内科护理学-神经系统疾病病人的护理

神经系统疾病病人的护理第一节概述第二节急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病第三节癫痫第四节脑血管疾病第五节帕金森病第六节重症肌无力第七节神经系统疾病病人常用诊疗技术及护理第一节概述一、神经系统的结构与功能神经系统可以分为周围神经系统和中枢神经系统两大部分。

（一）周围神经系统1.脑神经共有12对Ⅰ嗅神经，Ⅱ视神经，Ⅲ动眼神经，Ⅳ滑车神经，Ⅴ三叉神经，Ⅵ展神经，Ⅶ面神经，Ⅷ位听神经，Ⅸ舌咽神经，Ⅹ迷走神经，Ⅺ副神经，Ⅻ舌下神经。

2.脊神经共有31对。

（二）中枢神经系统由脑和脊髓组成。

1.脑脑又分为大脑、间脑、脑干和小脑。

（1）大脑：表面为大脑皮质所覆盖。

（2）脑干：由中脑、脑桥和延髓组成。

（3）间脑：位于大脑半球与中脑之间。

（4）小脑：与运动的平衡、协调有关。

2.脊髓脊髓位于椎管内，是脑干向下的延伸部分，上端与延髓相连，下端以终丝终止于第一尾椎的骨膜。

二、神经系统疾病病人的症状评估1.头痛2.意识障碍3.语言障碍4.感觉障碍5.运动障碍1.头痛头痛是神经系统疾病中常见的临床症状。

（1）偏头痛（2）颅内高压性头痛头痛常为持续性头部的胀痛，阵发性加剧，伴有喷射性呕吐和视力障碍。

（3）颅外因素所致的头痛（4）精神性头痛2.意识障碍（1）嗜睡：早期表现，是最轻的意识障碍，病人嗜睡能够被唤醒，醒后能进行简单的交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。

（2）昏睡：病人处于熟睡状态，较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊的进行不完全应答话题，当停止外界刺激后，立即进入熟睡状态。

（3）浅昏迷：是意识丧失，对强烈刺激（如眼眶上压迫）病人可出现痛苦的表情和躲避反应。

瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射和角膜反射存在，生命体征无明显变化。

（4）深昏迷：病人对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射和角膜反射等均消失，伴有生命体征的改变。

3.运动障碍（1）评估有否瘫痪：评估肌力按0～5级划分：0级为完全瘫痪；1级为肌肉可收缩，但不能产生动作2级为肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起3级为肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力4级为肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级为正常肌力（2）按其受累部位分为上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪。

①上运动神经元性（中枢性瘫痪）：特点：伴有肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，又称为痉挛性瘫痪。

如：脑血管疾病②下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪）：特点：有明显肌萎缩、肌张力减退、腱反射消失、无病理反射，又称为弛缓性瘫痪。

如：周围神经疾病病人对任何刺激均无反应，呼吸不规则大小便失禁，两侧瞳孔扩大，角膜反射消失，该意识形态是A.清醒B.嗜睡C.昏睡D.浅昏迷E.深昏迷『正确答案』E『答案解析』深昏迷：病人对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射和角膜反射等均消失，伴有生命体征的改变。

故选E。

肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起，该肌力应评估为A.0级B.1级C.2级D.3级E.4级『正确答案』C『答案解析』2级为肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起。

故选C。

第二节急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病（又称“格林-巴利综合征”）为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根（可伴脑神经）受累的一组疾病。

（一）病因及发病机制本病的病因和发病机制不明，一般认为本病属一种迟发性自身免疫性疾病。

（二）临床表现多数病人发病前1～4周有上呼吸道和消化道感染症状。

1.首发症状—常为四肢对称性无力，呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近端发展，伴肢体远端感觉异常和（或）手套袜子型感觉减退。

2.脑神经损害：双侧面瘫—成人多见；延髓麻痹—儿童多见。

3.括约肌功能多无影响。

4.主要死因：呼吸肌麻痹、肺部感染及心力衰竭。

（三）辅助检查典型的脑脊液改变：细胞数正常，而蛋白质明显增高，称蛋白-细胞分离现象，通常在病后第3周最明显。

（四）治疗原则1. 保持气道通畅呼吸麻痹—人工呼吸，呼吸机的正确使用是抢救成功的关键2.血浆置换疗法—最重要的治疗方法典型的脑脊液改变：细胞数正常，而蛋白质明显增高，称蛋白-细胞分离现象，3.药物治疗大剂量免疫球蛋白、免疫抑制剂、B族维生素等糖皮质激素的治疗效果仅限于慢性病例。

（五）护理措施1.严密监测病情严密观察病人的呼吸、肺活量、血气分析的变化；观察病人有否呼吸费力、烦躁、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至每公斤体重20～25ml以下，血氧饱和度降低，动脉血氧分压低于70mmHg（9.3kPa），宜及早使用呼吸机，并加强呼吸机的管理。

2.营养支持不能吞咽者应采用胃管进食，进食时和进食后30分钟应抬高床头，防止窒息。

下述几项中哪项是急性脱髓鞘性多发性神经炎脑脊液的特征性表现A.细胞数正常B.浑浊C.蛋白细胞分离D.米汤样改变E.呈血性改变『正确答案』C『答案解析』急性脱髓鞘性多发性神经炎典型的脑脊液改变：细胞数正常，而蛋白质明显增高，称蛋白-细胞分离现象，故选C。

急性炎症性脱髓鞘性神经炎最早出现的症状多数为A.大小便失禁B.双侧下肢无力C.一侧肢体感觉障碍D.吞咽困难E.心动过速『正确答案』B『答案解析』急性炎症性脱髓鞘性神经炎首发症状—常为四肢对称性无力，故选B。

第三节癫痫癫痫是一组反复发作的神经元异常放电而引起的暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。

一、病因1.原发性癫痫（特发性癫痫）可能与遗传因素有关2.继发性癫痫（症状性癫痫）—占大多数。

引起继发性癫痫的常见疾病有：①脑部疾病：颅脑损伤、脑血管疾病等。

②全身性疾病：各种原因引起的脑缺氧后遗症、儿童期的发热惊厥等。

二、临床表现癫痫的表现极为多样，并都具有短暂性、刻板性、间歇性、反复发作的特征。

2.全面性发作：发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状可分为失神发作（小发作）、肌阵挛发作、阵挛性发作、强直性发作、强直-阵挛发作（大发作）多种发作类型。

①失神发作（小发作）：多见于儿童，病人突然意识短暂中断，停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，持续5～10秒后立即清醒，继续原先的活动，但对发作无记忆。

②全面性强直-阵挛发作（大发作）：以意识丧失和双侧强直后出现阵挛为临床特征。

发作经过分为三期：A.强直期 B.阵挛期 C.惊厥后期③癫痫持续状态：是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至正常水平。

诱因：突然停用抗癫痫药或脑卒中、外伤、感染、药物中毒等所致。

三、辅助检查1.脑电图是癫痫病人最重要、最有价值的检查方法。

2.实验室检查血常规、血糖、血寄生虫（如肺吸虫、血吸虫、囊虫）检查。

3.脑血管造影可作脑血管造影、数字减影脑血管造影（DSA）可发现颅内血管畸形、动脉瘤、血管狭窄或闭塞以及颅内占位性病变等病因。

4.头部放射性核素、CT、MRI检查可发现脑部器质性病变。

四、治疗原则1.发作时治疗保证安全、预防外伤和其他并发症为主。

2.发作间歇期治疗药物治疗的原则：①药物剂量由小到大，逐步增加。

②撤换时一增一减，也需缓慢，至少一周时间。

③坚持单一用药，尽量避免联合用药。

④治疗的终止：大发作和单纯部分性发作在完全控制2～5年后，脑电图随访痫性活动消失者可以开始停药；停药必须缓慢减量。

⑤偶尔发病、脑电图异常而临床无癫痫症状和5岁以下、每次发作均有发热的儿童，一般不服用抗痫药物。

3.癫痫持续状态的治疗给氧、防护及时处理并发症。

（1）地西泮：首选，10～20mg静脉注射，速度不超过每分钟2mg。

（2）苯妥英钠：10～20mg/kg稀释于生理盐水20～40ml作静脉注射，速度不超过50mg/min。

（3）异戊巴比妥钠静脉注射，注意有无呼吸抑制和血压降低。

（4）10%水合氯醛20～30ml保留灌肠。

4.病因治疗五、护理措施1.癫痫发作时的护理①需有专人守护，注意意识状态和瞳孔等变化。

②扶持病人卧倒，防止跌伤或伤人。

③立即解开衣领、衣扣和腰带，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷置于病人一侧上、下臼齿间，以防咬伤舌和面颊部。

有义齿者必须取出。

④不可强行按压或用约束带捆扎抽搐的肢体以防骨折。

⑤将病人的头部侧向一边，及时吸出呼吸道分泌物和呕吐物并给予吸氧，以减少呼吸道阻塞和改善缺氧。

必要时配合行气管切开术等。

⑥禁止口腔测温，应测腋下温度或肛温。

2.药物的护理注意用药期间监测血药浓度：苯妥英钠有强碱性，宜在饭后吞服地西泮—可抑制呼吸，静脉注射时需注意观察。

3.健康指导禁止病人参加有危险的活动，如登高、游泳、驾驶以及在炉火或高压电机旁作业，以免发作时危及生命。

对癫痫患者进行检查，目前首要的检查是A.超声B.颅脑MRIC.颅脑CTD.脑电图E.头部X线摄片『正确答案』D『答案解析』脑电图是癫痫病人最重要、最有价值的检查方法。

故选D。

儿童，5岁，吃饭时常把饭碗打破，屡受家长斥责。

一次吃饭时，其母发觉小孩眼睛发直，随即饭碗坠地，数秒钟后正常，最有可能的诊断是A.癫痫小发作B.晕厥C.癔病D.精神病E.精神运动性发作『正确答案』A『答案解析』失神发作（小发作）：多见于儿童，病人突然意识短暂中断，停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，持续5～10秒后立即清醒，继续原先的活动，但对发作无记忆。

故选A。

患者，女，34岁。

因癫痫发作突然跌倒。

护士赶到时患者仰卧，意识不清，牙关紧闭，上肢抽搐。

首要的急救措施是A.人工呼吸B.保持呼吸道通畅C.胸外心脏按压D.氧气吸入E.应用简易呼吸机『正确答案』B『答案解析』对于癫痫发作时，首先应保持呼吸道通畅，防止跌伤，故选B。

第四节脑血管疾病一、概述脑血管疾病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。

各种脑部病损，主要是动脉系统的破裂或闭塞，导致脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死。

分类：按照神经功能缺失时间来分：（一）病因和危险因素1.病因（1）血管本身原因：包括动脉粥样硬化、先天性脑动脉瘤、外伤及颅内肿瘤等。

（2）血液成分改变：血液黏滞度增高：如高血脂、高血糖等。

（3）血流动力学改变：如高血压、低血压、心脏功能障碍等。

（4）其他：如颈椎病、颅外形成的各种栓子如空气、脂肪等，引起脑栓塞。

2.危险因素：吸烟、肥胖、口服避孕药、高盐、缺钙、酗酒等。

（二）脑血管疾病的三级预防1.一级预防系指发病前的预防，这是最关键的一环。

2.二级预防在一级预防的基础上，早期诊断，早期治疗。

3.三级预防防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量。

二、短暂性脑缺血发作是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。

（一）病因动脉粥样硬化、血液成分异常等多因素。

（二）临床表现1.TIA临床特征①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；③持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的病史。