文拉法辛在高血压患者中的应用

血压升高与焦虑相关

法国的Durand等使自发性高血压鼠(SHR) 处于高度焦虑状态后血压明显上升，应 用氟西汀肌注3周后，控制了SHR的焦虑 状态，血压恢复正常；再通过加强的迷 宫试验，SHR的焦虑和血压又有显著上 升，但应用氟西汀后再次控制了焦虑状 态和血压。
Durand M, Berton O, Aguerre S,et al.Effects of repeated fluoxetine on anxiety-related behaviors.J.Neuropharmacology,1999,38:893-907

同时又求诊于中山医院、长海医院、市一医院心血 管特需专家门诊，诊断基本相似，心脏无明显变化， 后又求诊于心理特需专家门诊、神经内科等 。在 这两年时间里，身体时好时坏、情绪时喜时怒、心 情忧郁，稍遇一点事情，就无法控制，总认为自己 的心脏有问题，不敢运动、不敢用力气，总怕自己 会出现心梗，严重影响工作和家庭生活，曾出现了 走步也困难，心慌、手心出汗、甚至不想讲话等症 状。连单独出门也不敢、以车代步等情况，完全扰 乱了患者的正常生活秩序、无法正常工作，患者痛 苦不堪。
心血管患者抑郁焦虑状态高发


心血管科门诊，对连续就诊的病人进行 调查，在3260例病人中，焦虑发生率为 42.5%，抑郁发生率为7.1%， 在心血管科最常见的冠心病和高血压人 群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%， 焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。
血压与抑郁焦虑评分相关

同样也有试验结果提示，与正常血压组 比较，高血压患者汉密尔顿焦虑量表和 汉密尔顿抑郁量表得分显著增高且与患 者收缩压、舒张压存在正相关关系。
高血压的心理生物学机制


恐惧、焦虑时，肾上腺素分泌相对增加， 于是心输出量增加而使收缩压明显上升， 伴皮肤和肌电值增高； 愤怒和敌意时，血内去甲肾上腺素浓度 升高，外周血管阻力增加，则以舒张压 升高为主，皮肤电阻和电位也是增高的。
用还是不用--这是一个问题


高血压与心理障碍有密切关系 文拉法辛是治疗心理障碍非常有效的药 物之一。 但文拉法辛又有升高血压的风险 文拉法辛能否在高血压患诺思150mg/日口服，患者原话 （并再三关照说：“服用后三天内反应 极大"。果不出所料，三天内人感觉很难 过，真想不再坚持服药，并用电话咨询 毛医生，毛医生却动之以情、晓之以理 的说，要坚持用药，认为药物对病人产 生的反应作用越大，病人得到的效果会 更好。）
案例介绍一


三天以后，患者感觉有所好转，经过一 段时间的医疗，病情得到很好控制，症 状明显改善，之后除服用该药以外，倍 他乐克1/4，络活喜1/2口服/每天。血压 稳定控制在130/80mmHg 左右，其他心 脏药物基本停服。 重要的是患者恢复了正常的生活、工作 秩序井然，可以经常单独乘飞机、火车 出差到全国各地。
文拉法辛在高血压患者中的应用
上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科 毛家亮
文拉法辛
适应症：治疗各种类型抑郁症（包括伴有焦虑的抑 郁症），及广泛性焦虑症。 禁忌：禁用于同时服用MAOIs的患者：在停用 MAOIs后至少14天内不得开始使用文拉法辛，对 于可逆性单胺氧化酶抑制剂，此间期可相应缩短； 停用文拉法辛至少7天后方可开始以MAOIs进行治 疗。 不良反应：有恶心、口干、出汗、乏力、震颤、勃 起功能障碍和射精异常，大剂量时血压可能轻度 升高。


患者时常出现胸痛（痛的地方用手压上去更痛）， 左手臂持续性酸痛、心慌、胸闷、气促，有时会有 恶心感，自己感觉不停地在颤抖。期间也考虑为神 经官能症。配降压药与黛力新，但服用后自觉心跳 慢、头晕而停服。至此患者症状逐渐加重头晕、眼 前发黑，有晕倒的感觉越来越频繁，呼吸困难，大 腿肌肉跳动，刺、抽、痛，连讲话都在抖，去某三 级医院急诊，被怀疑是脑梗，做CT正常。 患者发病期间反复到医院就诊输液，但症状始终不 能缓解，患者感到痛不欲生，在某一个天的晚上， 患者难受的不能平躺睡觉，感觉好像要离开这个世 界，想到自己这种病看了这么久没有看出一点好转 的迹象，患者深深的感到绝望，甚至准备向家人交 代后事。

相关处理方法和原则：


高血压与精神压力密切相关



流行病学调查证明，城市居民的高血压发病率 高于农村， 如1980年全国抽样普查城市与农 村高血压患病率分别为7.23％和3.47％。 发达国家高血压高于发展中国家，如美国高血 压发病率18％，明显高于我国。 第二次世界大战期间，被围困在列宁格勒达三 年之久的人，高血压患病率从战前４％上升到 64％。 使动物长期处于应激状态，例如让描或白鼠在 取食时都遭受电击（或需经过一场撕打而造成 应激状态），那么动物可因此患上高血压。
高血压和心理障碍互为因果



高血压和心理障碍有共同的危险因素， 即应激。 高血压是心理障碍的危险因素而心理障 碍反过来也可能是高血压的一个危险因 素。 抗抑郁焦虑治疗对伴有心理障碍的EH患 者的治疗有协同降压效应
1、Winkelby MA, Jatulis DE, Frank E, Fortmann SP. Socioeconomic status and health: how education, income and occupation contribute to risk factors for cardiovascular disease. Am J Public Health 1992;82(6):816–20. 2、Dohrenwend BD, Levav I, Shrout P, Schwartz S, Naveh G, Link BL, Skodol A, Steuve A. Socioeconomic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue. Science 1992;255(5047):946–52. 3、Jonas B, Franks P, Ingram D. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension. Arch Fam Med 1997;6:43–9. 4、Glassman AH, Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 1998;155:4 –11.

不仅在患者，在许多内科医生中也存在 着这样的认识，既高血压患者存在焦虑 抑郁是正常的，他们理因为高血压所引 起的可能各种不良后果而感到担忧，从 而产生情绪问题。所以，要消除这些患 者的焦虑抑郁就应该首先把这些患者的 血压降下来。
怡诺思治疗高血压伴焦虑抑郁患者 案例介绍一

患者 男51岁一家 国企航运公司总经理 下属3000名员工 高血压病史五年，长期服用降压药，病情基本稳定，但受情 绪及气候等影响，时常会出现波动和反复。在两年前，一次 求诊瑞金医院高血压特需专家门诊检查过程中，发现心电图 检查显示T波变化，并告知可能会导致心梗。就是这次求诊后， 给他精神上带来了巨大的恐惧感，为此到处求医，先后求诊 于瑞金医院心血管特需专家门诊，时间持续近一年多，〈每 星期1…2次〉在这期间反复作心电图检查、24小时跟踪等， 基本上无明显变化，高血压治疗主要服用“络活喜”、“博 苏”、“黛力新”、诺迪康等, 但血压始终控制不佳，徘徊在 150-140/90-100mmHg，且不稳定。
案例介绍二

在综合医院，如何在短时间内判断高血 压患者是否伴有心理障碍有重要意义。

患者男 58岁 因感觉头重到医院就诊，发现有 高血压，诊断为高血压二期，间断服用高血 压药物，但血压控制不佳，时高时低很不稳 定，同时伴有心脏不舒，胸闷，刺痛，吃了 许多药都不见效，患者感到人在颤抖，但外 人看不出，因怀疑冠心病做CT血管造影，CT 报告“左前降支及左旋支钙化斑块形成，管 腔轻度狭窄，左前降支远段浅表心肌桥”， 继续用雅施达，阿司匹林之类的药。但病情 并没有好转，并被告知心肌桥无药可吃。
怡诺思与血压升高

发生机制：
血压的升高受很多因素的影响 注：持续高血压（怡诺思说明书）：卧位舒张压SDBP≥90mmHg， 且连续三次血压超过基线10mmHg


发生率：

美国说明书中，SDBP升高≥15mmHg 1.4%，安慰剂为0.9% 仅对很少患者血压产生影响，能明显升高患者血压更少. 有高血压史患者，建议继续降压治疗，将血压控制在正常范围 内。服用怡诺思时需监测血压 如患者服药后血压升高，需监测血压，如果连续三次超过基线 10mmHg，且SDBP≥90mmHg，不能耐受者，建议减量 如血压仍不能控制者，建议停药


在综合医院识别心理障碍是一项巨大的 挑战。 患者有没有心理障碍？程度如何？ 如何快速有效识别患者心理障碍。 如何说服患者认识到他的疾病可能主要 是由心理障碍造成。

给予患者怡诺思150mg/日治疗。
小 结



高血压常伴有心理障碍，尤其是所谓的顽固性 高血压，有时心理障碍是引起高血压的重要诱 因或是高血压控制不好的重要原因。 及时迅速的识别综合医院中高血压的心理障碍 ，对有效治疗控制高血压非常重要。 对于高血压患者，我们要区分有多少程度是由 心理情绪造成，又有多少程度由疾病本身造成 。 文拉法辛可以安全的应用于由心理障碍导致的 高血压或由此血压控制不良的高血压患者。
殷莉，李京亮，张岚，孙学礼. 原发性高血压患者的个性、情绪因素的研究.华西医学 2004;4:542-543
高血压与抑郁关系密切


在所谓的顽固性高血压以及“白大衣高 血压”患者中，有50%-80%患者存在着 抑郁、焦虑等情绪障碍。 抑郁症状与血压控制、卒中发生及心血 管相关死亡率存在同期关系和长期关系。