结节性甲状腺肿入院记录
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
锁骨下入路腔镜甲状腺手术记录
手术记录
患者信息：
患者XXX，女，46岁，因“发现颈部肿块一月”入院。
查体见右侧甲状腺中上部有一肿块，质地中等，边界清楚，无压痛。
B超检查显示，肿块大小约2.5cm x 2.0cm，考虑为良性病变。
手术过程：
手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术。
患者取仰卧位，全麻后，在右侧锁骨下约2cm处切开一长约1.5cm的切口，分离皮下组织，建立手术通道。
置入腔镜及操作器械，探查甲状腺，见肿块位于甲状腺中部，呈椭圆形，表面光滑，与周围组织无粘连。
使用超声刀分离肿块周围组织，完整切除肿块，送病理检查。
术中出血少，未输血。
术后处理：
手术顺利，患者术后恢复良好。
给予抗生素预防感染，止血药预防出血。
术后第一天拔除引流管，第三天出院。
病理结果：
病理检查结果显示，肿块为良性甲状腺腺瘤。
总结：
本例手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术，手术时间短，出血少，术后恢复快。
患者术后无并发症发生，对手术效果满意。
颈部肿块
颈部肿块入院记录主诉：查体发现颈部肿3天。
现病史：患者于3天前在健康查体时发现颈部包块，无烦躁易怒，无心慌胸闷，无疼痛，无怕热，易出汗，无皮肤潮湿、食欲亢进、性格改变，无声嘶呛咳、呼吸困难，无腹泻。
今为求进一步诊治，入我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤、输血史；无结核病、肝炎等传染病病史及其接触史；无长期用药史，无药物及食物过敏史；免疫接种随当地。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。
月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天，2005，规律，量中等，色鲜红，无痛经史。
适龄结婚，夫妻和睦,丈夫健康。
家族史：家族中无类似病人，无家族性及遗传性疾病史。
体格检查T 36.8 ℃ P 72 次/分 R 18 次/分BP 122/75 mmHg 中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神良好，一般情况良好，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形；双眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在；耳鼻未见特殊异常。
口唇无紫绀，牙龈无出血，颊结膜无溃疡，咽及扁桃体未见异常。
胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双乳房对称，未发现异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率72次/分，律规整，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，肝脾未扪及，未扪及包块，无压痛及反跳痛；肝区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。
肛门及外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，关节活动灵活，肌张力正常。
腹壁反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科检查：颈软，气管居中、两侧不对称，无颈静脉怒张；颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，随吞咽上下活动。
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
入院记录(通用版)
入院记录姓名：性别：出生：年月日年龄：岁婚姻：已、未出生地：省市（县）民族：职业：身份证号码工作单位：电话：邮政编码：户口地址：电话：邮政编码：联系人姓名：住址：关系：电话：入院日期：年月日13:21 入院时病情：（）1.危重 2.急诊 3.一般记录日期：年月日13:21 医疗费别：（）1.公费2.劳保3.保险4.自费门诊诊断：供史者：可靠程度：主诉：对齐患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：（对齐）1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。
3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。
7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
既往史：（对齐）1．预防接种史：按时预防接种/不详；2．过敏史：否认既往药物、食物及其他过敏史；3．外伤手术史：否认既往手术、外伤史/x年x月因xx在xx医院行xx手术，术后恢复xx；4.输血史：否认既往输血史/ x 年x 月因xx 在xx 医院输血x ML ；5.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等；6.既往健康情况：否认既往高血压病、糖尿病病史。
系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
产科入院记录
本次孕经过：
产科检查：宫高cm，腹围cm，
早孕反应：厌食，恶心，呕吐，头痛，
先露部位：固定、半定、浮。胎方位。
阴道流血：孕周，量
胎心次/分，胎膜（已未）破，羊水：量，
孕期用药：周，药名：药量：
ml，色污染：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°、
曾患：病毒感染，接受射线、烟、酒、其他：
产科入院记录
姓名：年龄：民族：
营养：好、中、差肤色：神志：
职业：籍贯：陈述者：
淋巴结：水肿：ⅠⅡⅢⅣ
地址：
头部：五官：咽喉：
入院时间：年月日时
颈部：气管：甲状腺：颈静脉怒张：
采集时间：年月日时
胸部：乳房：乳头：
主诉：
心：肺：
现在史：孕次，产次。
腹部：肝：脾：
末次月经：年月日
四肢、脊柱：
预产期：年月日
肛查：尾骨动度：正常，欠佳，差
产前检查：有，无，首次孕周，共次。
骶骨弧度：直型、浅弧形、深弧形、
临产或高危情况：
上凸型、构型。
坐骨棘：较平坦、中度突出、尖锐突出。
宫口容受：已，未。
先露高低，宫颈评分。
胎儿估计克。
过去史：心脏病，高血压,肺结核,肾脏病，传染性
骨盆外侧：
肝炎，药物过敏，手术史。
髂前上棘间径cm髂脊间径cm
个人史：
骶耻外径cm坐骨结节间径cm
月经史：天，经量，多、中、少、痛经、白带
右腕围：
婚姻史：初（再）婚龄：岁，爱人年龄岁。
化验：
职业：健康：姓名：
血色素：BT: CL:
孕产史：
尿蛋白：
胎
次
生产日期
分娩方式
甲状腺癌术后护理病例讨论记录范文
甲状腺癌术后护理病例讨论记录范文
内容:
甲状腺癌术后护理十分重要,需要针对性地进行,以下是本院甲状腺癌术后护理的病例讨论记录:
病例简介:
患者,女,62岁。
因"右侧甲状腺肿块1年余"于2022年1月3日入院。
既往体健。
入院后行甲状腺超提示:右侧甲状腺肿块,考虑恶性可能性大。
1月5日行右侧甲状腺肿瘤切除+右侧颈淋巴结清扫术,术后病理提示:甲状腺乳头状癌。
术后护理措施:
1. 观察颈部切口,及时换药,注意创面愈合情况,防止感染。
2. 观察引流管引流情况,量化记录引流量,若引流不良则按医嘱冲洗引流管。
3. 术后24小时开始雾化吸入,加强呼吸道护理,防止呼吸道感染。
4. 术后当天开始活动肢体,第2天开始下床活动,注意活动量,防止出现头晕等情况。
5. 观察患者的精神状态、情绪变化,给予心理护理和支持。
6. 饮食方面,术后当天禁食,术后1-2天开始流质饮食,逐步过渡至软食。
7. 出院前再次复查甲状腺功能。
讨论内容:
本例患者术后恢复情况良好,创面愈合一期,无感染迹象,引流量逐日减少,拔管后创面干燥,无渗液,恢复良好。
通过术后积极的呼吸道管理、早期活动、心理护理、饮食调整等措施,患者身心状况稳定,各项检查指标正常,达到出院标准。
本组应进一步注意甲状腺癌术后护理的个体化,根据不同患者的病情制定护理措施,严格掌握护理操作的各个环节,以提高护理质量。
同时应加强与患者的沟通,使患者积极配合治疗和护理措施。
完整病历结节性甲状腺肿
入 院 记 录姓名：林贵莲 单位：无性别：女性 住址：琼中县营根镇年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-职业：无 可靠程度：可靠籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 ***********主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。
现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。
病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。
于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。
门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。
病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。
系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
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入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
姓名：高**
出生地：**
性别: 女现住址：**
年龄：36岁联系方式：****
民族：汉族入院日期：2020年02月03日 14:46
职业：职员记录日期：2020年02月03日 15:03
婚姻：已婚病例陈述者：本人
主诉:查体发现甲状腺肿物2月余。
现病史：患者2月前查体发现甲状腺肿物，大小约3.5cm，无吞咽困难，无呼吸
困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无
心浮、烦躁。
在****医院行甲状腺彩超检查提示甲状腺左叶结节，大小约
3.7x2.4cm，要求进一步治疗遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”
收入院。
患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重
无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、
脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏
史，预防接种史不详。
个人史：生于****，2006年来**，久居**市，无疫区、疫情、疫水接触史，无
牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质
接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中
等，颜色正常。
无血块、无痛经。
27岁结婚，育有1女，配偶体健。
入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
病史及个人信息已阅，属实： 2020年02
月03日
体格检查
T：36.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：120/74mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体
合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛
痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。
无眼
睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正
常。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻外形无异常，鼻通气良
好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜正常。
伸舌无偏斜、
震颤，齿龈正常。
咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈部查体见专科检查。
胸廓
正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。
呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，
语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿
性啰音胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心
浊音界正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：脉率85次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。
周围血管征：无毛细血管
搏动征，无股动脉枪击音。
腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动
波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脾肾未触及，Murphy氏征阴
性。
腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移
动性浊音。
肠鸣音正常，4次/分。
未听到血管杂音。
外生殖器无异常。
肛门及
直肠无疤痕及溃疡，无痔核。
脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸
形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，浮肿部位下肢
入院记录
姓名：高** 住院号:1000****
无水肿，无静脉曲张。
痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失
调。
腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，
双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物，
直径约3.5cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。
颈部未扪及明
显肿大淋巴结。
辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元] [检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元] [检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1、甲状腺肿物
[初步诊断]
**。