医院感染督查内容之欧阳光明创编
医院感染16项核心制度之欧阳光明创编
*欧阳光明*创编 2021.03.07一、医院感染管理组织建设及责任制度欧阳光明（2021.03.07）一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。
及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。
护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
医院感染病例监测报告制度之欧阳光明创编
*欧阳光明*创编 2021.03.07
医院感染病例监测报告制度
欧阳光明（2021.03.07）
1、感控科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物生物检测率＞50%。
科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病例报告卡”报告感控科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内写医院感染疾病名称。
4、感控科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。
5、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向感控科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确定为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
*欧阳光明*创编 2021.03.07。
医院感染督查内容之欧阳家百创编
无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。
灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期等可进行追溯。
发放时应确认无菌物品的有效性和包装完好性。
医疗机构一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
碘伏、酒精开启有效期为7天，并标明开启日期、时间。
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用。
启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。
使用后的注射器应立即销毁，不得再次使用。
多重耐药菌管理
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》
《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》
发现多重耐药菌控制措施是否及时、正确等。
发现多重耐药菌科室是否进行登记。
《基层医疗机构医院感染管理基本要求》
进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。
配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。
医院感染病例监测
《医院感染管理质量控制指标》
《医院感染病例报告制度》
医院感染病例是否有漏报。
手卫生
《医务人员手卫生规范》
《手卫生管理制度》
日常管理：对洗手设施、依存性、现场查看等。
医院感染质量管理与控制日常督导检查具体内容
欧阳家百（2021.03.07）
项目
检查内容
院感相关记录
院感手册要及时完成。
科室各种消毒登记本要登记准确、及时、字迹清晰等。
病房清洁消毒登记本要登记准确、及时、字迹清晰等。
医院感染管理奖罚规定之欧阳光明创编
医院感染管理奖罚规定欧阳光明（2021.03.07）为了进一步加强医院感染管理，增强医务人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗护理质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因医院感染造成的医疗事故和纠纷，经院部研究决定，对医院感染工作质量奖惩做如下规定。
一、奖励:科室医院感染管理工作认真，各项医院感染制度及控制措施落实到位，完成医院感染管理工作要求的，根据医院相关规定给予奖励。
(一)在市、县两级卫生行政部门组织的医院感染管理专项检查中受到表扬的科室或个人，根据不同情况给予200-500元奖励。
(二)医院感染散发病例于24小时之内，按照本院《医院感染暴发应急处置预案》规定报告，经确认符合医院感染病例诊断标准，奖励报告人奖金10元。
(三)凡在短时间内发生2例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。
经确认符合医院感染病例诊断标准，确实是同种同源医院感染病例的，奖励报告人奖金50元。
微生物室短时间内发现三例同一病区不同病例的同种同源医院感染病原菌时，按照本院《医院感染暴发应急处置预案》规定报告的，奖励报告人奖金50元。
二、惩罚：科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，根据医院相关规定给予经济处罚。
(一)医院感染管理有关资料不齐全，或没有按规定完成“医院感染管理手册”记录的，扣发相关责任人奖金20元。
(二)不按规定参加并掌握院感知识继续教育培训的，扣发相关责任人奖金10元。
(三)手卫生操作不符合要求，未按《手卫生规范》使用快速手消毒剂的，扣发相关责任人奖金10元。
(四)感染病例报告不符合要求的，按每漏报一例，扣发相关责任人奖金20元；在发生2例医院感染病例后没有按要求报告的，扣发相关责任人奖金50元；在发生3例及以上医院感染病例后没有按要求报告，造成医院感染暴发流行的，扣发相关责任人奖金200-500元。
(五)医疗废物不按规定流程分类收集、转运与处理的，按每次扣发相关责任人奖金10元。
一次性医疗用品使用、处置不符合要求的，按每项扣发相关责任人奖金10元。
医院感染工作流程之欧阳光明创编
第一章医院感染工作流程
第一节
欧阳光明（2021.03.07）
第二节医院感染管理质量控制流程
图1医院感染管理质量控制流程图
第三节医院感染病例监测流程
图2医院感染病例监测流程图
第四节医院感染散发病例报告流程
图3医院感染散发病例报告流程图
第五节医院感染暴发病例报告、处理流程图4医院感染暴发病例报告、处理流程图第六节医疗废物处理流程
图5医疗废物处理流程图
第七节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图6医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图第八节医院工作人员职业暴露报告处理流程图7医院工作人员职业暴露报告处理流程图
第九节多重耐药菌监测、报告、处理流程图8多重耐药菌监测、报告、处理流程图
第十节环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程
图9环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程图第十一节呼吸机及附件清洗与消毒流程
图10呼吸机及附近清洗与消毒流程图。
医院感染监测内容及标准之欧阳育创编
灭菌后内窥镜
生物监测
每月
不得检出任何微生物
透析用水
生物监测
每月
细菌数≤200cfu/ml
透析液
生物监测
每月
细菌数≤200cfu/ml
呼吸机管路
生物监测
每季度
细菌数≤20cfu/100cm2
表2消毒灭菌剂监测
监测内容
监测方法
监测时间
卫生学标准
使用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中消
毒剂
其它消毒剂
生物监测
化学监测
每季度
卫生手细菌数≤10cfu/cm2
表4输血科冰箱监测
监测内容
监测方法
检测时间
卫生学标准
冰箱空气
生物监测
每月
细菌数＜8cfu/10min或
＜200cfu/m3无霉菌生长
表5医院重点科室环境监测标准
监测科室
监测方法
监测时间
卫生学标准
空气
物表
非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区
每日
细菌含量≤100cfu/ml
（含氯制剂）
皮肤黏膜消毒剂
生物监测
每季度
细菌含量≤10cfu/ml
使用中灭菌剂
生物监测
化学监测
每月
每周（用于腔镜每日监测）
每日
不得检出任何微生物
（戊二醛）
（过氧乙酸）
表3医护人员手卫生监测
监测内容
监测方法
检测时间
卫生学标准
医务人员手
生物监测
每季度
外科手细菌数≤5cfu/cm2
表1消毒灭菌效果监测
医院感染监测制度之欧阳家百创编
医院感染监测制度欧阳家百（2021.03.07）（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。
（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。
（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。
发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。
（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。
2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。
（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告指标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。
报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。
B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。
医院感染16项核心制度之欧阳引擎创编
一、医院感染管理组织建设及责任制度欧阳引擎（2021.01.01）一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。
及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。
护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。
使用后的注射器应立即销毁，不得再次使用。
多重耐药菌管理
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》
《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》
发现多重耐药菌控制措施是否及时、正确等。
发现多重耐药菌科室是否进行登记。
医院感染病例监测
《医院感染管理质量控制指标》
《医院感染病例报告制度》
医院感染病例是否有漏报。
手卫生
《医务人员手卫生规范》
《手卫生管理制度》
日常管理：对洗手设施、依存性、现场查看等。
《消毒灭菌管理制度》
无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。
灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期等可进行追溯。
发放时应确认无菌物品的有效性和包装完好性。
医疗机构一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
碘伏、酒精开启有效期为7天，并标明开启日期、时间。
垃圾袋不得溢出或者随意放置。
消毒隔离管理
《医院隔离技术规范》
《医疗机构消毒技术规范》
《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》
《病房医院感染管理及消毒隔离制度》
标准预防。
个人防护。
消毒液浓度合格（试纸现场测试）。
仪器、常用物品的定期清洁、消毒的落实等。
各类消毒物品在有效期内。
安全注射
《医院感染管理办法》
《基层医疗机构医院感染管理基本要求》
进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。
配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。
无菌棉球、纱布打开不超过24小时。
干罐储存无菌持物钳使用不超过4小时。
开启的手消有效期为1个月，并标明开启日期、时间。
医疗废物管理
《医疗废物管理条例》
《医疗废物管理制度》
《医疗废物收集方法及管理要求》
医疗垃圾桶应保持清洁。
医疗废物与生活垃圾不得混放。
锐器盒需要及时处置，并做有效封口。
安瓿瓶放入锐器盒。
医院感染质量管理与控制日常督导检查具体内容
欧阳光明（2021.03.07）
项目
检查内容
院感相关记录
院感手册要及时完成。
科室各种消毒登记本要登记准确、及时、字迹清晰等。
病房清洁消毒登记本要登记准确、及时、字迹清晰等。
无菌物品管理
《医院消毒供应中心：清洗消毒灭菌技术操作规范》
《医院感染管理办法》
《基层医疗机构医院感染管理基本要求》