家庭经济情况调查表、认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
共4篇，包括：
1、高等学校学生及家庭情况调查表
2、学院学生家庭情况调查及经济困难学生认定与资助申请表
3、学生家长单位及地方民政部门的证明
4、学院家庭经济困难学生调整认定等级申请表
附表1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
注：低保户、烈士家庭、五保户、福利机构监护、残疾学生等附相关证明文件复印件。
附表2
学院学生家庭情况调查及经济困难学生认定与资助
申请表
2.此表格所有信息必须如实完整填写，特别是学生家庭所在地民政部门意见栏“经办人签字”、民政部门信息栏“通讯地址”和“联系电话”。
3.民政部门意见所加盖公章必须为当地民政部门的印章。
4.此表需正反打印。
附表3
学生家长单位及地方民政部门的证明
附件4：
学院家庭经济困难学生调整认定等级申请表。
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
家庭经济情况调查表和认定申请表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书
联系电话
（区号）－
院（系）：专业年级：班级：
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
承诺人：
年月日
照片
民族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学学院系班
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
家ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
申请理由：(200字)
申请人签名：年月日
学校审核意见：
（公章）年月日
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
高等学校学生及家庭情况调查表
学生本人
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
家庭调查表以及认定申请表
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章
经办人签字： 单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校，如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
（加盖部门公章）
附件3：
软件学院家庭经济困难学生公示名单
经本人申请、各年级（专业）评议小组民主评议、学院家庭经济困难学生认定工作领导组审核，现将2017年家庭经济困难学生认定复查结果进行公示。
公示时间：2017年9月11日——9月15日。
举报邮箱：
举报电话：
家庭经济特别困难（ 人）
学号
姓名
学号
姓名
学号
姓名
学号
姓名
家庭经济一般困难（ 人）
学号
姓名
学号
姓名
学号
姓名
学号
姓名
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：_______
学生基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政 治面 貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
毕业
学校
家 庭
人口数
家 庭类 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮 政编 码
附件2：
河南大学家庭经济困难学生认定申请表
学生基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
家庭人均年收入
元
学 院
家庭经济情况调查表及认定表
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：年级：专业：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单 亲亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入家庭人均年收入（元）（元）。
学生本学年已获资助情况。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
家庭欠债情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：其他情况： 。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年年 月月 日日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓 名名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入 元学 院院 系专 业年 级级班 在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：学生签字：学生签字： 年年 月 日日 注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.A.家庭经济一般困家庭经济一般困难 □□陈述理由评议小组组长签字：评议小组组长签字： 年年 月月 日日B.家庭经济困难 □C.C.家庭经济特殊困家庭经济特殊困难 □□D.D.家庭经济不困难家庭经济不困难 □认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□ 同意评议小组意见。
同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
调不同意评议小组意见。
调整为整为 。
工作组组长签字：年年 月月 日日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
家庭情况调查表和经济困难学生认定申请表docx_-_东南大学材料科学与
东南大学家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院（系）： 专： 年级：
项 目
困 难 情 况
学 生
选 择
辅导员
审核
A 类
A1、父母一方完全丧失劳动能力，且具备一个B类或C类条件（B1 或B2除外）；
A2、孤儿且无“有固定收入亲友”资助；
A3、除本人外，有2个以上（含）高中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
A4、单亲或父母离异且未再婚，并且具备一个B类条件（B3除外）；
A5、军烈属、少数民族居住地区家庭经济困难的少数民族学生。
A6、家庭遭受重大自然灾害或者突发性灾祸，损失重大，造成家庭经济困难的。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
B 类
B1、父亲大部分或全部丧失劳动能力；
B2、母亲大部分或全部丧失劳动能力；
B3、单亲或父母离异且未再婚，并且人均收入低于国家规定的“相对贫困线”，或具备一个C类条件（C6、C7除外）；
B4、除本人外，有1个以上（含）高中以上（含）学生在读，或2个（含）初中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
B5、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区家庭子女。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
C 类
C1、父亲长期患病；
C2、母亲长期患病；
C3、除父母外，其他家人患重病；
C4、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1个以上（含）学生在读初中以上（含）学校；
年 月 日
公章：
年 月 日
C5、父母年龄均在60岁以上（含），缺少劳动力或难以提供其生活费和学杂费的；
家庭经济情况调查表及认定申请表
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见
经评议小组推荐、本书院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请，本机构认真核实，
职业
年收入（元）
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
书 院
专业
学号
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定ห้องสมุดไป่ตู้
决
定
院
(系)
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，