产科麻醉围术期液体管理培训课件
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围术期的液体管理-78页PPT精选文档
Ford et al. (2019)
30% 26%
大多数
17%
过敏或
13%
过敏样反应
9% 4%
的触发原
为抗生素
或明胶。
免疫反应
明胶
HES
白介素
显著 增高 无影响
补体激活
是
内皮粘附因 子的表达
增加
不影响 无影响
Salewsky, 2019 Videm 1994, Bunk 1983, Watkins 1990
物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向 高浓度区域
4、过滤(Filtration)
从高压区域移向低压区域
Starling Hypothesis
体液在血管内外的移动是由
静水压和胶体渗透压
相互作用的结果
IFHP IFOP
0 mmHg 6 mmHg
IFHP
0 mmHg
8 mmHg
IFOP
6 mmHg
大量输注平衡液的问题
难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿
脑水肿、肺水肿、 肠道水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode
围术期的液体管理
山东大学齐鲁医院麻醉科 类维富
循环功能保持常态的前提 ☞ 心泵功能 ☞ 血管张力 ☞ 有效循环容量
人体水的分布比例
体液总量 细胞内液 细胞外液
组织间液 血浆
新生儿 1岁 2～10岁
80％ 70％ 65％
35％ 40％ 40％
40％ 25％ 20％
30% 26%
大多数
17%
过敏或
13%
过敏样反应
9% 4%
的触发原
为抗生素
或明胶。
免疫反应
明胶
HES
白介素
显著 增高 无影响
补体激活
是
内皮粘附因 子的表达
增加
不影响 无影响
Salewsky, 2019 Videm 1994, Bunk 1983, Watkins 1990
物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向 高浓度区域
4、过滤(Filtration)
从高压区域移向低压区域
Starling Hypothesis
体液在血管内外的移动是由
静水压和胶体渗透压
相互作用的结果
IFHP IFOP
0 mmHg 6 mmHg
IFHP
0 mmHg
8 mmHg
IFOP
6 mmHg
大量输注平衡液的问题
难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿
脑水肿、肺水肿、 肠道水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode
围术期的液体管理
山东大学齐鲁医院麻醉科 类维富
循环功能保持常态的前提 ☞ 心泵功能 ☞ 血管张力 ☞ 有效循环容量
人体水的分布比例
体液总量 细胞内液 细胞外液
组织间液 血浆
新生儿 1岁 2～10岁
80％ 70％ 65％
35％ 40％ 40％
40％ 25％ 20％
麻醉期间的液体管理PPT
保证手术视野清晰
提高患者术后恢复质量
适当的液体管理有助于控制术中出血，保 持手术视野清晰，从而有利于手术操作。
良好的液体管理可以降低术后并发症的风 险，促进患者快速康复，提高术后恢复质 量。
02
麻醉期间的生理变化
循环系统的变化
01
02
03
循环血量减少
麻醉过程中，由于血管扩 张和血浆外渗，循环血量 减少，可能导致血压下降 。
血液保护技术
采用血液回收、血液稀释和血液保护药物等方法，减少手术过程中 的失血和输血需求。
临床研究进展
大量研究表明，麻醉期间的液体管理对于手术患者的预后具有重要影响。
针对不同手术类型和患者特点，开展了一系列临床研究，以探讨最佳的液体管理方 案。
针对高风险手术患者，如心血管手术、器官移植等，液体管理策略的优化尤为重要 。
电解质和酸碱平衡紊乱
麻醉期间，肾脏对酸碱平衡和电解质 的调节能力可能受到影响，导致电解 质和酸碱平衡紊乱。
细胞外液和电解质平衡的变化
细胞外液扩张
麻醉期间，细胞外液扩张可能导 致中心静脉压升高，影响血液循
环。
电解质紊乱
麻醉过程中，由于细胞外液扩张和 肾脏功能的变化，可能导致电解质 紊乱，如低钾血症、低钠血症等。
压。
对于血容量不足的患者，应快 速补充晶体液和胶体液，如生 理盐水、林格氏液或人工胶体
液。
对于出血或严重创伤患者，需 输注红细胞、血浆或冷沉淀物
等血液制品。
注意控制输液量，避免过量补 液引起心肺功能不全或水中毒
。
特殊情况的处理
01
对于严重心脏疾病患者 ，应谨慎补液，避免加 重心脏负担。
02
对于肾功能不全患者， 需控制输液量和种类， 避免加重肾脏负担。
产科麻醉围术期液体管理课件
产妇低血压的预防和治疗
改变体位
左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位
血管活性药物
麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等
容量治疗
▲ 晶体液 ▲ 胶体液
➢ 改变体位
• 左侧卧位，左倾20°～25° • 作用有限，因人而异 • 是防治剖宫产手术中低血压的重要手段
血管活性药物
➢ 麻黄碱
• α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • β-激动效应→心输出量和心率↑ • 易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可 • 能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒
产科麻醉容量治疗
主要目标：维持足够的组织灌注！！！
✓ 维持正常血容量及血液动力学稳定 ✓ 改善微循环 ✓ 防止/减缓血液高凝，预防血栓风险 ✓ 术中大失血后循环的缓冲作用
产科麻醉常用扩容液
液体种类
葡萄糖液
晶
林格液
体
液
乳酸纳林格液
白蛋白
胶 右旋糖酐 体 液
明胶
羟乙基淀粉
特点及功能
补充水分、供给热量、不能扩容 含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，过量致高氯血 症，外周水肿 电解质浓度接近细胞外液，但可导致外周水肿
全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院， 手术前禁食3h
• 查体：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2
90%， 血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位
• 母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进 行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案
• 美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物
麻醉容量治疗的目标
• 提供每日基础液体需要量 • 维持正常的血容量和血液动力学稳定 • 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 • 改善微循环 • 维持适当的血浆胶体渗透压 • 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 • 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 • 保证足够的氧运输 • 促进利尿
围术期液体管理 ppt课件
PLT<50×109/L 应及时输注血小板
冷沉淀 主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2020/12/15
观察 • 记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气） • CVP 与右心血容量呈现曲线关系 • 重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应
❖ABP
ABP与呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压 下降5 mmHg，可预测血容量明显不足
2020/12/15
6
容量监测方法——有创血流动力学监测指标
❖PAWP和EDV 、SvO2 、CO
2020/12/15
11
2020/12/15
治疗——每日生理需要量
❖ 计算：入ＯＲ开始直至手术结束
❖每小时补充速度： 4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/ （kg.h）×以后每个10kg 例： 70kg 病人，麻醉手术时间4 小时， 则围术期生理需要量为 （4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手 术=440ml
❖ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kg×h）
❖ 采用晶体溶液有效补充
14
治疗——麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
❖ 围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉 药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联 合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张， 导致有效血容量减少
冷沉淀 主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2020/12/15
观察 • 记录呼气末的值（无论自主呼吸或正压通气） • CVP 与右心血容量呈现曲线关系 • 重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应
❖ABP
ABP与呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压 下降5 mmHg，可预测血容量明显不足
2020/12/15
6
容量监测方法——有创血流动力学监测指标
❖PAWP和EDV 、SvO2 、CO
2020/12/15
11
2020/12/15
治疗——每日生理需要量
❖ 计算：入ＯＲ开始直至手术结束
❖每小时补充速度： 4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/ （kg.h）×以后每个10kg 例： 70kg 病人，麻醉手术时间4 小时， 则围术期生理需要量为 （4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手 术=440ml
❖ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kg×h）
❖ 采用晶体溶液有效补充
14
治疗——麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
❖ 围术期麻醉处理（如降压处理）、麻醉 药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联 合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张， 导致有效血容量减少
围术期的液体疗法【麻醉科】 ppt课件
27
分子量(D)
渗透压 (mOsm) 胶体渗透压
(mmH2O) Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Ca2+ (mmol/L) Cl¯ (mmol/L)
明胶多肽
血代
5,000-50,000 (30,000) 280 350-390
145 5.1 6.25 145
ppt课件
血定安
7,500-102, 000 (30,000) 274 465
去头颅
• 饱和石灰水 pH 12.5
• 高温
124C
• 生物学检验 仓鼠
• 欧洲继续使用
去脊髓 42天 20 min
ppt课件
32
低血容量的治疗（ ASA )
一、 维持循环血容量
胶体液
二、 维持正常氧供
红血球
三、 维持凝血状态稳定 FFP Plts
ppt课件
33
低血容量的治疗
• 1000 ml • 1000 ~ 5000 ml • 5000 ml
氧运转
营养性血流 休克复苏存活率
冠脉血流
ppt课件
16
休克晚期
组织间
毛细血管渗漏综合症
水肿
ARDS 3天后
肺间质
ppt课件
17
胶体液 (Colloid)
血浆(新鲜冷冻FFP、干冻)、白蛋白、 右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶多肽
ppt课件
18
储水效应
白蛋白 17ml /g
右旋糖酐 羟乙基淀粉
20 – 25ml /g
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
围手术期液体治疗.ppt
▪ （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床 判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超 声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输 出量（CO）；
（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系 统
▪ FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法， 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为 预测循环系统对输液治疗反应的一项有效 指标。
围手术期输血治疗
▪ 输血治疗的原则： ▪ 能不输坚决不输。 ▪ 能少输坚决不多输。 ▪ 只有输血对患者的好处
大于风险时才输。 ▪ 慎用全血，新鲜血。
什么情况下进行输血，输什么样的 血液制品？
▪ 1、浓缩红细胞
▪ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或 低血容量已被纠正的病
▪ （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红 细胞。
▪ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kgh）
▪ （4）麻醉导致血管扩张补充量 ——不同 手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：
▪ 小手术0-2ml/kg; 中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤4-8ml/kg
▪ （5）围术期失血量
▪ 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆 和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症 处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢 失以及对症处理；③血容量减少以及对症处 理。失血量的精确评估应采用称重法，即将 手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切 除的器官和组织也会影响估计失血量的实际 量。
▪ 5、全血
▪ 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量 休克的患者，或患者存在持续活动性出血， 估计失血量超过自身血容量的30%。
▪ 3、新鲜冰冻血浆（FFP）
围手术期液体管理培训课件
量，如胃肠减压、各种引流
液、机械通气和体温因素等
体液丢失量。
围手术期液体管理
20
一般患者的液体管理
• 二、围术期患者输液治疗方案 • A.原则:稳定循环功能、保证体内水和电解
质平衡。
• B、评估：水和电解质失衡应根据病史、 查体、实验室检查和外科手术应激强度决 定，所有体液的丢失都必须计算在内。
•
• 影响肺换气的因素：
• 1.呼吸膜的厚度：肺纤维化、肺水肿
• 2.通气/血流比值 • 3.呼吸膜的面积：肺不张、肺实变
围手术期液体管理
13
肺功能
肺水肿
压力增高型肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、
心肌病、肺过度灌注（液体过多）
通透增高型肺水肿：炎性反应、各种物理性 损伤
围手术期液体管理
14
目标
• 限制性补液？
围手术期液体管理
4
基础知识
• 体液的容量及分布：
• 成年男性体液总量约占体重的60％，女性 约占体重的50％。
• 体液分为细胞内液（约占2/3)和细胞外液 （约占1/3)；细胞外液包括血浆（约占体重
5％）和组织间液（约占体重15％）
围手术期液体管理
5
基础知识
• 血浆渗透压的正常范围在280 -- 310mmo1 / L,低于280mmo1/L为低渗，高310mmol/L 为高渗。Na十为血浆中的主要阳离子,Na+ 是维持血浆渗透压平衡的主要因素
• 开放性补液？
•
目标导向性补液
儒 家哲学：“中庸”—不偏不倚，无过无不 及
围手术期液体管理
15
血容量
中心静脉压 8-12mmHg；
平均动脉压 ≥65 mmHg；
剖宫产麻醉期间的液体治疗课件
剖宫产麻醉期间的液体治疗
1
剖宫产麻醉期间的液体治疗
2
剖宫产麻醉期间的液体治疗
3
剖宫产麻醉期间的液体治疗
4
剖宫产麻醉期间的液体治疗
5
剖宫产麻醉期间的液体治疗
6
剖宫产麻醉期间的液体治疗
7
剖宫产麻醉期间的液体治疗
8
剖宫产麻醉期间的液体治疗
9
剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
12
剖宫产麻醉期间的液体治疗
13
剖宫产麻醉期间的液体治疗
14
剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
31
剖宫产麻醉期间的液体治疗
32
剖宫产麻醉期间的液体治疗
33剖宫产麻醉期间的液体治疗 Nhomakorabea34
剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
36
剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
33剖宫产麻醉期间的液体治疗 Nhomakorabea34
剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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剖宫产麻醉期间的液体治疗
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血浆停留时间长，有组织蓄积性和剂量限制
产科麻醉围术期液体管理 19
1nm
分子量
产科麻醉围术期液体管理 20
等张晶体液
部分扩充血管内和血管外间隙
产科麻醉围术期液体管理 21
等张胶体液
主要扩充血管内间隙
产科麻醉围术期液体管理 22
晶体液
优点
缺点
细胞外间隙扩容剂 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能 快速排除体外 维持尿量 价格低廉
2
麻醉对产科病人的循环影响
3
产科麻醉围术期液体管理
产科麻醉围术期液体管理 6
产科麻醉的生理改变
• 术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压 • 仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动
脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓ • 椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓ • 全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓ • 术中失血失液→循环血量减少→BP↓ • 胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血
泌尿 系统
心排量增加
•BUN、Cre、UA的清除率均升高 •肾血流增加75%、GFR增加50% •肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+ 负荷显著增加；仰卧位时可使Na+ 排泄下降60％ •液体及容积的平衡涉及有关激素如 抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆 蛋白的下降
产科麻醉围术期液体管理 5
1
产科病人循环生理特点
产科麻醉围术期液体管理
1
产科病人循环生理特点
2
麻醉对产科病人的循科麻醉围术期液体管理 2
妊娠期心血管系统和血液系统改变
心输出量 开始增加
增加最大 增加最大
G10w G10w
G20~30w
血液成分构成
逐渐增加 逐渐增加
妊娠末期 妊娠末期
血容量回归
• 血浆增加40%~60%，RBC增加
产科麻醉围术期液体管理 14
血管活性药物
➢ 去氧肾上腺素 、甲氧明
• α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • 迷走神经反射性兴奋→HR↓ • 高浓度甲氧明具有阻断β受体作用 • 去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效， • 同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起
胎儿酸血症
产科麻醉围术期液体管理 15
• 血浆扩容作用有限 • 降低血浆胶体渗透压 • 组织水肿的风险
产科麻醉围术期液体管理 23
胶体液
优点
缺点
• 血管内间隙扩容剂 • 等容量扩充血容量 • 血管内停留时间长 • 快速复苏 • 维持血浆胶体渗透压 • 组织水肿轻
• 半衰期不同 • 电解质含量不同 • 影响凝血系统功能 • 组织内堆积 • 对肾脏功能的副作用 • 过敏反应的风险 • 价格贵
3
产科麻醉围术期液体管理
产科麻醉围术期液体管理 10
麻醉后低血压
平均动脉压比麻醉前基础值降低 ≥30%或收缩压绝对值<90mmHg
产科麻醉围术期液体管理 11
产妇低血压的预防和治疗
改变体位
左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位
血管活性药物
麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等
容量治疗
▲ 晶体液 ▲ 胶体液
产科麻醉围术期液体管理 12
量骤减→BP↓↓ • 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重
产科麻醉围术期液体管理 7
母体-胎盘-胎儿单位
产科麻醉围术期液体管理 8
胎儿循环依赖母体循环！！
Mom
Baby
意识障碍 恶心呕吐 呼吸暂停 心跳停止
缺氧 酸中毒 神经学损伤
产科麻醉围术期液体管理 9
1
产科病人循环生理特点
2
麻醉对产科病人的循环影响
1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势
产科麻醉围术期液体管理 28
剖宫产术中补液
• 补液原理：以维持循环稳定为目标 • 监测指标：血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态 • 补液量：1000~1500ml • 预防血栓！！ • 晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外
• 血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利 --减少子宫血流量 --导致胎儿酸中毒 --导致胎儿缺氧
• 母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进 行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案
• 美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物
产科麻醉围术期液体管理 16
麻醉容量治疗的目标
• 提供每日基础液体需要量 • 维持正常的血容量和血液动力学稳定 • 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 • 改善微循环 • 维持适当的血浆胶体渗透压 • 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 • 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 • 保证足够的氧运输 • 促进利尿
产科麻醉围术期液体管理 17
产科麻醉容量治疗
主要目标：维持足够的组织灌注！！！
✓ 维持正常血容量及血液动力学稳定 ✓ 改善微循环 ✓ 防止/减缓血液高凝，预防血栓风险 ✓ 术中大失血后循环的缓冲作用
产科麻醉围术期液体管理 18
产科麻醉常用扩容液
液体种类
葡萄糖液
晶
林格液
体
液
乳酸纳林格液
白蛋白
胶 右旋糖酐 体 液
10%~15%---稀释性贫血状态
分娩后的48h
• 凝血因子、Fbg明显增多--血液
高凝状态
产科麻醉围术期液体管理 3
临产后CO变化更大
• 每次子宫收缩，可增加CO 20%~30%
• CO在产后最初阶段达峰值，可 超出产前值80%~100%
产科麻醉围术期液体管理 4
妊娠期泌尿系统改变
孕酮和子宫增大 产生的机械性压迫
产科麻醉围术期液体管理 24
病例分析
产科麻醉围术期液体管理 25
1 病例
• 孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健， • 拟行剖宫产术 • 此孕妇术中如何进行液体管理？
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矛盾？！
妊娠末期血容量增加
血液高凝
组织水肿?
血栓风险？
保守输液
积极扩容
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➢ 改变体位
• 左侧卧位，左倾20°～25° • 作用有限，因人而异 • 是防治剖宫产手术中低血压的重要手段
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血管活性药物
➢ 麻黄碱
• α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • β-激动效应→心输出量和心率↑ • 易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可 • 能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒
明胶
羟乙基淀粉
特点及功能
补充水分、供给热量、不能扩容 含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，过量致高氯 血症，外周水肿 电解质浓度接近细胞外液，但可导致外周水肿
目前临床已不用于扩容，仅用于纠正低蛋白血症
中分子（D70）扩容；低分子（D40）改善微循 环；过量易引起低蛋白血症和出血倾向
有扩容和渗透性利尿作用，有过敏反应
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1nm
分子量
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等张晶体液
部分扩充血管内和血管外间隙
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等张胶体液
主要扩充血管内间隙
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晶体液
优点
缺点
细胞外间隙扩容剂 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能 快速排除体外 维持尿量 价格低廉
2
麻醉对产科病人的循环影响
3
产科麻醉围术期液体管理
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产科麻醉的生理改变
• 术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压 • 仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动
脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓ • 椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓ • 全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓ • 术中失血失液→循环血量减少→BP↓ • 胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血
泌尿 系统
心排量增加
•BUN、Cre、UA的清除率均升高 •肾血流增加75%、GFR增加50% •肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+ 负荷显著增加；仰卧位时可使Na+ 排泄下降60％ •液体及容积的平衡涉及有关激素如 抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆 蛋白的下降
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1
产科病人循环生理特点
产科麻醉围术期液体管理
1
产科病人循环生理特点
2
麻醉对产科病人的循科麻醉围术期液体管理 2
妊娠期心血管系统和血液系统改变
心输出量 开始增加
增加最大 增加最大
G10w G10w
G20~30w
血液成分构成
逐渐增加 逐渐增加
妊娠末期 妊娠末期
血容量回归
• 血浆增加40%~60%，RBC增加
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血管活性药物
➢ 去氧肾上腺素 、甲氧明
• α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • 迷走神经反射性兴奋→HR↓ • 高浓度甲氧明具有阻断β受体作用 • 去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效， • 同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起
胎儿酸血症
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• 血浆扩容作用有限 • 降低血浆胶体渗透压 • 组织水肿的风险
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胶体液
优点
缺点
• 血管内间隙扩容剂 • 等容量扩充血容量 • 血管内停留时间长 • 快速复苏 • 维持血浆胶体渗透压 • 组织水肿轻
• 半衰期不同 • 电解质含量不同 • 影响凝血系统功能 • 组织内堆积 • 对肾脏功能的副作用 • 过敏反应的风险 • 价格贵
3
产科麻醉围术期液体管理
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麻醉后低血压
平均动脉压比麻醉前基础值降低 ≥30%或收缩压绝对值<90mmHg
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产妇低血压的预防和治疗
改变体位
左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位
血管活性药物
麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等
容量治疗
▲ 晶体液 ▲ 胶体液
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量骤减→BP↓↓ • 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重
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母体-胎盘-胎儿单位
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胎儿循环依赖母体循环！！
Mom
Baby
意识障碍 恶心呕吐 呼吸暂停 心跳停止
缺氧 酸中毒 神经学损伤
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1
产科病人循环生理特点
2
麻醉对产科病人的循环影响
1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势
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剖宫产术中补液
• 补液原理：以维持循环稳定为目标 • 监测指标：血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态 • 补液量：1000~1500ml • 预防血栓！！ • 晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外
• 血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利 --减少子宫血流量 --导致胎儿酸中毒 --导致胎儿缺氧
• 母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进 行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案
• 美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物
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麻醉容量治疗的目标
• 提供每日基础液体需要量 • 维持正常的血容量和血液动力学稳定 • 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 • 改善微循环 • 维持适当的血浆胶体渗透压 • 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 • 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 • 保证足够的氧运输 • 促进利尿
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产科麻醉容量治疗
主要目标：维持足够的组织灌注！！！
✓ 维持正常血容量及血液动力学稳定 ✓ 改善微循环 ✓ 防止/减缓血液高凝，预防血栓风险 ✓ 术中大失血后循环的缓冲作用
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产科麻醉常用扩容液
液体种类
葡萄糖液
晶
林格液
体
液
乳酸纳林格液
白蛋白
胶 右旋糖酐 体 液
10%~15%---稀释性贫血状态
分娩后的48h
• 凝血因子、Fbg明显增多--血液
高凝状态
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临产后CO变化更大
• 每次子宫收缩，可增加CO 20%~30%
• CO在产后最初阶段达峰值，可 超出产前值80%~100%
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妊娠期泌尿系统改变
孕酮和子宫增大 产生的机械性压迫
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病例分析
产科麻醉围术期液体管理 25
1 病例
• 孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健， • 拟行剖宫产术 • 此孕妇术中如何进行液体管理？
产科麻醉围术期液体管理 26
矛盾？！
妊娠末期血容量增加
血液高凝
组织水肿?
血栓风险？
保守输液
积极扩容
产科麻醉围术期液体管理 27
➢ 改变体位
• 左侧卧位，左倾20°～25° • 作用有限，因人而异 • 是防治剖宫产手术中低血压的重要手段
产科麻醉围术期液体管理 13
血管活性药物
➢ 麻黄碱
• α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • β-激动效应→心输出量和心率↑ • 易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可 • 能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒
明胶
羟乙基淀粉
特点及功能
补充水分、供给热量、不能扩容 含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，过量致高氯 血症，外周水肿 电解质浓度接近细胞外液，但可导致外周水肿
目前临床已不用于扩容，仅用于纠正低蛋白血症
中分子（D70）扩容；低分子（D40）改善微循 环；过量易引起低蛋白血症和出血倾向
有扩容和渗透性利尿作用，有过敏反应