腰椎间盘突出的定位诊断
腰椎间盘突出症的诊断与治疗
（一）椎管内肿瘤 （二）椎管内蛛网膜囊肿 （三）腰椎管狭窄症 （四）梨状肌综合症 （五）糖尿病性周围神经症
三、间歇性跛行的鉴别 四、腹股沟及大腿前侧痛的鉴别 五、下肢麻木无力的鉴别 六、根性痛与牵涉痛的鉴别 七、精神性因素的鉴别
一、腰背痛的鉴别
腰背痛约占所有就诊病人的3%【2】，腰 椎间盘突出症仅占腰背痛病人的5%【3】，腰 椎间盘突出症的典型症状为腰痛伴坐骨神经 区放射痛，但约半数患者先腰背痛后腿痛， 腰背痛可以为广泛的钝痛，起病缓慢，也可 为急性发病，部位主要在下腰背部或腰骶部， 每当活动或长期取一姿势时疼痛加重，休息 或者卧床后疼痛缓解。
（五）炎症性疾病
1、腰椎结核
腰椎结核的病征为：病人可有全身结核中毒症 状，有长期的腰部钝痛，休息稍好，但无完全缓解 的间歇期，而呈持续性加重。低位的腰椎结核，结 核病灶压迫神经根产生腿痛，痛可一侧或两侧。
检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活 动时疼痛加重。椎骨破坏严重或脓肿压迫马尾神经 可有区域性感觉运动障碍，腱反射改变及肌萎缩。 但很少只影响一条神经根。化验检查血沉增快。
1、内脏疾病
腹腔器官和肿瘤可以引起腰背痛，如胰腺炎、 胆囊炎和消化道溃疡等。
盆腔内脏疾病，特别是女性的附件炎，当有椎 间盘突出症而又有盆腔脏器疾患时，则术前必须当 心辨清各种症状性质，以免影响突出椎间盘术后的 效果。
2、血管源性腰背痛
腹主动脉瘤，腰背深部钻心性疼痛，与活动无 关，体格检查可发现搏动性腹部包块，有杂音，下 肢脉搏搏动消失。
下腰段有前突增加或保护性强直，有滑脱或前 突重者腰骶交界处可出现典型的小凹、症状重者 腰椎活动范围可受限。直腿抬高试验可有一侧或 两侧受到影响，但较椎间盘突出者疼痛轻。有马 尾受压者，可有不同程度的下肢感觉运动障碍。
16排CT在腰椎间盘突出诊断中的临床观察
16排CT在腰椎间盘突出诊断中的临床观察一、16排CT在腰椎间盘突出的影像特征1. 高分辨率：16排CT具有高分辨率的特点，可以清晰呈现腰椎椎体、椎间盘、椎管以及周围神经根、血管等结构，有利于准确诊断腰椎间盘突出症。
2. 三维重建：通过对多个层面的扫描图像进行三维重建，可以全方位显示椎间盘的变形、突出程度，有助于医生对腰椎间盘突出进行更精确的定位和评估。
3. 对软组织的显示：16排CT能够有效显示软组织结构，包括椎间盘的变性、脱出及压迫神经根的情况，有利于及时发现患者的病变情况。
1. 精准定位：通过16排CT的多层面扫描，医生可以清晰准确地观察到腰椎各个层面的情况，精确定位腰椎间盘突出的部位、大小、形状等特征，为后续的治疗提供重要依据。
2. 术前评估：对于需要手术治疗的腰椎间盘突出患者，16排CT可以对既往影像资料进行对比，并结合患者的临床症状，评估患者的手术适应性，为手术方案的制定提供参考。
3. 术中导航：对于行腰椎间盘突出手术的患者，通过术前建模，结合16排CT影像，可以进行术中导航，提高手术的精准度和安全性。
4. 术后评估：手术后的疗效评估是腰椎间盘突出治疗的重要环节，16排CT可以帮助医生评估手术后的疗效，及时发现并处理手术并发症，指导患者的康复训练。
1. 高灵敏度：16排CT对腰椎间盘突出的轴位、冠状位和矢状位均有较高的分辨率，能够全面、立体地观察椎间盘和周围结构的情况，灵敏度高，有利于及时发现病变。
2. 安全性高：16排CT成像速度快，患者耐受性好，对于一些年老体弱或特殊病史的患者，也可以安全地进行检查。
3. 非侵入性：与其他影像学检查方法相比，16排CT无需穿刺，不产生疼痛，对患者无创伤，非侵入性检查。
1. 辐射暴露：与X线检查相比，CT检查中患者的辐射暴露度较高，特别是对于孕妇和儿童患者，需要权衡利弊，慎重选择检查方法。
2. 对椎间盘脱垂的显示：对于椎间盘脱垂的早期病变，16排CT的显示效果可能不如MRI，因此在临床诊断中需要综合运用多种影像学检查手段。
腰椎间盘突出影像学表现与临床症状的关联性
腰椎间盘突出影像学表现与临床症状的关联性?如何从一张CT或MRI获得更多信息？如何解释临床症状很重但是影像学却没有明显突出？如何将腰椎间盘突出进行3维描述？如何从新认识X线、CT、MRI个具有什么特点？腰椎间盘突出3维描述腰椎间盘突出的区域定位区域定位的划分依据腰椎间盘突出的病理和程度，突出椎间盘组织可在腰椎运动节段椎管内任何部位。
从三维立体来表达，即突出椎间盘组织在矢状位、水平位和冠状位均有相应的位置。
一、矢状位分层1、椎间盘层面为第一个层面2、椎间盘上层面即上一椎体椎弓根下切迹椎体平面至椎间盘上界，此高约为椎体高度的1/3，称为II层面。
3、椎间盘下层面为椎间盘下界至下一椎体椎弓根下切迹椎体平面，此高度约为椎体高度的2/3，亦称为III层面。
二、水平位分区以椎体后缘为界分1-4区，1、2区为两侧椎弓根内界，即椎管前界，将此分三等分。
中1/3位1区，左右1/3合起来称为2区。
1区称为中央区，2区称为旁中央区。
3区称为外侧区，为椎弓根内、外界之间，亦在椎间孔界之间。
4区为极外侧区，为椎弓根外侧以外。
旁中央区、外侧区、极外侧区尚有左右侧之分。
三、额状面分域从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管失径，将此径分为4等分，分别命名为A域、B域、C域、D域。
I层面和II层面均有相同的区和域，III层面即椎间盘下层面，该层的外侧区即3区被椎弓根所占，为无实际区域的空间区。
在治疗前建立椎间盘突出的3维概念，为椎间盘突出的病情评估及治疗方法选择建立了客观的标准。
腰椎X线片显示患者脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，借此可排除如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等一些疾患;CT扫描显示，腰椎间盘突出症患者最早表现为椎管和硬膜囊之间的脂肪层消失，其次椎管内出现突出的椎间盘块影，其CT值低于骨但高于硬膜囊，进而神经根被推压移位，直至最后硬膜囊受压变形，据此，CT扫描可直接显示椎间盘的突出变化，但有少数年轻患者，其细节观察以MRI较明显，且平扫CT易将联合神经根或不对称的神经鞘与至侧隐窝内的髓核相混淆;MRI利用原子核磁现象成像，对不同成分的软组织及液体有高度的分辨率，可观察到椎间盘变性及不同程度的突出，可清楚证实神经周围有脑脊液间隙，借以区别于区出的髓核。
腰椎间盘突出评定
根炎时，可表现为直腿抬高腿试和验小 和加强试验阳性。有时因突腿出后髓外 核较大，抬高健侧下肢也可侧因牵 拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐
骨神经放射痛。 L5～ S1
骶臀区，大
S1
腿，小
腿及足
跟外侧
小腿前 内侧
小腿外 侧上 部， 趾基 底部
小腿外 侧下 部及 足外 侧
伸膝无 力
背伸无 力
偶尔足 跖屈 和背 伸无 力
由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根 和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多 数病人可根据病史、症状、体征和腰椎X线片作出明 确诊断。但应注意以下几个问题：1.肯定腰腿痛确系 由腰椎间盘突出症引起，确实能识别和排除结核、肿 瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。2.确定椎 间盘突出的平面，明确定位。3.确定椎间盘突出的类 型。4.有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱 等。
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二、腰椎间盘突出症的病理变化
腰椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段： 1.突出前期 此期髓核因退变和损伤可变成碎块状
物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损 伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症 状。
2.椎间盘突出期 外伤或正常活动导致椎间盘压力 增高，髓核从薄弱或破裂处突出。突出物刺激或压迫 神经根，导致下肢放射性疼痛，甚至可压迫马尾神经 而致大小便障碍。老年患者可因纤维环软弱而致椎间 盘向周围弥漫性膨出。在急性期，受压神经根常可发 生急性创伤性炎症，轻微刺激就可引起剧痛。根据髓 核突出的病理形态不同，常分为三种类型：
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症腰椎间盘突（膨）出症的临床表现（1）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。
疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。
疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。
（2）下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。
中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。
当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。
腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。
（3）麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。
腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。
腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。
如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。
（4）肌肉瘫痪：腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。
腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。
腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。
（5）间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。
（6）脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。
腰椎间盘突出的影像学诊断与随访
腰椎间盘突出的影像学诊断与随访腰椎间盘突出（lumbar disc herniation）是一种常见的脊柱疾病，主要表现为腰背痛、下肢放射性疼痛和神经功能障碍等临床症状。
影像学诊断在确定腰椎间盘突出的存在和定位上起着重要作用，并对随访治疗提供了依据。
本文将从影像学诊断与随访两方面进行讨论。
一、影像学诊断1. X线检查X线检查能够显示椎体的形态和结构，大致判断椎体是否出现畸形或骨折等损伤。
然而，对于直接显示腰椎间盘突出的变化有限。
因此，在对腰椎间盘突出进行细致评估时，X线检查并不是首选方法。
2. CT扫描CT扫描以其高分辨率图像能准确显示骨性结构和软组织，成为腰椎间盘突出的重要手段。
CT扫描可以明确间盘变性或突出、神经根受压情况以及可能的并发症如神经根缺血、硬脊膜囊肿等。
然而，CT扫描无法直接反映间盘的周围软组织变化，因此，在临床上常配合MRI进行综合分析。
3. MRI检查MRI作为目前最广泛应用于脊柱影像学诊断的方法之一，具有高对比度和优越的软组织分辨率。
通过MRI检查，可以直接观察到椎体、椎间盘、硬脊膜等结构的形态和病理变化。
特别是在评估椎间盘突出时，MRI能够清晰显示突出程度、压迫范围和神经根受压情况等关键信息。
二、随访治疗1. 保守治疗对于轻度腰椎间盘突出，以及没有明显神经功能损害的患者，通常首先采用保守治疗方法。
这包括减少活动、休息充足、物理治疗（如热敷、按摩）、针灸和药物治疗（如非甾体抗炎药）。
此外，针对神经根压迫引起的疼痛，可以使用神经根阻断技术进行症状缓解。
2. 微创手术治疗对于保守治疗无效或有明显神经功能损害的患者，手术治疗是一种有效选择。
微创手术治疗包括腰椎间盘镜手术和经皮椎间孔镜手术等，能够减少组织创伤、恢复较快，并在控制腰背痛和神经功能恢复方面取得良好效果。
3. 注意事项与随访建议在腰椎间盘突出的随访过程中，需要特别关注以下几个方面：（1）康复运动：恢复期后，适当进行力量锻炼和柔韧性训练，加强肌肉支撑，预防再发。
腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎 弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。 部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特 异性变化。 1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位 可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。 2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不 一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致， 上下椎体后缘有时可见微小移位。 3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。
腰椎间盘突出症的临床表现
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系
跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害
1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍
腰椎间盘突出症的诊断
股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关 节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸， 如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰 2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5 和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
肌电图：对于腰椎间盘突出症的诊断和定 位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是 神经后支分出以前的损害，当与前支支配 的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能 说明有神经根受累。
腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断
射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现 膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常 有胫后肌腱反射改变。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
腰椎间盘突出诊断
椎间盘源性痛(discogenic pain) 椎间盘源性痛
因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性 椎间盘源性 脊髓或神经根源性（ （discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（myogenic or ） 脊髓或神经根源性 neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下 ） 肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。 椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经 根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现， T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙 处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部位 信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了 纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的 椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。 确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采用微创介入椎间盘 内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（PLDD），射频椎间盘内电热凝 术（intradiscal electrothermal， IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术 （intradiscal electrothermal annuloplasty， IDETA）等。IDETA的穿刺 导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温， 使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅 速，但远期疗效有待观察。
3 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似，利用激光产生热能， 使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的 张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78％，但随 后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样 为非直视微创手术，且设备昂贵，其安全性、有效性和价效比 有待进一步观察。 4 内窥镜下椎间盘切除术 内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED): 内窥镜按入路分三种类型：（1）后外侧经椎间孔入路椎间盘 镜；（2）前路腹腔镜；（3）后路椎间盘镜，即标准椎板间椎 间盘入路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间 盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的 良好监控，避免了盲目性，可精确定位、适量切除和有效减压， 创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高， 难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。 目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗LDH 的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。
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(1)腰3~4椎间盘突出ﻫ①受累神经。
腰４或腰5神经根。
②疼痛部位。
腰背部、骶
髂部、大腿外侧及小腿前侧。
③压痛点。
腰3、腰４棘间及棘旁。
④麻木部位。
小腿前内侧及膝关节前部。
⑤肌力改变。
伸膝无力。
⑥萎缩肌肉。
股四头肌。
⑦反射改变。
膝反射减弱或消失。
(2)腰4~5椎间盘突出
①受累神经。
腰５神经根。
②疼痛部位。
骶髂部、大腿及小腿外侧。
③压痛点一腰4、腰５棘旁。
④麻木部
位。
小腿前外侧及足背内侧和足底。
ﻫ⑤肌力改变。
拇趾背伸肌无力。
ﻫ⑥萎缩肌肉。
小腿前外侧肌群。
⑦反射改变。
无。
(3)腰５～骶I椎间盘突出
①受累神经。
骶1神经根。
ﻫ②疼痛部位。
骶髂部、大腿、小腿及足跟外侧。
③
压痛点。
腰５骶1棘旁。
④麻木部位。
小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背。
⑤肌力改变。
拇趾及足跖屈无力。
⑥萎缩肌肉。
小腿后肌群。
⑦反射改变。
跟腱反射减弱或消失。
(4)中央型腰椎间盘突出
①受累神经。
腰4～5、腰5~骶1的马尾神经。
②疼痛部位。
腰背部、双侧大腿及小腿后侧。
③压痛点。
腰５骶１中心
④麻木部位。
马鞍区、双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴部。
ﻫ⑤肌力改变。
膀
胱及肛门括约肌无力或麻痹,大小便功能障碍。
ﻫ⑥萎缩肌肉。
不确定。
⑦反射改变。
跟腱、肛门反射消失。
【要点提示】ﻫ在临床实践中，腰椎间盘突出症的定位诊断是十分有意义的。
例如,若患者的影像学检查提示是两个或两个以上的多节段椎间盘突出，那么,如何判断患者所发生的问题缘于哪一个突出的髓核,或哪一个突出的髓核所导致的问题更为严重。
此时,定位诊断就可较好地判断之。