房颤患者抗凝治疗药物的策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
房颤房扑的规范化抗凝治疗
CHADS2风险评估与卒中
≥80岁的房颤患者90%CHADS2评分≥2
CHADS2风险评估标准
分值
以往发生过卒中
2
年龄＞75岁
1
高血压
1
糖尿病
1
心衰
1
Yan-sheng DING
年龄、抗凝与出血并发症
Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.
房颤患者卒中危险因素
抗凝药物
具有一种高危因素和≥2种中危因素
具有1个中危因素或≥1种 未证实的危险因素 无脑卒中危险因素
置换金属瓣膜后
华发林 （INR2.0～3.0）
阿司匹林（81～ 325mg）或华发林 （INR2.0~3.0）
阿司匹林 81～325mg/d
华发林（INR≥2.5）
Yan-6s5h岁e以ng下D无I危N险G因素者不用,其余均用
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
▪ 卒中减少:
62%
▪ 绝对风险减少:
2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)
▪ 颅外出血风险增加:
0.3%每年
Yan-sheng DINGHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
≥80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
出血风险增高的因素
♥ INR≥4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR≥4.0） ♥ 高龄 ♥ 抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高
房颤的抗凝治疗
新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 以在卒中24－48小时开中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 验）Ⅰ 方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 验）Ⅰ-Ⅱ方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 颤、服用华法令治疗的住院医疗保险患者中得到检验，其 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 危险因素时，每项1 危险因素时，每项1分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺血 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 但只有少数患者积分非常高≥ ，不到7%的患者积分为0 但只有少数患者积分非常高≥5，不到7%的患者积分为0 （即低危）（表8 （即低危）（表8）。
服用华法令所带来的RRR（相对危险降低）， 服用华法令所带来的RRR（相对危险降低），在 ），在 PAF和持续性房颤患者亦相似 然而， PAF和持续性房颤患者亦相似。然而，由于参与 和持续性房颤患者亦相似。 试验的PAF患者相对较少 患者相对较少（ 试验的PAF患者相对较少（在最初的五个随机试 验中大约有12％ PAF患者参加），这一结论受 患者参加）， 验中大约有12％的PAF患者参加），这一结论受 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 时间有很大差别， PAF的研究亦受到患者本身 时间有很大差别，对PAF的研究亦受到患者本身 AF发作的自我感知的显著差异的限制 发作的自我感知的显著差异的限制。 对AF发作的自我感知的显著差异的限制。尽管相 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 AF患者一样的方案，根据脑卒中危险因素的存在 AF患者一样的方案 患者一样的方案， 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。
在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。
华法林使用要点华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。
华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。
完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。
不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。
INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。
稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。
此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。
1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。
INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。
调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。
老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。
表1 华法林剂量调整方案非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。
如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。
我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。
利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。
若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。
老年人房颤患者的抗凝治疗策略及用药安全
老年人房颤患者的抗凝治疗策略及用药安全房颤是一种常见的心律失常，尤其在老年人群中更为常见。
老年人由于身体的特殊情况，需要特别关注房颤患者在抗凝治疗中的策略和用药安全。
本文将讨论老年人房颤患者的抗凝治疗策略以及用药时需注意的安全问题。
对于老年人房颤患者的抗凝治疗策略，国际指南一般建议使用维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂（NOACs）。
然而，在选择特定药物时，医生需要综合考虑患者的年龄、性别、病史、肾功能等因素，以确保治疗效果和用药安全。
维生素K拮抗剂（如华法林）是传统的抗凝药物，但在老年人中使用时需谨慎。
老年人通常有更多的合并症，如高血压、糖尿病和心血管疾病，这些病症往往会增加维生素K拮抗剂的副作用风险。
此外，老年人常常需要使用其他药物，维生素K拮抗剂与其他药物之间的相互作用也需要注意。
相比之下，非维生素K拮抗剂（NOACs）被认为是更为安全和方便的选择。
NOACs包括达比加群酮、利伐沙班和阿哌沙班，它们的优点包括无需定期监测和更少的食物和药物相互作用。
老年人通常更适合使用NOACs，但同样需要注意剂量的选择和调整。
然而，无论是维生素K拮抗剂还是NOACs，在老年人中都存在一定的用药安全问题。
老年人的药代动力学和药效动力学通常与年轻人有所不同，因此在给老年人房颤患者选择抗凝药物时需精确计算和调整剂量。
此外，老年人的肝功能和肾功能可能降低，这可能会影响药物的清除和代谢，增加药物的积累和不良反应的风险，因此在用药时需要谨慎监测这些指标。
老年人还可能有更多的共病症和多重药物使用，这增加了药物相互作用的风险。
医生在给老年人房颤患者开具抗凝药物时应详细了解患者的用药史，并充分告知患者和家属避免使用可能与抗凝药物相互作用的药物。
需要强调的是，老年人房颤患者在抗凝治疗中的用药安全性不仅仅体现在合适的药物选择和剂量调整上，还需要注意患者的自我管理和定期的随访。
老年人可能有认知障碍、视力障碍和手部功能受损等问题，因此需要帮助他们正确地理解和正确使用抗凝药物。
老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略(2018版)ppt模板
专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性 INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利 临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效 有条件的医院应该成立抗凝门诊
环境因素的影响
4、疾病状态的影响 肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作用。 华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。
华法林抗凝治疗及监测
初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2 ～ 4周达到目标范围。 监测指标： PT（最常用，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。） INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）
一、房颤与卒中的流行病学 二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 三、华法林抗凝治疗 四、新型口服抗凝药（NOACs） 五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议
房颤与卒中的流行病学
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1% ～ 2% 根据2004年发表的数据,我国30～ 85岁居民房颤患病率为0.77% 80岁以上人群患病率达30%以上
合并疾病的“上游”治疗
抗凝
节律控制
抗心律失常药物
消融
AF
首次记录
无症状
阵发性
持续性
长期持续性
永久性
心脏复律
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班）
房颤患者常用抗凝药物选择
房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。
那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。
无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。
阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。
高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。
对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。
一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。
抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。
2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。
4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。
3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。
4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。
中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。
根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
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20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
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房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
研究结果显示，随着监测时间的延长，房颤的频率和持续时间也明显延长。
因此，对于房颤患者预防卒中采用的是CHA2DS2-VASc风险评分制度，而不能仅仅根据患者的主诉，或者门诊的发现。
HAS-BLED评分系统同时，临床上还需要进行出血风险评估，即HAS-BLED评分系统。
高血压，肾或肝功能障碍，卒中史，出血史，INR值不稳定，高龄（﹥65岁），药物或酒精依赖各计1分。
与其他的出血风险评估相比较，HAS-BLED评分系统敏感性高，可以显著增加高危出血患者的检出率。
因此，临床上接收一个房颤患者，必须同时进行CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。
最新的指南推荐：根据CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险的评估，同时根据HAS-BLED评分进行出血风险的评估。
如果患者是男性，CHA2DS2-VASc=0；或者女性，CHA2DS2-VASc=1，则不需要进行抗凝。
如果分数足够高，则应该根据患者的临床特征和本人及家属的意愿，来制定抗凝策略。
使用何种抗凝策略，则需要反复权衡利弊和考虑患者的具体情况。
如果患者不能耐受抗凝，或者有禁忌症，根据2014年NICE指南，则可以进行左心耳封堵术。
同时，患者的病情也是在不断变化中的。
所以，临床上也要定期地重新进行评估，至少每年一次。
新型口服抗凝药（NOACs）随着新型口服抗凝药（NOACs）的陆续上市，其在指南中的地位也不断上升。
2006年美国和欧洲的指南都推荐华法林；从2012年优先推荐华法林，新型口服抗凝药（NOACs）的推荐级别在华法林之后；2012年之后，新型口服抗凝药的推荐级别与华法林相同，有些指南甚至优先推荐新型口服抗凝药（NOACs）。
新型口服抗凝药（NOACs）简便，安全，有效，可以明显改善生活质量，不需要监测INR，很少与食物和其他药物产生相互作用。
2014年美国ACC/AHA/HRS的房颤管理指南中，新型口服抗凝药（NOACs）已经成为一级推荐（ⅠB级），其中提到了达比加群，利伐沙班，阿哌沙班。
指南中提到，如果服用华法林不能将INR稳定地控制在治疗窗内，都建议采用新型口服抗凝药（NOACs）。
2014年美国ACC/AHA/HRS的房颤管理指南中，对于伴有慢性肾功能不全的患者，尤其是终末期慢性肾功能不全，或者正在进行间断透析的肾衰患者，应该使用华法林，INR维持在2.0-3.0。
在服用新型口服抗凝药（NOACs）前，要详细评估患者的肾功能，以后每年要至少评估一次。
对于慢性肾功能不全的患者，要调整新型口服抗凝药（NOACs）的剂量；例如，达比加群，对于肌酐清除率﹤15 mL/min的患者，不推荐使用；对于15-30 mL/min的患者，推荐75 mg bid。
房颤患者围手术期的抗凝管理对于围手术期患者的抗凝管理，拔牙，洗牙，白内障，皮肤活检，属于极低危出血风险的手术，抗凝治疗不需要中断。
心脏植入装置，例如心脏起搏器，ICD，CRTD等的植入，属于低危出血风险的手术，不需要提前很多天终止抗凝治疗。
腹腔，胸腔，骨科等属于中危出血风险手术。
心脏，大血管，神经外科，肺切除术，属于高危出血风险手术。
对于中高危出血风险的手术，抗血小板药物停用5-7天；华法林停用5天，新型口服抗凝药（NOACs）停用2-3天或者1-2天（低危）。
第二部分：房颤患者的口服抗凝药物临床常见问题的解答NOACs在房颤卒中预防中的四大研究：1.RE-LY研究：达比加群2. Rocket-AF研究：利伐沙班3.ARISTOTLE研究：阿哌沙班4. ENGAGE-AF研究：依度沙班NOACs四种药物：1.达比加群，作用靶点为Ⅱa因子，80%从肾脏清除，肾功能不全的患者要谨慎使用。
房颤卒中预防的常用剂量为150 mg，Q12 h；对于肾功能不全和高龄患者，推荐剂量为110 mg，Q12 h；2. 利伐沙班，作用靶点为Ⅹa因子，临床常用剂量为20 mg，Qd。
肌酐清除率<50 ml/min的患者，推荐剂量为15="">50>3. 阿哌沙班，作用靶点为Ⅹa因子，常规剂量5 mg，Q12 h；4. 依度沙班，作用靶点为Ⅹa因子，常规剂量60 mg，Qd。
NOACs不需要监测凝血指标吗？一般不需要常规监测凝血指标，也不需根据患者的凝血指标进行剂量和服药间隔的调整。
但在一些情况下需要急查凝血指标，如临床出现出血事件、血栓栓塞事件、新的病情变化需进行急诊手术前等。
此外，一些特殊情况下需要加查凝血指标，如新增其他可能存在相互作用的药物，存在肝脏或肾脏功能不全或怀疑患者近期药物过量时。
如果患者从新开始口服抗凝药，口服NOACs后24小时以上采血才能评估患者真实的凝血功能。
NOACs的达峰时间较短，临床测凝血指标时，要注意是处于药物的峰值还是谷值。
一般药物峰值是在3 h左右。
一般华法林必须监测PT-INR，根据INR调整剂量。
但达比加群、利伐沙班等NOACs并非如此，需要根据说明书的规定剂量使用，如果临床上发现INR升高1-2倍，但不作为调整剂量和减量的指标。
如果使用达比加群时测定的APTT是正常上限的2倍以上，并且是在达比加群谷浓度时测定，提示有出血风险，需引起临床医生的重视。
注意药物之间的相关作用NOACs不能与酮康唑类抗真菌药合用；达比加群、阿哌沙班不能与利福平、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥等药物合用；达比加群与维拉帕米合用时，血药浓度增加180%，需要减量。
不同类型抗凝药物之间如何转换？如果医生建议患者由华法林转换为NOACs时，应在华法林稳定期测定PT-INR，如INR≤2.0，当天可以口服NOACs，同时停掉华法林；如INR在2.0-2.5，当天停掉华法林，第2天口服NOACs；如INR≥2.5，暂停华法林，第二天再进行检测INR，同时预估患者何时INR<>口服抗凝药转换的原则发表于2013年《Europace》杂志，那么注射药物如何转换呢？例如普通肝素，代谢很快，停药后在半衰期±2 h时可转换为NOACs；如果为低分子肝素，例如克赛Q12 h，早上9点注射，晚上9点停止下一次注射，转换为NOACs即可；如果是阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物转换为抗凝药物治疗时，直接在下次服用阿司匹林或氯吡格雷时转换为NOACs即可。
总的原则是，在药物转换时既要保持抗凝作用，又要最大限度减少出血的风险。
另外一种情况是，从NOACs转换为华法林时，由于刚开始启动华法林治疗时处于高凝状态，传统方法是先与低分子肝素合用3-5天，当华法林药效发挥后，INR达标后停用克赛。
同样机理可以推出，如果患者正在使用NOACs，可以使NOACs与华法林重叠使用几天，重叠时监测INR，INR稳定上升并即将达到抗凝治疗目标INR值，停用NOACs，继续使用华法林，完成转换。
特别需要注意的是，如果患者肾功能不全，转换时要重点考虑药物浓度和加强INR值的监测。
肾功能不全并不是指肌酐的值是否是正常上限，而是肌酐清除率的计算。
患者提出的难题：吃错药，如何处理？如果是NOACs，说明书规定Qd服用，例如利伐沙班，患者漏服的时间<12 h，处理措施是补服；漏服的时间="">12 h，处理措施是跳过今天，不再服用药物，从明天开始。
总之，Qd的NOACs漏服的处理方式，是以12 h为界。
如果是一天两次的NOACs，如达比加群，漏服的时间≤6 h，补服；>6 h，不再补服。
12>如果患者口服了双倍剂量，例如利伐沙班（Qd）医生的处方为早晨1天1片，而患者口服了2片，推荐的处理措施是，第二天早晨正常按1天1次，1次1片继续口服。
如果是达比加群，医生处方为1天2次，患者在某一顿口服了双倍剂量，处理措施为下一顿空一次。
第2天按正常方式口服。
如果患者口服过量，需立即住院监测。
老年合并慢性肾功能不全的房颤患者如何处理？慢性肾功能不全虽未列入CHA2DS2-VASc评分，但是房颤患者血栓栓塞的独立危险因素，也是容易引发出血的独立危险因素，现在不推荐NOACs用于肾脏透析的患者，因为目前没有相关的研究和数据。
达比加群的说明书中明确写道，如果肌酐清除率在30-49 ml/min，剂量减为110 mg，bid。
只有美国指南推荐，肌酐清除率15-30 ml/min，进一步减量为75 mg，bid，我国未推荐。
美国指南建议，与维拉帕米合用或者≥80岁的老年患者，肌酐清除率为30-45 ml/min，达比加群剂量为75 mg，bid。
利伐沙班对肾功能的限制稍微松点，肌酐清除率≥15 ml/min，都可以使用利伐沙班抗凝。
肌酐清除率<15 ml/min，不能使用。