护理风险案例分析
护理风险案例分析
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• 案例一：未及时观察病情导致患者死亡 • 案例二：因不规范操作导致患者感染 • 案例三：因沟通不畅导致医疗事故 • 案例四：护士个人素质不足导致的风险 • 案例五：医院管理不当导致的风险 • 护理风险防范措施建议 • 总结与展望
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案例一：未及时观察病情导致患者死亡
患者及家属应了解医疗操作的风险和注意事项，加强与医护人员的沟通和合作，共 同保障患者的安全和健康。
03
案例三：因沟通不畅导致医疗事故
案例描述
某医院心血管内科病房，患者是一位76岁 的老年男性，因“心悸、气短、双下肢水肿 ”入住。入院后，责任护士为患者进行入院 宣教，但未详细说明药物服用方法及注意事 项。患者入院第二天晚上，护士将每日一次 的拜阿司匹林发药时间记错，提前一小时将 药物发放给患者，患者误服了药物，导致胃 部不适并出现黑便。
加强沟通与交流：医院应要求护 士在工作中加强与患者及家属的 沟通，解释治疗和护理措施的目 的和意义，以增加理解和信任。
完善制度和流程：医院应建立健 全的制度和流程，明确护士的工 作职责和操作规范，以减少类似
风险事件的发生。
05
案例五：医院管理不当导致的风险
案例描述
某三甲医院在2019年发生了一起严重的医疗事故，导致患者死亡。经调查，事故 的主要原因是医院管理不当，具体包括医护人员配备不足、医疗设备维护不良、 药品管理不规范等。
药品采购、储存、使用等环节缺乏严格的管理制度，导致药品 质量无法保证，增加了医疗事故的风险。
医院管理层对医护人员的培训和监督不足，对医疗设备维护和 药品管理等问题未及时采取措施加以改进。
总结与反思
该医疗事故给患者和家属带来了巨大的痛苦和损 失，也给医院带来了严重的信誉危机。
护理法律警示案例分享(3篇)
第1篇一、案例背景随着我国医疗事业的不断发展，护理行业在医疗体系中扮演着越来越重要的角色。
然而，在护理实践中，由于种种原因，护理纠纷和法律问题时有发生。
本文将通过几个典型案例，对护理法律风险进行警示，以提高护理人员的法律意识，保障患者权益。
二、案例一：未履行告知义务案例描述：患者李某因感冒发热，入住某医院呼吸内科。
护士在为李某进行静脉注射时，未告知患者注射药物的种类、作用及可能的不良反应。
注射后，李某出现过敏反应，经抢救无效死亡。
案例分析：此案例中，护士未履行告知义务，侵犯了患者的知情权。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的病情、治疗措施、药物等事项向患者或其家属履行告知义务。
护士未履行告知义务，导致患者权益受损，医院需承担相应的法律责任。
警示：护理人员在工作中，应严格遵守相关法律法规，对患者的病情、治疗措施、药物等事项进行全面告知，保障患者的知情权。
三、案例二：违反操作规程案例描述：患者张某因心脏疾病入住某医院心内科。
护士在为张某进行心脏导管手术时，因操作失误，导致患者心脏损伤，需进行二次手术。
案例分析：此案例中，护士违反操作规程，导致患者受到损害。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第55条规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
医院因护士操作失误导致患者受损，需承担相应的法律责任。
警示：护理人员在工作中，要严格遵守操作规程，确保医疗安全，避免因操作失误导致患者受到损害。
四、案例三：违反保密原则案例描述：患者王某因患有精神疾病，入住某医院精神科。
护士在为王某进行护理时，未经患者同意，将患者病情信息公开，导致患者隐私权受到侵犯。
案例分析：此案例中，护士违反保密原则，侵犯了患者的隐私权。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第56条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。
护理不良事件案例分析—胃管意外拔除
护理不良事件案例分析一胃管意外拔除案例分析I发生胃管意外拔除不良事件怎么办胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。
非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。
胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。
总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。
【事件案例一】L患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。
医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。
患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。
2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。
护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。
医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5o C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118∕66mmllg,协助患者取舒适卧位。
医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。
3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。
(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。
(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。
【事件案例二】1.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。
护理风险案例分析
关注和照顾。
加强患者教育
向患者及家属宣传预防跌倒的 措施和注意事项，提高患者的
自我保护意识。
建立风险评估机制
对患者进行跌倒风险评估，对 高危患者加强监护和管理。
02 案例二：患者压疮
案例描述
01
患者李某，因中风长期卧床，由 于护理不当，导致骶尾部出现压 疮。
加强护士的培训和教育，提高护士对误吸 的认识和预防意识，确保在喂食过程中能 够根据患者的实际情况进行调整。
针对环境因素
其他建议
保持病房安静，减少外界干扰，以便患者 能够集中注意力进食。
建立完善的护理安全管理制度，加强患者 及家属的健康教育，提高他们的安全意识 。
04 案例四：患者导管滑脱
案例描述
05 案例五：患者身份识别错 误
案例描述
• 某医院发生一起患者身份识别错误事件，护士在给患者输液时， 未能仔细核对患者身份信息，导致给错误的患者输错药物。
风险因素分析
沟通不畅
护士与患者之间沟通不充分，未能明 确核实患者身份信息。
流程不规范
医院内部缺乏完善的身份识别流程， 导致护士在操作过程中未能严格执行 核对程序。
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环境因素
卫生间地面湿滑，未设置 防滑垫和警示标识。
患者自身因素
李某年龄较大，行动不便， 平衡能力较差。
护理人员因素
护理人员未及时关注患者 需求，未提供必要的协助 和指导。
应对措施和改进建议
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改善环境
在卫生间增设防滑垫和警示标 识，加强卫生间清洁和干燥工
作。
提高护理人员意识
护理风险案例分享
参考文献列表
为了保证文章的严谨性和科学性，我们在文末列出了本文 所引用的参考文献列表，以便读者查阅和验证本文所提到 的信息。
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作负担和心理压力。
风险因素分析
患者自身因素
患者年龄较大，身体免疫力较 差，容易感染病菌。
医疗操作因素
在手术和日常治疗过程中，医 护人员的手部卫生和操作规范 执行不够严格，导致病菌传播 。
医院环境因素
医院内的卫生清洁和消毒工作 不够彻底，存在交叉感染的风 险。
抗菌药物使用
抗菌药物的不合理使用，容易 导致耐药菌株的出现和传播。
应对措施及效果
合理使用抗菌药物
加强抗菌药物使用的监管和管理，严格按照抗菌 药物使用指南进行处方和使用。
监测与报告
建立院内感染监测系统，及时发现并报告感染病 例，进行健康教育，提醒他们在住院期间注意 个人卫生和遵守医院规定，增强自我保护意识。
合理配置资源
护理团队应提高风险评估能力，采用科学的方法和工具，及时 发现和评估患者存在的风险。
团队成员应加强沟通技巧和能力的培养，确保信息的及时传递 和准确理解。
组织应提供充足的培训机会，包括技能培训、沟通培训、风险 管理培训等，以提高护理团队的专业能力和风险意识。
医院管理层应合理配置资源，确保护理团队具备足够的人力、 物力等资源，以满足患者的需求，降低护理风险。
风险因素分析
患者自身因素
患者年龄较大，身体机能下降， 反应能力迟缓，容易发生跌倒。
疾病因素
患者患有多种慢性疾病，需要长期 服用药物，有些药物可能会影响患 者的平衡能力或意识状态，增加跌 倒的风险。
医院护理案例分析报告范文6篇
医院护理案例分析报告范文案例一：心脏手术后的护理病人背景：李某，男性，60岁，患有严重冠心病，经医生评估后决定接受心脏搭桥手术。
入院情况：李某于XX年XX月XX日入院，在手术前进行了基础护理评估，包括身体状况、心理状况、家庭情况等。
手术过程：李某于XX年XX月XX日上午进行心脏搭桥手术，在手术过程中出现了少量出血，术后稳定。
护理措施： 1. 术后监测：密切观察李某的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率等，定期记录。
2. 切口护理：定期更换敷料，保持切口干净、干燥，观察切口是否有红肿、渗液等异常情况。
3. 体位护理：保持半卧位休息，减少心脏负荷。
4. 心理支持：与李某及其家属交流，了解其情绪变化，提供必要的心理支持和安慰。
5. 饮食护理：根据医嘱，提供适宜的液体饮食，逐渐过渡到半流食和普通饮食，并监测饮食摄入情况。
6. 康复护理：在医生指导下，进行必要的康复训练，如早期床边活动、呼吸训练等。
护理效果：李某手术后恢复良好，切口愈合良好，没有出现感染等并发症。
出院后继续按医嘱进行康复训练。
案例二：糖尿病患者的护理病人背景：张某，女性，45岁，患有糖尿病。
入院情况：张某于XX年XX月XX日入院，因糖尿病控制不佳导致高血糖，医生决定对其进行进一步的治疗和护理。
护理措施： 1. 血糖监测：定时监测张某的血糖水平，根据监测结果调整胰岛素用量和饮食。
2. 膳食管理：制定适合张某的糖尿病饮食计划，监控饮食摄入，帮助控制血糖水平。
3. 运动指导：根据张某的身体状况，制定适合的运动方案，鼓励进行适量的有氧运动，如散步、游泳等。
4. 药物管理：按时给予药物，监测药物的副作用和效果，及时调整用药方案。
5. 教育指导：向张某提供糖尿病的相关知识，如自我监测血糖的方法、饮食控制的技巧等，帮助她更好地应对疾病。
6.心理支持：与张某进行心理交流，了解她的心理状态，提供必要的心理支持和帮助。
护理效果：张某在护理团队的共同努力下，糖尿病得到了较好的控制，血糖水平稳定。
护理用药错误案例分析
护理用药错误案例分析案例描述在医疗领域，护理用药错误是非常严重的问题，可能导致患者健康风险。
本文将以实际案例为基础，分析护理用药错误的原因、影响以及应对措施，以提高医护人员对用药管理的重视和正确性。
案例背景某医院护理部门在给一例患者进行注射药物时发生用药错误，导致了患者不良反应并延长了治疗时间。
经过调查，发现这是由于护士在准备药物时未正确核对患者信息，误将其他患者的药物用于该患者。
分析原因1.护士操作不规范：护士在忙碌时可能出现疏忽，未能认真核对患者信息和药物。
2.护理部门管理不严格：缺乏严格的用药管理制度和审查流程，容易导致用药错误。
3.患者信息记录不清晰：可能出现患者信息混乱或错误记录，导致用药混淆。
影响分析1.患者安全受到威胁：用药错误可能导致患者不良反应甚至危及生命。
2.医院声誉受损：频繁发生用药错误会影响医院的声誉和信任度。
3.造成额外成本：用药错误可能增加不必要的治疗成本，延长患者住院时间。
应对措施1.加强培训：针对护士要加强用药管理相关知识的培训，提高其专业素养和责任心。
2.完善管理制度：建立严格的用药管理制度和审查程序，确保患者用药安全。
3.强化信息核对：每位护士在用药前应认真核对患者信息、药物种类和用量，杜绝错误发生。
结论护理用药错误是一种常见但严重的医疗事故，需要医护人员高度重视。
通过加强培训、完善管理制度和强化信息核对，可以有效减少用药错误的发生，提高患者治疗效果和医院声誉。
希望医护人员能够从这起案例中吸取教训，不断提升自身的专业素养，为患者提供更安全、高效的护理服务。
字数：360。
护理临床常见护理风险案例分析
护士在喂食过程中未 严格执行操作规程， 未确认胃管位置。
预防与应对措施
对存在误吸风险的患者，应加强观察 和评估，采取相应预防措施。
对患者及家属进行疾病和护理操作宣 教，提高其认知水平，以便及时发现 并报告异常情况。
严格执行胃管护理操作规程，定期检 查胃管位置，确保其在有效期内使用 。
一旦发生误吸，应立即停止喂食，迅 速清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅 ，同时根据病情采取相应急救措施。
01
患者李某，因中风长期卧床，未 定期翻身，导致骶尾部出现压疮 。
02
压疮面积为5cm x 7cm，深度达 肌肉层，局部有渗出液。
风险因素分析
长期卧床
患者因中风导致长期卧 床，缺乏活动，局部受
压时间长。
未定期翻身
医护人员未按照要求定 期为患者翻身，导致压
疮发生。
高龄
患者年龄较大，皮肤弹 性差，容易受损。
营养不足患Βιβλιοθήκη 因疾病导致营养摄 入不足，皮肤修复能力
减弱。
预防与应对措施
加强护理人员培训
提高护理人员对压疮预防的意识，确保定期 为患者翻身。
使用预防压疮的辅助器具
如气垫床、翻身垫等，减轻患者局部受压。
定期检查与评估
对患者进行定期检查和皮肤状况评估，及时 发现潜在风险。
加强营养支持
根据患者情况制定合理的膳食计划，提高皮 肤修复能力。
04
案例四：患者导管滑脱
案例描述
• 患者李某，因患有慢性肾衰竭，需长期进行血液透析治疗，留置中心静脉导管。某日，护士在为李某进行透析时，发现导 管部分滑脱至皮下，立即停止操作，评估患者情况，并通知医生。医生检查后决定重新置管。
风险因素分析
患者因素
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例在医疗护理领域，护理不良事件时有发生。
这些事件不仅对患者的健康造成了影响，也给医护人员和医疗机构带来了挑战。
以下将为您介绍几个经典的护理不良事件案例，并对其进行分析和总结，以从中汲取教训，提高护理质量和安全水平。
案例一：用药错误一位患有高血压的老年患者，医嘱要求每日服用一次降压药。
然而，护士在执行医嘱时，误将药物剂量加倍给予了患者。
幸运的是，患者在用药后出现了头晕、低血压等症状，及时被发现并得到了相应的治疗，最终没有造成严重的后果。
分析：这起用药错误事件的发生，主要原因在于护士在执行医嘱时没有仔细核对药物剂量。
可能是由于工作繁忙、疲劳或者疏忽大意，导致了这一失误。
此外，药房在发放药物时，也没有明确标注药物的剂量和使用方法，这也在一定程度上增加了出错的风险。
教训：为了避免类似事件的发生，护士在执行医嘱时应严格遵守“三查七对”制度，认真核对患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法。
同时，药房在发放药物时，应清晰标注药物的相关信息，为护士的工作提供便利。
此外，医疗机构应加强对护士的培训和教育，提高其专业素养和责任心。
案例二：管路滑脱一位术后患者带有胸腔闭式引流管，在翻身时由于护士没有妥善固定引流管，导致引流管滑脱。
这不仅给患者带来了痛苦，还增加了感染的风险。
分析：这一事件的发生，主要是因为护士在护理操作过程中没有严格按照操作规程进行。
可能是对管路固定的重要性认识不足，或者是操作方法不正确。
同时，在患者翻身时，没有给予足够的关注和协助。
教训：护士应熟练掌握各种管路的固定方法和操作规范，并在护理过程中严格执行。
对于带有管路的患者，在进行翻身等操作时，应提前做好准备，妥善固定管路，并密切观察患者的情况。
此外，医疗机构应定期对护士的操作技能进行考核和培训，确保其能够正确、熟练地进行护理操作。
案例三：压疮发生一位长期卧床的患者，由于护士没有按时为其翻身，导致患者骶尾部出现了压疮。
分析：压疮的发生，反映了护士对患者的评估不足，没有根据患者的病情和卧床时间制定合理的翻身计划。
护理不良事件案例分析及整改措施
护理不良事件案例分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的非正常事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
护理不良事件的发生不仅给患者带来痛苦和损失，同时也对护理质量和安全造成了严重影响。
因此，对护理不良事件进行深入分析，找出原因，制定针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者满意度具有重要意义。
二、案例介绍案例一：患者在医院接受治疗期间，因护理人员未妥善固定导管，导致导管滑脱，患者出现窒息，经抢救无效死亡。
案例二：患者在输液过程中，护理人员未进行医嘱核对，导致患者接受了错误的药物，出现严重的药物过敏反应，经抢救无效死亡。
案例三：患者在病房内跌倒，导致骨折，经治疗后康复。
三、案例分析（一）案例一分析1. 原因：护理人员未严格按照操作规程固定导管，对患者的安全评估不足，未及时发现并处理潜在风险。
2. 整改措施：加强护理人员的操作培训，提高其对患者安全的重视，建立健全的导管固定制度，定期对患者进行安全评估。
（二）案例二分析1. 原因：护理人员未严格执行医嘱核对制度，对药物知识掌握不足，对患者过敏史了解不够。
2. 整改措施：加强护理人员的医嘱核对培训，提高其对药物知识的掌握，建立完善的过敏史询问制度，对患者进行全面的过敏史评估。
（三）案例三分析1. 原因：护理人员对患者的防跌倒措施落实不到位，对病房内环境的安全评估不足。
2. 整改措施：加强护理人员的防跌倒意识，建立健全的防跌倒制度，对病房内环境进行定期安全评估，提高患者的安全防护能力。
四、整改措施的落实与跟进1. 组织培训：针对分析出的原因，组织护理人员进行相关知识的培训，提高其专业素养和操作技能。
2. 制定制度：根据案例分析结果，完善相关护理制度，确保护理工作有章可循。
3. 加强监督：加强对护理工作的现场监督，确保整改措施的落实，对存在的问题及时进行纠正。
4. 持续改进：定期对护理不良事件进行汇总和分析，不断找出不足，完善整改措施，实现持续改进。
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住院患者自行外出的风险事件案例
❖ 专家意见及点评：此案例属于简介护理风险,由于患者的违医行为所
致。 ❖ （1）为了保障患者安全，医院规定住院患者不能擅自离开医院，这是医
院很重要的规定。 ❖ （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理
工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一 般不得外出。 ❖ （3）颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其 他意外(如摔跤)医务人员不能控制。 ❖ （4）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能 外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。护理部的所采取 的管理措施从源头上杜绝了此类事件的发生以保证患者的见及点评：
❖ 根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药 疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是 查对制度执行不好，体现在没有执行给药各环节上两人核对。 要保证给药环节上的双人核对必须保证有足够的人力资源。 事件发生后，护理管理者立即意识到人力资源的不足导致查 对制度不能落实到位，并且能够通过院内人员调配以增加科 室人力资源，缓解高负荷工作状态导致的高风险，保证两人 当班以便护理工作安全有效进行。
❖ 风险管理是一门研究风险的发生规律和风险控制技 术的新兴科学，医疗卫生服务行业因其服务对象的 特殊性决定了医疗机构将面临着更大的市场责任和 运营风险。
❖ 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的 护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事 件的发生及风险事项对患者、护理人员、医院的危 害及经济损失。
错给静脉药物剂量的风险事件案例分析
❖ 护理部针对事件采取以下措施：
❖ （1）科室排班增加二线值班,如治疗和抢救患者多时二线值 班人员要协助完成各种治疗和抢救工作，并且所有治疗一定 做到双人查对。
❖ （2）在急诊科就诊患者高峰季节，院内调配护理人员，以 缓解因工作量增加而导致的人力资源相对不足的状态。
错给静脉药物剂量的风险事件案例分析
❖ 护理部处理及措施：
护理部与科室护理人员召开风险事件分析会,分析事件发生的环 节与原因，发现当天下夜班，抢救组护士有抢救，输液组护 士黄某所作的护理工作如接单、配药、静脉输液均为其一人， 缺少两人核对，造成风险事件的发生；另外下夜班护士疲劳、 困倦，导致注意力不集中，未能做到严格查对。
案例二：住院患者自行外 出的风险事件案例分析
❖ 病例介绍：
患者,女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变 化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途 中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清 创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口 愈合良好。
住院患者自行外出的风险事件案例分析
案例三：由转抄医嘱错误致患者HCG多肌 注一次的风险案例
❖ 案例介绍：
❖ 患者,女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗， 医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医 嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱 与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。
临床常见的护理风险案例分析 2011年2月
主要内容
❖ 护理风险的定义 ❖ 护理风险案例（十四例） ❖ 护理风险的防范措施
护理风险的定义
❖ 护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险 因素,均可直接或间接造成病人死亡或损害和伤残的 一切不安全事件。
❖ 护理风险事件是指在护理工作中对病人、医院工作 人员、探视者造成了损害或被投诉的事件。
❖ 护理部处理及措施：
❖ 住院患者自行外出的事件经常发生,各家医院均为这样的事情 感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 对于一些病情稳 定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必 须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患 者能否外后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训， 做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要患者 及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。
由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例
❖ 护理部处理及措施： ❖ 科室处理措施： ❖ 护士长得知事件后,立即告知主管医生，并坦诚的将事件告知
患者，经过主管医生、护士长向患者解释HCG的药理作用、 用法及效果，取得患者的理解，消除患者的紧张、害怕、担 心等心理反应。 ❖ 护理部查找事件发生原因： ❖ （1）与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办公室 一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声 音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 ❖ （2）与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语 速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
护理风险的案例
❖ 1、错给静脉药物剂量的风险事件案例分析 ❖ 2、住院患者自行外出的风险事件案例分析 ❖ 3、由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例 ❖ 4、实习护士送错标本的风险事件案例分析 ❖ 5、错发口服药的风险事件案例分析 ❖ 6、备皮刮伤皮肤的风险事件案例分析 ❖ 7、投诉护士开关门过响的风险事件案例分析 ❖ 8、抽血医嘱发生耦合性错误的风险实件案例分析 ❖ 9、住院床位安排引发纠纷的风险事件案例分析 ❖ 10、住院患者液体输错的风险事件案例分析 ❖ 11、设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 ❖ 12、术后手术器械丢失的风险事件案例分析 ❖ 13、揭胶布致皮肤破损的风险案例分析 ❖ 14、产妇做B超返回途中出现晕厥的风险事件
案例一：错给静脉药物剂 量的风险事 件案例分析
❖ 案例介绍：
患儿在急诊科输液3d,每日予注射用头孢替唑钠1g（2支）静滴， 患儿家属第2天于7：30到急诊输液时只带0.5g(1支)药，护士 黄某接单后未认真核对，只给患儿液体加入0.5g药，在输液 10min后，其家属发现少带一支药，另一接班护士古某知道 后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给你患儿补加，未影 响患儿治疗。