拔牙知情同意书
口腔知情同意书模板 拔牙
拔牙知情同意书欢迎到**口腔就诊。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名，我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
【拔牙知情同意书】经医生检查，根据我的病情需要对我的患牙进行牙齿拔除，具体牙位为：同时我已详细阅读以下内容。
经慎重考虑以后我完全接受医生提出的治疗方案，同意拔牙。
如出现下文情况，我给予理解并积极配合医生处理。
（一）拔牙禁忌症：1．血液病：包括血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等；2．高血压：血压高于150/100mmHg；3．肝脏疾病；4．肾脏病；5．糖尿病；6．甲状腺功能亢进；7．口腔炎症及恶性肿瘤；8．月经期；9．妊娠期；10．其他疾病：拔牙前应向医生说明不得隐瞒病情，若有隐瞒病情，后果自负。
（二）拔牙术中及拔牙后并发症：1．晕厥；2．牙根折断；3．牙槽骨折断；4．上颌结节折断；5．邻牙及对颌牙损伤；6．下颌骨骨折；7．颞下颌关节脱位；8．牙根进入上颌窦；9．出血、牙龈损伤；10．下牙槽神经损伤；11．上颌窦穿孔、上颌窦口腔篓；12．拔牙后感染；13．皮下气肿；14．干槽症、骨髓炎。
（三）局部麻醉并发症：1．晕厥；2．过敏性反应；3．药物性中毒；4．注射区疼痛及水肿；5．血肿；6．感染；7．注射针折断；8．暂时性面瘫；9．神经损伤；10．暂时性牙关紧闭；11．暂时性复视及失明。
（四）医嘱：拔牙后注意事项1．拔牙后30分钟至1小时内，咬紧拔牙创面的棉球（不要咬的过紧）尽量不要更换棉球，待初步凝血后由医生检查将棉球取出；2．拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要吸吮、舔舐或用手指牙签等挖摸拔牙处，亦不要高声谈笑和用力吐唾液，以免破坏血凝块引起出血；3．拔牙2小时后进食，当日进温凉饮食，不要吃过硬、过烫食物。
患者拒绝拔牙知情同意书
患者拒绝拔牙知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受拔牙手术之前，我们需要您签署一份《拔牙知情同意书》。
该同意书是为了确保您充分了解拔牙手术的风险、好处以及其他选择，并且通过签署同意书表明您已经理解并同意接受该手术。
在签署同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1. 目的：拔牙手术是为了解决您牙齿出现的特定问题，如牙齿不正常生长、牙齿感染或损坏等。
2. 过程：拔牙手术将通过牙医使用特定工具和技术，将需要拔除的牙齿从您的口腔中取出。
在某些情况下，手术可能需要进行全身麻醉。
3. 风险：拔牙手术涉及一定的风险，包括但不限于：
- 出血：手术过程中可能出现出血，需要适当的处理和止血。
- 感染：手术可能导致口腔感染，并需要适当的抗生素治疗。
- 疼痛和肿胀：手术后的一段时间内可能出现短暂的疼痛和肿胀，需要适当的镇痛和抗炎处理。
- 伤害周围结构：手术可能导致伤害周围的口腔结构，如邻近牙齿、牙龈或下颌骨。
- 暂时或永久的感觉损失：手术可能导致局部麻木、刺痛或感觉丧失，有时可能是暂时的，但也有可能是永久性的。
4. 替代方案：除了拔牙手术，其他替代方案也存在。
我们已经与您沟通了相关的替代方案，并且您已明确表示拔牙手术是您选择的最佳方案。
5. 后续护理：手术后，您需要遵循医生的建议进行正确的口腔护理，包括清洁伤口、避免进食困难食物等。
请您确保在签署同意书之前，已与牙医充分讨论并提出所有疑问和顾虑，以便您明确了解相关内容。
如您同意进行拔牙手术，请在下方签署。
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患者姓名（签字）：___________________
日期：___________________。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书
1.有无全身疾病：如高血压，糖尿病及肝病，肾病，心脏病，甲亢，
等疾病
2.有无甲肝乙肝，艾滋病等传染性疾病
3.有无凝血功能类疾病：如血友病，凝血功能障碍，血小板减少性
紫癜等
4.有无神经类疾病：如癫痫等
5.女性是否处于月经期，是否处于妊娠期，是否处于哺乳期。
6.既往身体健康，有无不适，近来有无呼吸急促，端坐呼吸，背部
牵拉疼痛等情况
7.既往心脏状况是否良好，有无心绞痛等，心律不齐等情况
8.有无药物过敏，有无拔牙经历，有无麻醉史
9.现今疼痛状况是否已经缓解，是否处于急性期
10.有无口腔恶性肿瘤放射史及治疗史
11.近期有无使用药物如抗凝血类药物或者激素类药物，例如阿司匹
林等。
12.因为牙齿本身和骨质的问题，容易出现断根，上下颌骨骨折，创
伤，或者出现下颌神经管损伤，上颌窦交通等状况，需要患者配合并详细遵照医嘱，按时复诊。
本人已仔细阅读上述条款，表示已知情并了解晓医生的诊疗计划，如若出现任何状况，由本人承担相应的责任
患者：医生：日期：。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。
2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。
可以通过冷敷、热敷等方法缓解。
3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。
如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。
4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。
5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。
二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。
1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。
2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。
3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。
4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。
4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。
四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。
1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书以下是关于拔牙知情同意书，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
拔牙知情同意书（一）姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址________________________1、有无拔牙史少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4．拔牙后出现感染。
疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
__________口腔科拔牙知情同意书（三）姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为·复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
·8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
口腔拔牙手术知情同意书范本(精选3篇)
口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此盼望病员仔细填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板削减性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。
经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。
痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。
该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。
正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。
拔牙知情同意书四篇
拔牙知情同意书四篇篇一：拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。
2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。
也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。
3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。
6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。
8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。
尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。
9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。
我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。
10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。
拔牙术前知情同意书
拔牙术前知情同意书拔牙术前知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：血压：糖尿病：心脏病：药物过敏史：在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如果患者有以下情况，请主动告知医生。
如果患者隐瞒病史造成不良后果，则由患者自行负责。
1、药物及麻醉过敏史、手术史。
2、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）。
3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等。
4、口腔恶性肿瘤及放疗史。
5、处于月经期或妊娠期哺乳期。
在实行牙拔除术时，一般情况下没有并发症，但由于病员个体差异、局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下情况：1、拔牙前麻醉可能出现疼痛、一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2、拔牙过程中可能因个体差异、局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。
有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签字：与患者关系：年月日拔牙后注意事项：1、口内所咬的棉球40分钟后吐出，若出血较多可延长至1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。
2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙，以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。
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拔牙知情同意书
姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________
一、需拔牙手术的原因：
不能保留的蛀牙：是否阻生齿：是否多生牙：是否
隐裂牙、劈裂牙：是否残根：是否埋伏牙：是否
正畸减数拔牙：是否乳牙滞留：是否外伤牙：是否
牙周病无法保留的松动牙：是否
二、手术禁忌症：
心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐
血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期
长期服用药物：
其他疾病：
三、拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：
1、伤及临牙；6、面部肿胀；
2、粘膜溃疡；7、局部血肿；
3、开口受限；8、窗口感染、干槽症等；
4、颞颌关节疼痛；9、拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘘
5、遗留<3mm的残根；10、拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。
四、拔牙术后注意事项：
1、纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象；
2、拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷；
3、拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物；
4、拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口；
5、局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；
6、除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。
五、本次拔牙手术牙位：
六、本次拔牙手术费用：
七、备注：
我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。
目前已排除拔牙手术禁忌症。
医生已向我详细说明了拔牙手术的原因、手术禁忌症、手术并发症及风险、拔牙术后注意事项、以及手术费用等，我已充分了解，我同意实施拔牙手术治疗，手术若发生紧急情况，同意由医生采取必要的积极处置。
顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________
护士签字：___________________ 日期：_____________
医生签字：___________________ 日期：_____________。