小儿在围术期容易出现电解质失衡，如低钾、低钠等，需要针对具体情况补充相应的电解质溶液 。
输血不良反应与处理
输血不良反应
输血过程中或输血后，可能会出现一系列不良反应，如发热、过敏反应、溶血 反应等。
处理方法
小儿围术期液体管理
01
02
03
04
疾病状态
小儿患有某些疾病时，如感染 、脱水等，会影响其液体需求
和代谢状态。
药物使用
某些药物如利尿剂、麻醉剂等 会影响小儿的液体平衡和代谢
。
术中失血
手术过程中的失血会导致小儿 液体丢失，需要及时补充。
环境因素
如温度、湿度等环境因素也会 影响小儿的液体需求和代谢状
态。
03 围术期液体治疗方案制定
目的
保证手术患者的安全，提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患者快速康 复。
重要性及意义
重要性
小儿在围术期容易出现体液失衡，如脱水、水肿等，这不仅 影响手术的顺利进行，还可能对患者的生命安全构成威胁。 因此，合理的液体管理对于小儿手术患者至关重要。
意义
通过科学的液体管理，可以维持小儿手术患者的循环稳定， 保证重要脏器的灌注，减少手术并发症的发生，提高患者的 康复速度和生活质量。
电解质紊乱
围术期液体管理不当可能导致电解质平衡紊乱，如高钾血症、低 钠血症等，影响患儿生理功能。
预防措施建议
个体化评估
根据患儿年龄、体重、病情及手术类型等因素， 制定个体化的液体管理方案。
精确监测
通过实时监测患儿生命体征、尿量、中心静脉压 等指标，及时调整输液速度和种类。
合理选择液体
根据患儿具体情况选择合适的晶体液、胶体液或 血液制品，避免不必要的输血和输液。
多学科协作
03
儿科医生、麻醉医生、手术室护士等多学科团队应密切协作，
共同关注小儿围术期的液体管理问题。
05 围术期液体并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
容量不足
由于术中出血、蒸发和第三间隙液体滞留等原因，导致有效循环 血容量减少，可能引发休克等严重后果。
小儿围术期液体精确管理PPT课件
术后护理
密切监测患儿的心率、血 压等指标，及时处理心律 失常、低血压等并发症。
新生儿与早产儿
体温管理
新生儿和早产儿的体温调节中枢 发育尚未成熟，需要特别注意保 温和散热，保持适宜的室内温度
和湿度。
呼吸管理
密切监测新生儿的呼吸频率、血 氧饱和度等指标，及时处理呼吸
暂停、低氧血症等情况。
喂养管理
根据新生儿的实际需要，合理安 排喂奶量和时间，避免出现胃食
研发更精确、实时的监测技术，以便更好 地评估患儿的液体状态和需求。
提高医护人员专业水平
跨学科合作
加强医护人员在小儿围术期液体精确管理 方面的培训，提高专业素养。
加强与其他相关学科的合作，如麻醉学、 重症医学等，共同推进小儿围术期液体精 确管理的研究与实践。
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、心功能不全等。
提高手术成功率
通过精确管理液体，可以降低 手术风险，提高手术成功率。
缩短住院时间
精确的液体管理有助于患儿快 速恢复，从而缩短住院时间，
降低医疗费用。
改善患儿生活质量
通过精确管理液体，可以减少 患儿术后不适感，提高生活质
量。
未来研究方向与挑战
深入研究生理机制
开发新型监测技术
进一步探索小儿围术期液体精确管理的生 理机制，为临床实践提供更科学的依据。
02
小儿围术期生理特点
液体平衡特点
01
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肾脏发育不全
小儿肾脏发育尚未完全， 对液体平衡的调节能力较 弱。
易发生脱水
小儿在围术期容易因出汗、 呕吐、腹泻等原因导致脱 水。
需要额外补液
小儿在围术期需要根据其 体重、年龄和手术时间等 因素，适当补充电解质溶 液和营养液。
小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)
小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏曾睿峰（共同执笔人）目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%～15%。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
小儿围术期液体和输血管理指南(完整版)
小儿围术期液体和输血管理指南（完整版）一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1.新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过负荷易出现全心衰。
如体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2.婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿低，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。
小儿围术期液体和输血管理指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L） 290～310 290～310阳离子（mmol/L）155155Na+ 138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.520阴离子（mmol/L） 155155Cl- 103HCO3- 2710SO42-55PO42- 1.5有机酸6蛋白质(mEq/L) 1640（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
围手术期液体管理
实验室检查
进行血常规、电解质、肝肾功 能等相关检查，以明确患者的 内环境状况。
风险评估
根据患者的具体情况，评估手 术风险及液体管理需求。
术中评估
监测生命体征
持续监测患者的心率、 血压、呼吸、体温等， 以及时发现异常情况。
评估失血量
观察手术野出血情况， 评估失血量，以便及时
调整液体补充策略。
监测尿量
定义
围手术期液体管理是指在手术前 、手术中和手术后对患者进行的 液体补充、维持和调整的治疗措 施。
目的
旨在维持患者的水电解质平衡、 内环境稳定，确保手术安全顺利 进行，并促进术后恢复。
围手术期液体管理重要性
01
02
03
维持循环稳定
通过补充和调整液体，可 以维持患者的循环血量， 保证重要脏器的灌注。
酸碱平衡失调预防与处理
监测酸碱平衡指标
围手术期应监测患者动脉血气分 析和酸碱平衡指标，了解酸碱平
衡状况。
及时纠正酸碱失衡
根据监测结果，及时采取措施纠正 酸碱失衡，如补充碱性药物或酸性 药物等。
注意呼吸功能影响
呼吸功能异常可能导致酸碱平衡失 调，应注意保持呼吸道通畅，维持 正常通气功能。
PART 06
预防并发症
合理的液体管理有助于预 防术后感染、肺水肿、深 静脉血栓等并发症的发生 。
促进恢复
适当的液体管理有助于患
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04
个体化原则
根据患者的年龄、体重、病情 、手术类型等因素，制定个体
化的液体管理方案。
平衡原则
维持患者的水电解质平衡，避 免电解质紊乱。
2023-2026
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（静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间
有关葡萄糖液
1
多数情况 给予
无糖溶液
注意 监测血糖
2
低体重儿、 新生儿、 长时间手术患儿
3
早产儿、 尿毒症新生儿、 母亲糖尿病、 全肠道外营养患儿
采用含糖液 （1%－2.5%）
注意 监测血糖
与卵圆孔功能性关闭 • 急性生理应激：低氧血症和酸中毒→PVR和肺动脉压升高→右
室高压→右向左分流（卵圆孔、PDA）
小儿围术期液体治疗
小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要 （生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量， 维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常
围术期输液
术前评估 输液量的确定 输液种类的确定 围术期输液原则 围术期输血
儿童围术期常用输液种类
关于术中是否需要补糖的问题
低血糖？ 高血糖？
低血糖
头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改 变的比例较高
低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证 实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血 症的比例（1%~2%）也很低。若根据ASA指南将术前 禁饮时间缩短至２ｈ，发生的可能性更小。相比之下， 高糖血症造成的后果可能更为严重！
• 水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症
• 肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差
• 年龄越小, 排Na+、排H+、产NH3－ 能力越差, 易发生高 Na+血症和酸中毒
小儿心血管代偿能力差
• 心肌有效收缩成分不足 • 副交感神经系统完善
• 交感神经支配不完善
• 钙转运系统不完善
术前评估
术前禁食 进行性血容量的丢失、第三间隙的液体
转移
（严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿）
脱水：程度、性质
（发热、呕吐和腹泻）
新生儿和婴幼儿脱水程度评估
输液原则：总量
输入维持量（生理需要量） 补充缺失量（禁食、脱水） 代偿性血管内容量扩张量 继续丢失量 补充液体再分布量（第三间隙量）
高血糖的危害
高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细 胞功能降低甚至死亡
持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化 重症患儿合并高糖血症时病死率升高 高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重
吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这
英国儿科麻醉医师不建议常规输 注葡萄糖液
3. 心血管代偿 能力差
4. 肾脏发育尚 未完善
新生儿
1. 对容量过多
耐受性仍差 2.对水及电解质
调节能力较差
婴儿期
器官功能逐步 接近成人水平
幼儿期
体液成分与成人相似
新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低
小儿肾功能——体液调节能力差
• 肾小球滤过率低，仅为成人的 15％～30％
不同年龄的体液分布（占体重比例）
体液分布 新生儿
体液总量 80
细胞内液 35
细胞外液 45
间质液
40
血浆
5
1 岁 2－14岁 成 人
70
65 55－65
40
40 40－45
30
25 15－20
25
20 10－15
5
5
5
各年龄组体液代谢特点
1. 出生最初几 天，水丢失 致体重下降 5%－10%
2. 水需求大、 转换率高
出生后48h内应给予10％葡萄糖2－3ml/(kg·h)或40－ 80ml/(kg·d)
＜2kg早产儿，液体治疗至少4－3ml/(kg·h)或100ml/(kg·d)， 并每日测体重和电解质
儿童出现以下情况需要量增加
发热（T↑1℃，10%－12%） 多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤） 处于暖箱或光照治疗
小儿循环系统-体循环阻力
两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心 衰
婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的 改变敏感
早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并 不紧密
胎 儿 循 环 系 统
小儿循环系统——肺血管阻力
• PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10% • 胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加→动脉导管
广东省儿童医院 ·广东省妇产医院
小儿围术期液体治疗
广东省妇幼保健院麻醉科 胡 祖 荣
全国儿科麻醉培训基地 全国产科麻醉培训基地 麻醉科住院医师规范化培训基地
小儿液体管理的特点
小儿的循环的生理特点
体液总量和分布 体液的成分
▷电解质平衡 各年龄组体液代谢的特点
▷小儿肾功能
▷血管代偿能力
in hospitalised children – neither anaesthetised nor
正常维持需要量
累计损失量
水代谢 钠代谢 钾代谢
• 脱水 • 电解质丧失 • 酸碱紊乱
额外丧失量
•水 • 电解质
维持性输液---临床考虑
足月新生儿
出生后最初几天会正常丢失占体重10％－15％的水分，液体 的维持需要量减少
术前需要静脉输液者， 术前（无论择期或急诊）
均需检测电解质
前囟饱满度 皮肤弹性 黏膜湿润度
维持尿量1ml/(kg·h)
3
收缩压、CVP、 血气分析、血糖、 血细胞比容（Hct）
评估、治疗、监测、再评估 10ml/kg的补液可以纠正1%的失水
静脉补液原则
三定：补液总量、补液种类、补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、
含糖液 （2.5%－5%）
监测血糖
避免单次静推 高渗葡萄糖
4
术前已输注葡 萄糖液的早产 儿和新生儿， 术中继续输注
含糖液
输液种类的确定
根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、 含糖量和渗透浓度进行选择
推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐 溶液
围术期输液---监测要点
1
2
健康小儿择期手术前 无需检测电解质
围手术期输液总量的确定
维持性输液
补充性输液
术前液体损失量
术中液体损失量
额外损失量
1 kcal能量消耗
＋ 需散失1ml水分
＋ ＋ 4-2-1 法则
小手术:2ml/kg/h 中手术:4ml/kg/h
？
大手术:6ml/kg/h
Classical view on maintenance caloric and fluid requirements