产科DIC大出血的麻醉处理[材料浅析]
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剖宫产术中大出血并弥散性血管内凝血及新生儿窒息的麻醉处理1例
剖宫产术中大出血并弥散性血管内凝血及新生儿窒息的麻醉处理1例作者：孙小东来源：《中国当代医药》2014年第19期[摘要] 产后出血是产科常见并发症，指胎儿娩出后24 h内产妇流血量>500 ml，如不及时处理，可在短时间内发展为休克、凝血功能障碍或弥散性血管内凝血，继发多器官功能障碍，使产妇致死致残，正确的抢救处理意义重大。
通过对本例剖宫产术中大出血的产妇和新生儿抢救的回顾，分析引起产妇大出血和新生儿窒息的因素，提出抢救和干预措施，为临床提供借鉴。
[关键词] 剖宫产；大出血；新生儿窒息；麻醉处理[中图分类号] R714.46+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0133-02产后出血是产科常见且严重的并发症，其发病率占分娩总数的4%～6%[1]，也是引起产妇死亡的重要因素之一，据统计，8%的产妇死亡是由于产后出血[2]。
因此了解产妇产后出血的高危因素，掌握病程发展，提前制订好抢救和干预措施，是帮助产妇安全度过危险期的关键。
本例通过对抢救过程的回顾，分析产妇出血和新生儿窒息的各种危险因素，制订合理的治疗方法，为临床提供借鉴。
1 临床资料患者，女，31岁，体重69 kg，因31+2周妊娠，阴道持续流血入院，B超示完全性前置胎盘，拟中止妊娠，行剖宫产术。
术前检查：红细胞（RBC）3.21×1012/L，血红蛋白（HGB）105 g/L，血细胞比容（HCT）30%，血小板计数（PLT）145×109/L，凝血酶原时间（PT）11.8 s，活化部分凝血酶时间（APTT）26.2 s。
入室开放静脉，监测心电图（ECG）、无损血压测量（NIBP）、动脉血氧饱和度（SpO2），备好抢救用品。
选硬膜外麻醉，麻醉效果满意，手术开始各项生命征稳定，顺利剖出一男婴，体重1.8 kg，皮肤青紫、无呼吸，HR 107/min，Apgar评分3分。
将婴儿置保温台口咽吸引，行面罩加压通气，给纳洛酮0.2 mg。
产科DIC大出血的麻醉处理课件
轻患者紧张和焦虑。
镇痛药
选择阿片类镇痛药，如芬太尼、瑞 芬太尼等，用于缓解患者疼痛。
肌松药
选择非去极化肌松药，如罗库溴铵、 维库溴铵等，用于保持患者呼吸道 通畅。
麻醉方式选择
全身麻醉
适用于出血量大、病情危重的患 者，可快速达到麻醉效果，便于 呼吸管理和循环支持。
局部麻醉
适用于出血量少、手术时间短的 患者，可减少全身麻醉带来的风 险。
者安全返回病房。
04
麻醉处理中的监测与护理
生命体征监测
血压监测
持续监测血压变化，评 估出血量及循环状态， 及时发现低血压等异常
情况。
心电图监测
观察心脏电生理变化， 及时发现心律失常等心
脏异常情况。
呼吸监测
观察呼吸频率、幅度及 血氧饱和度，确保呼吸
道通畅及有效通气。
体温监测
监测体温变化，预防低 体温及感染等并发症。
产科DIC大出血的定义
定义产科DIC大出血为产妇在分娩过程中发生的弥散性血管内凝 血（DIC）导致的严重出血症状。
介绍DIC的病理生理机制，以及其在产科大出血中的发生和 发展过程。
02
麻醉处理前的评估
患者状况评估
01
02
03
生命体征
评估患者的血压、心率、 呼吸等基本生命体征，了 解患者的整体状况。
复。
意识状态评估
观察患者意识是否清醒，有无出 现嗜睡、昏迷等异常表现。
疼痛评估
评估患者疼痛程度，及时给予必 要的镇痛措施。
并发症的预防与处理
出血并发症
密切观察手术部位有无出血、渗血等情况，及时 处理，防止失血过多。
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，预防术后 感染。
镇痛药
选择阿片类镇痛药，如芬太尼、瑞 芬太尼等，用于缓解患者疼痛。
肌松药
选择非去极化肌松药，如罗库溴铵、 维库溴铵等，用于保持患者呼吸道 通畅。
麻醉方式选择
全身麻醉
适用于出血量大、病情危重的患 者，可快速达到麻醉效果，便于 呼吸管理和循环支持。
局部麻醉
适用于出血量少、手术时间短的 患者，可减少全身麻醉带来的风 险。
者安全返回病房。
04
麻醉处理中的监测与护理
生命体征监测
血压监测
持续监测血压变化，评 估出血量及循环状态， 及时发现低血压等异常
情况。
心电图监测
观察心脏电生理变化， 及时发现心律失常等心
脏异常情况。
呼吸监测
观察呼吸频率、幅度及 血氧饱和度，确保呼吸
道通畅及有效通气。
体温监测
监测体温变化，预防低 体温及感染等并发症。
产科DIC大出血的定义
定义产科DIC大出血为产妇在分娩过程中发生的弥散性血管内凝 血（DIC）导致的严重出血症状。
介绍DIC的病理生理机制，以及其在产科大出血中的发生和 发展过程。
02
麻醉处理前的评估
患者状况评估
01
02
03
生命体征
评估患者的血压、心率、 呼吸等基本生命体征，了 解患者的整体状况。
复。
意识状态评估
观察患者意识是否清醒，有无出 现嗜睡、昏迷等异常表现。
疼痛评估
评估患者疼痛程度，及时给予必 要的镇痛措施。
并发症的预防与处理
出血并发症
密切观察手术部位有无出血、渗血等情况，及时 处理，防止失血过多。
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，预防术后 感染。
产科大出血合并DIC患者的麻醉讨论PPT资料
虽然木棉没有梅花那么美丽，在严寒 的冬日 里绽放 ，虽然 木棉没 有荷花 那么出 淤泥而 不染， 在炎热 的夏日 里绽放 ，可是 ，木棉 你有迎 接阳春 自树顶 端向下 的蔓延 ，春天 是你花 开的季 节。
精益求精 医无止境
一例产科大出血合并DIC患者的麻醉讨论 汇报人：XXX 时间：XXXX
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联反应
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DIC
PART 02 二胎麻醉的选择
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学术争议
产科自体血 回收的应用
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期不良反应的发生。
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产后大出血DIC抢救护理论文
产后大出血DIC的抢救及护理[关键词] 产后大出血； dic；抢救；护理[中图分类号] r714.46+1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-11-166-01产后大出血是产科严重并发症，系产妇死亡四大原因之一，多见于子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道裂伤及出凝血机制障碍。
现将产后大出血dic抢救及护理情况介绍如下：1 临床资料患者，女，25岁，第一胎孕育41w，头先露，右枕前位，胎心136次/min，宫缩不规律，宫口开2cm已破水2h，静脉给5%gs500ml缩宫素5u引产，根据宫缩调滴数，因宫颈扩大延长，静推安定10mg，静推安定后短时间内宫口开全。
宫口开全30min后见胎头，常规消毒于3pm在会阴侧切下正常娩出一男婴。
apgar评分9分，体重3000g，胎盘完整，胎膜有缺损，阴道出血多，如水注状，立即行清宫术，刮出少许胎膜组织，宫壁形状规则，宫颈无裂伤，阴道出血约600ml，少量血块，bp:13/8kpa，p:134次/min，r:19次/min，无发紫、呼吸困难、寒战等，双肺呼吸音清。
考虑宫缩乏力产后大出血，立即肌注麦角0.2mg，宫颈注射缩宫素20u，建立静脉通道，给吸氧，按摩子宫，先后给平衡液低分子右旋糖酐，配同型血，输新鲜血400ml，5%nahco3200ml，肌注立止血1ku，速缝侧切口，仍阴道出血水注状，瞬间病人面色苍白，bp下降为12/6kpa，脉细弱132次/min，阴道流血不凝，静脉穿刺部位出血，考虑“产后羊水栓塞dic，失血性休克”，立即静滴0.9%ns100ml加肝素50mg，0.9%盐水+多巴胺200mg半小时滴完，同时地塞米松400mg静滴。
急送化验，试管内试验(+)性，血小板5.8×109/l，红细胞2.25×1012/l，血红蛋白70g/l，出血时间3.6min，凝血时间6.7min，co2cp11.7，肾功能及血清电解质均正常。
产科DIC的诊断和处理PPT课件
产科DIC的诊断和处理
5
DIC发生机制
血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ， 启动内源性凝血系统 组织严重破坏使大量组织因子进入血液， 启动外源性凝血系统 血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生 发展中起着重要的作用 其它促凝物质进入血液
产科DIC的诊断和处理
6
影响DIC发生发展的因素有
单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液的高凝状态 微循环障碍
纤维蛋白原溶 解系统
组
血
织纤溶酶原 液
活化因子
抗凝血酶 凝血 酶
纤维蛋白 原
纤维蛋 白
纤溶 酶
抗纤溶酶
纤维蛋白 溶解
产科DIC的诊断和处理
2
妊娠期凝血功能变化
凝血因子除XI和XIII因子外均有增加 血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加 妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%， 达4～6g/L 胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶， 在正常 分娩时少量凝血活酶入血促凝 有利于产后止血
亚急性
过期流产、胎死宫内
慢性：
一过性凝血障碍
产科DIC的诊断和处理
14
产科DIC 的诊断-实验室检查
血小板计数：< 100x109/L 纤维蛋白原：< 1.5g/L D-二聚体： 正常值为0.4mg/L 凝血酶原时间：正常为13秒，延长3秒以上 纤维蛋白降解产物（FDP）：正常40～ 80ug/ml，DIC时 > 40～80ug/ml 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测 DIC不同阶段
产科DIC的诊断和处理
7
产科DIC的发病机制
羊水栓塞
胎盘早剥
宫内死胎
感染流产
休克、子痫
羊水成分
蜕膜坏死
产科大出血的麻醉管理和血液保护策略
产科大出血的管理举措
▪ 球囊组患者在出血量和子宫切除率两项中都明显优于对照组；中国学者于2016年发表在 Cardiovasc Intervent Radiol的研究中，回顾性分析了268例前置胎盘患者，其中A组（230例） 患者在接受预防性球囊阻断术后行剖宫产术，B组（38例）是未接受血管内介入手术的剖宫产患 者，A组患者的术中出血量、输血量、子宫切除率都明显更低；
产科大出血的管理举措
其他产科止血技术 ▪ 其他产科止血措施如下： ①手术治疗：子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、子宫切除术； ②针对宫缩乏力：子宫按摩、宫腔填塞、宫腔球囊压迫； ③药物治疗：缩宫素（术中大出血合并失血性休克时，一定要注意 使用剂量和速度，避免静脉推注导致血管扩张，循环崩溃）、麦角 新碱、前列腺素等。
▪ 国内外的数据均显示，近年来胎盘植入性疾病的发生率在明显升高。胎盘植入 性疾病严重威胁母婴的生命安全，其围术期管理的首要目标是减少术中出血、 减少器官损伤，这也正是本文讨论的重点内容。
产科大出血的管理举措
➢产科止血
▪ 在上述举措中，产 科止血无疑是重中 之重。图是在术前 明确诊断为胎盘植 入性疾病的前提下 的产科止血流程， 供大家参考。
▪ 也有研究者得出了不同的结果，一项于2017年发表在Int J Gynaecol Obstet的回顾性分析在本中 心入组了69例符合条件、妊娠＞34周行剖宫产的患者（其中38例接受了预防性球囊阻断术，31例 没有），两组患者在手术时间、输血量、Hb变化、子宫切除率及住院时间方面均无明显差异。
▪ 提示不同医学中心动脉球囊阻断技术的成功率差异较大。其原因可能与各中心对该技术的掌握熟 练度不同有关，术中球囊放置成功率、球囊移位率、球囊充气量的选择均可影响技术的有效性。
产科DIC的输血治疗说课材料
6 ATⅢ浓缩剂
ATⅢ 浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯 化制备的 ,制品经 60 ℃ 10 小时灭活病毒处理。 商品ATⅢ 浓缩剂 , 每瓶量为 500IU 或 1000IU 。
ATⅢ具有抗凝血酶、活化的Ⅴ因子的作用。 肝素是DIC抗凝治疗的常用药物。肝素的强大 抗凝作用在于增强ATⅢ的生物活性，若ATⅢ 过低，即使应用肝素也其不到抗凝作用。
DIC病理过程持续时不宜使用
郑州市第二人民医院对28例产科DIC患者在 血不凝时应用纤维蛋白原，首先静脉点滴纤 维蛋原1~2g，用药后15~30min见到凝血块， 出血减少；若无凝血块,再重复使用,每次递 增0.5～1g，总量可达4g，取得较好止血效果。
贾玲. 纤维蛋白原在产科DIC中的应用研究. 医学论 坛,2006, 27(10):83-85
结果表明，成分输血对产科急性DIC的治疗效果显著优 于输新鲜全血。
成分输血与产科急性DIC的抢救，彭国庆. 吴新华. 李雪英等。医 学临床研究2004年02期
2 新鲜冰冻血浆
FFP主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。 DIC患者一般首剂用FFP400～600ml或（10～
15）ml/kg，2～4h后根据临床出血情况和促 凝血指标再重复时，输FFP时每毫升加入 5~10u肝素。 DIC病情未得到控制时，患者也不宜输血浆。
结果：A组平均出血4 80 0ml,B组平均出血量115 0ml;A 组2例因多器官功能衰竭死亡,抢救成功率6 0 % (3/5 ) ,B 组抢救成功率96 .5 (2 8/2 9) ;A组平均住院日2 2 .6d ,B 组平均住院日11.2d。两组平均出血量,抢救成功率及平 均住院日比较差异均具有显著性(P <0 .0 5 )。
PCC 含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。
产科患者术中DIC的处理
中国现代药物应用 ２０ ０ ８年 ｌ １月第 ２卷第 ２ 期 ｌ
Ｃ ｉ Ｍｏ ｒｇＡｐｌＮ ｖ２ ０ ， Ｉ２ Ｎ ． １ ｈｎＪ ｄＤｕ ｐ ， ｏ ０ ８ Ｖ０ ， ｏ２ ．
・
６ ・ ７
１ ４ 方法 ．
详细询 问患者病史 ， 进行体格检 查 ， 据临床症 根
３３ 阴 道 炎 接 触 性 阴 道 出 血 原 因 排 列 第 ３ 为 ８ ５ ％ ． ， ．３
彻底 ， 病原体 隐藏 于宫颈粘 膜 内形成 慢性 炎性反 应 ， 多见 于 分娩 、 流产或手术损伤官颈后 ， 病原体侵 入而引起 感染 ； 另外
生殖因素与官颈糜烂 的关 系密切 ， 次性 交年龄 、 婚 年龄 首 结 和首 次怀 孕年龄越 小 ， 、 次越多 ， 孕 产 宫颈糜烂发 生 的危 险性
例、 阴道炎 占７ Ｏ例 、 尖锐湿疣 ４ ２例 、 颈癌 ２ 官 ０例 ， 他原 因 其
卫生意识 的加 强 ， 常见病原体感染 阴道炎如滴 虫性 阴道 炎感 染率 明显减 少 ， 之 以升高 的是机 会菌 感染性 阴道 炎 ， 而代 如 细菌性 阴道炎 ， 这些感染往往 与与个体 的生理 状况和个人行 为习惯有较大关 系 Ｊ部分感染是无症状 。严重 时可导致接 ，
宫 颈移行带 巴氏 Ｉ ２ ６例 、 级 ４ Ⅱ级 ４４例 、 ７ Ⅲ级 ６ ０例 ， Ⅳ 级３ ４例、 Ｖ级 ６例 。阴道镜结果宫颈上皮 肉瘤样病 变 （ Ｉ ＣＮ） Ｉ ５ 级 ５例 、 Ⅱ级 ２ 、 ０例 Ⅲ级 ５例 ，０例宫颈 癌 ，０例官 颈癌 ２ ２ 病理检查鳞癌 １ 、 ２例 腺癌 ５例 、 腺鳞癌 ３例。引起 接触性 阴 道 出血原 因依次为 ： 重度 宫颈糜 烂 ４ ８例 、 中、 ８ 官颈息 肉 １４ ８
育的力度 ， 特别要 注意对 青少 年 的性 健康 教育 ， 积极 做好 妇 女五期保 护 ， 可减少宫颈糜烂 的发生率 ］ 。
Ｃ ｉ Ｍｏ ｒｇＡｐｌＮ ｖ２ ０ ， Ｉ２ Ｎ ． １ ｈｎＪ ｄＤｕ ｐ ， ｏ ０ ８ Ｖ０ ， ｏ２ ．
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６ ・ ７
１ ４ 方法 ．
详细询 问患者病史 ， 进行体格检 查 ， 据临床症 根
３３ 阴 道 炎 接 触 性 阴 道 出 血 原 因 排 列 第 ３ 为 ８ ５ ％ ． ， ．３
彻底 ， 病原体 隐藏 于宫颈粘 膜 内形成 慢性 炎性反 应 ， 多见 于 分娩 、 流产或手术损伤官颈后 ， 病原体侵 入而引起 感染 ； 另外
生殖因素与官颈糜烂 的关 系密切 ， 次性 交年龄 、 婚 年龄 首 结 和首 次怀 孕年龄越 小 ， 、 次越多 ， 孕 产 宫颈糜烂发 生 的危 险性
例、 阴道炎 占７ Ｏ例 、 尖锐湿疣 ４ ２例 、 颈癌 ２ 官 ０例 ， 他原 因 其
卫生意识 的加 强 ， 常见病原体感染 阴道炎如滴 虫性 阴道 炎感 染率 明显减 少 ， 之 以升高 的是机 会菌 感染性 阴道 炎 ， 而代 如 细菌性 阴道炎 ， 这些感染往往 与与个体 的生理 状况和个人行 为习惯有较大关 系 Ｊ部分感染是无症状 。严重 时可导致接 ，
宫 颈移行带 巴氏 Ｉ ２ ６例 、 级 ４ Ⅱ级 ４４例 、 ７ Ⅲ级 ６ ０例 ， Ⅳ 级３ ４例、 Ｖ级 ６例 。阴道镜结果宫颈上皮 肉瘤样病 变 （ Ｉ ＣＮ） Ｉ ５ 级 ５例 、 Ⅱ级 ２ 、 ０例 Ⅲ级 ５例 ，０例宫颈 癌 ，０例官 颈癌 ２ ２ 病理检查鳞癌 １ 、 ２例 腺癌 ５例 、 腺鳞癌 ３例。引起 接触性 阴 道 出血原 因依次为 ： 重度 宫颈糜 烂 ４ ８例 、 中、 ８ 官颈息 肉 １４ ８
育的力度 ， 特别要 注意对 青少 年 的性 健康 教育 ， 积极 做好 妇 女五期保 护 ， 可减少宫颈糜烂 的发生率 ］ 。
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产科DIC大出血的麻醉处理
2017年2月病例讨论
重点资料
1
病史简述
• 患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余， 阴道流液45分钟”入院。
• 诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产临 产；3、胎儿窘迫。
• 拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。 • 2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于
较正常高2倍以上。
重点资料
10
产科DIC临床表现
• 1.明显而严重的术野出血、阴道出血为其主 要表现。
• 此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并 有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。
重点资料
3
• 5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手 术切口和会阴伤口渗血不止。
• 06:00输注红细胞3U及血浆300ml，并给予去甲肾 上腺素维持血压在90~130/50~70mmHg,心率65100次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约 50ml。
瘤、病理产科、大型手术及创伤等；
•
2、有以下二项以上临床表现：
•
1）严重或多发性出血倾向；
•
2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；
•
3）广泛性皮肤、粘膜栓塞肺、肾、脑等脏
器功能衰竭；
•
4）抗凝治疗有效。
重点资料
9
DIC诊断的一般标准
• 3、实验室检查符合以下条件：
重点资料
7
原因分析
• 本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都 有可能导致产后DIC的发生。
• DIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛 血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC是指在某些致 病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起 血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、 贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实 验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方 法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际 上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而 并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一 种严重并发症。
聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；
•
D.PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上；
•
E.AT-Ⅲ活性<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；
•
F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/L
•
G.因子Ⅲ：C<50%（肝病必备）；
•
H.血浆内皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）
25mg，氯胺酮100mg，5:32顺利完成插管，麻醉 维持：瑞芬太尼泵注+1~1.5%七氟烷吸入+罗库溴 铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维 持血压，维持术中血压在90~130/50~70mmHg, 心率65-100次/分。 • 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒 并拔除气管导管，生命体征平稳。 • 2）术中总共输入晶胶体约5980ml，红细胞悬液 10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U。
• 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气 管导管，生命体征平稳。
重点资料
5
问题
• 1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉 方式？选择何种麻醉药品？为什么？
• 2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处 理？
重点资料
6
次产妇麻醉经过
• 麻醉过程： • 1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼15ug，罗库溴铵
• 04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血 2000ml，测血压89/51mmHg。心率：108次/分
• 04:37复查血常规示： HGB 66g/L，血小板 84×10E9/L
• 放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收 缩差，测血压81/50mmHg，心率：110次/分，尿 量不详，此时估计出血2200ml。
• 产科DIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、 重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外 源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂 防止DIC 的发展。
重点资料
8
DIC诊断的一般标准
•
1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿
00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠 佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。继续予伤口 缝合，并加强子宫收缩。
重点资料
2
• 02:19见会阴伤口继续渗血不止，02:30给予开放 双管，输血、抗休克治疗。
• 9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。 此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。
• 10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。
• 10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚体 2.75mg/L 。
•
1）同时有下列三项以上实验异常：
•
A.血小板计数＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈
进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；
•
B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）
或>4.0g/L或进行性下降；
•
C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二
• 6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（PT） 27s， 国际标准值(INR )2.25，部分凝血活酶时间 （APTT）56.2s，纤维蛋白原（FIB）测不出，凝 血酶时间（TT）77s。
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• 7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、 FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。
2017年2月病例讨论
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病史简述
• 患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余， 阴道流液45分钟”入院。
• 诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产临 产；3、胎儿窘迫。
• 拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。 • 2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于
较正常高2倍以上。
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10
产科DIC临床表现
• 1.明显而严重的术野出血、阴道出血为其主 要表现。
• 此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并 有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。
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3
• 5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手 术切口和会阴伤口渗血不止。
• 06:00输注红细胞3U及血浆300ml，并给予去甲肾 上腺素维持血压在90~130/50~70mmHg,心率65100次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约 50ml。
瘤、病理产科、大型手术及创伤等；
•
2、有以下二项以上临床表现：
•
1）严重或多发性出血倾向；
•
2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；
•
3）广泛性皮肤、粘膜栓塞肺、肾、脑等脏
器功能衰竭；
•
4）抗凝治疗有效。
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DIC诊断的一般标准
• 3、实验室检查符合以下条件：
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7
原因分析
• 本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都 有可能导致产后DIC的发生。
• DIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛 血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC是指在某些致 病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起 血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、 贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实 验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方 法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际 上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而 并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一 种严重并发症。
聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；
•
D.PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上；
•
E.AT-Ⅲ活性<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；
•
F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/L
•
G.因子Ⅲ：C<50%（肝病必备）；
•
H.血浆内皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶调节蛋白（TM）
25mg，氯胺酮100mg，5:32顺利完成插管，麻醉 维持：瑞芬太尼泵注+1~1.5%七氟烷吸入+罗库溴 铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维 持血压，维持术中血压在90~130/50~70mmHg, 心率65-100次/分。 • 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒 并拔除气管导管，生命体征平稳。 • 2）术中总共输入晶胶体约5980ml，红细胞悬液 10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U。
• 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气 管导管，生命体征平稳。
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问题
• 1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉 方式？选择何种麻醉药品？为什么？
• 2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处 理？
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次产妇麻醉经过
• 麻醉过程： • 1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼15ug，罗库溴铵
• 04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血 2000ml，测血压89/51mmHg。心率：108次/分
• 04:37复查血常规示： HGB 66g/L，血小板 84×10E9/L
• 放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收 缩差，测血压81/50mmHg，心率：110次/分，尿 量不详，此时估计出血2200ml。
• 产科DIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、 重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外 源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂 防止DIC 的发展。
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DIC诊断的一般标准
•
1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿
00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠 佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。继续予伤口 缝合，并加强子宫收缩。
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• 02:19见会阴伤口继续渗血不止，02:30给予开放 双管，输血、抗休克治疗。
• 9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。 此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。
• 10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。
• 10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚体 2.75mg/L 。
•
1）同时有下列三项以上实验异常：
•
A.血小板计数＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈
进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；
•
B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）
或>4.0g/L或进行性下降；
•
C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二
• 6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（PT） 27s， 国际标准值(INR )2.25，部分凝血活酶时间 （APTT）56.2s，纤维蛋白原（FIB）测不出，凝 血酶时间（TT）77s。
重点资料
4
• 7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、 FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。