房颤抗凝治疗
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤抗凝治疗指南解读
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提供国际交流平台
为国内外专家学者提供了一个交流平台，促进了学术交流与合作。
提升房颤抗凝治疗水平
通过推广和应用本指南，提高全球范围内房颤抗凝治疗水平，造福 更多患者。
05
房颤抗凝治疗的未来展望
新药研发与临床试验
新药研发
随着生物医学技术的不断发展，新的抗凝药物正在研发中，旨在提供更安全、更有效的 治疗选择。
指南中关于抗凝治疗的临床实践建议
个体化治疗
根据患者的具体情况，如年龄、性别、 合并症等，制定个体化的抗凝治疗方案 。指南建议医生在制定治疗方案时充分 考虑患者的具体情况。
VS
长期管理
房颤患者的抗凝治疗需要长期坚持，指南 建议建立患者长期随访机制，定期监测患 者的病情变化和抗凝治疗效果，及时调整 治疗方案。
04
房颤抗凝治疗指南的影响与意义
对临床医生的影响
01
02
03
提高诊断准确性
为临床医生提供了更明确 的诊断标准，有助于早期 识别房颤患者。
优化治疗方案
为临床医生提供了抗凝治 疗的最佳实践方案，有助 于制定个性化的治疗方案 。
降低医疗风险
通过规范抗凝治疗，降低 因治疗不当导致的医疗事 故和纠纷风险。
房颤抗凝治疗指南解 读
目 录
• 房颤抗凝治疗概述 • 房颤抗凝治疗指南核心内容 • 房颤抗凝治疗指南解读 • 房颤抗凝治疗指南的影响与意义 • 房颤抗凝治疗的未来展望 • 参考文献
01
房颤抗凝治疗概述
房颤的定义与特征
总结词
房颤是一种心律失常，其特征为心房中的电信号紊乱，导致心房不规则地收缩 和舒张。
房颤抗凝的原则
房颤抗凝的原则房颤是一种常见的心律失常，患者心脏的上部房室传导出现异常，导致心房不规则跳动。
这种病症一旦发生，就会增加血液凝结的风险，从而导致血栓的形成，进而引发中风等严重并发症。
因此，房颤患者需要进行抗凝治疗，以预防血栓的产生。
房颤抗凝的原则如下：1.个体化治疗：每个患者的情况不同，抗凝治疗应根据患者的年龄、性别、病史、其他疾病等因素进行个体化制定。
根据患者的具体情况，选择合适的抗凝药物和剂量，以达到良好的疗效和安全性。
2.根据患者的血栓风险评估进行抗凝：根据CHA2DS2-VASc评分系统，评估患者的中风风险。
评估结果高于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
对于评估结果为0分的患者，可以不进行抗凝。
3.监测抗凝药物的效果：抗凝治疗需要监测药物的效果，以确保治疗的安全性和有效性。
常用的监测指标是国际标准化比值（INR），对于使用华法林等维生素K拮抗剂治疗的患者，需要定期检测INR 值，保持在适当的范围内。
4.合理选择抗凝药物：目前常用的抗凝药物有华法林和新型口服抗凝药物（NOACs）。
华法林需要密切监测，且与食物和其他药物有相互作用，剂量调整比较困难。
而NOACs具有剂量稳定、快速起效、无需监测等优点，逐渐成为房颤抗凝治疗的首选。
5.注意出血风险：抗凝治疗是为了预防血栓形成，但同时也会增加出血的风险。
患者在抗凝治疗期间应注意避免外伤，避免服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林等。
如果出现不明原因的出血，应及时就医。
6.定期复查和随访：房颤患者在抗凝治疗期间需要定期复查和随访，以监测抗凝药物的效果和患者的病情变化。
定期复查可以及早发现问题，及时调整治疗方案。
房颤抗凝治疗的原则是根据患者的具体情况进行个体化制定，注意血栓风险评估和药物监测，合理选择抗凝药物，注意出血风险，并定期复查和随访。
这样才能确保治疗的安全性和有效性，预防血栓并发症的发生，提高患者的生活质量。
房颤 抗凝评分
房颤抗凝评分
心房颤动是一种常见的心律失常，会增加患者中风的风险。
抗凝治疗是预防中风的重要手段之一，因此，对于心房颤动患者的抗凝评分也显得尤为重要。
常用的心房颤动抗凝评分工具包括CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分。
其中，CHA2DS2-VASc评分用于评估患者中风的风险，包括年龄、性别、心力衰竭、高血压、糖尿病等多个因素。
具体来说，如果血栓形成风险比较高，如CHA2DS2-VASc评分男性≥2分或女性≥3分，建议患者长期接受抗凝治疗，如果没有禁忌证，应首选新型口服抗凝药物。
而HAS-BLED评分则用于评估患者抗凝治疗过程中出血的风险，包括高血压、肝肾功能、出血史等因素。
如果HAS-BLED评分在3分及以上时，则
意味着患者在接受抗凝治疗时需特别关注出血风险，并采取相应的预防措施。
以上内容仅供参考，并不构成专业的医学依据。
如果遇到相关问题，建议咨询专业医生获取专业意见。
执业药师老年房颤患者抗凝治疗挑战与对策
执业药师老年房颤患者抗凝治疗挑战与对策
执业药师在处理老年房颤患者抗凝治疗时可能会面临一些挑战。
以下是一些常见的挑战和相应的对策：
1. 高出血风险：老年人常常存在多种因素增加出血风险，如血管脆性增加、多用药和多种疾病的共同存在。
因此，对于这类患者，选择适当的抗凝药物和剂量是至关重要的。
执业药师应该密切监测患者的国际标准化比率（INR）或新型抗凝药物的效果，确保抗凝治疗在安全范围内。
2. 用药依从性问题：老年患者通常需要长期的抗凝治疗，并可能同时使用其他药物。
这增加了用药依从性的挑战。
执业药师可以通过教育患者和他们的家人，解释抗凝治疗的重要性，并提供一些简单易行的记忆辅助措施，如药物盒子标记或手机提醒。
3. 药物相互作用：老年人往往使用多种药物来治疗不同的疾病，这可能导致药物相互作用的风险增加。
执业药师应该仔细审核患者的药物清单，并与其他医疗专业人员合作，确保患者的治疗方案中没有潜在的相互作用。
4. 肾功能下降：老年人的肾功能往往会随着年龄的增长而下降，这可能会影响抗凝药物的代谢和排泄。
执业药师应该定期监测患者的肾功能，并根据需要调整抗凝药物的剂量。
5. 患者心理和认知问题：一些老年患者可能存在心理或认知问题，导致他们难以理解和遵循抗凝治疗。
执业药师可以与患者及其家人建立良好的沟通，并提供额外的支持和教育，以确保患者正确使用抗凝药物。
总之，执业药师在处理老年房颤患者抗凝治疗时需要面对多种挑战。
通过密切监测患者的治疗效果，提供药物依从性支持，并与其他医疗专业人员合作，可以帮助最大程度地减少这些挑战对患者的影响。
房颤的规范化抗凝治疗
由此造成的费用和不方便以及出血的风险， 使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。
16
ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议
I IIa IIb III
A
• 非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维 持在2.0-3.0。
I IIa IIb III
动图证实和随访 • 体积最大者3cm×4cm×6cm，最
小者1cm×1cm×0.5cm • 3例失访，28例随访到血栓消失 • 血栓消失的时间在2～12个月，
85.7%血栓消失的时间<６个月
马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一. 二尖瓣狭窄合并左心房血栓患
者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4):
• INR 5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性 高，停用一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）
• INR>9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR 将在24-48小时内降低，必要时可重复使用
• 严重出血或INR>20时，应用维生素K110 mg，静 脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
21
随着年龄的增加房颤发生率明显增加 房颤人群死亡率加倍 栓塞，尤其是缺血性脑卒中的发生率增加 心动过速性心肌病 心功能的影响 生活质量的影响
4
房颤的发生率
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
5
房颤死亡率
6
房颤与脑卒中的关系
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
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20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
《房颤抗凝治疗》课件
优点
起效快，不需要常规监测凝血功能， 出血风险相对较低。
缺点
价格较高，可能存在肝肾损伤等副作 用，不能与某些药物同时使用。
其他新型抗凝药物
总结词
其他新型抗凝药物
优点
不同药物具有不同的作用机制和特点，可根据患者具体情 况选择。
详细描述
除了上述几种药物外，还有一些其他的新型抗凝药物，如 Tissue factor pathway inhibitor（TFPI）、Tissue plasminogen activator（tPA）等。
缺点
不同药物的副作用和注意事项各不相同，需注意用药安全 。
03
房颤抗凝治疗的临床应用
适应症与禁忌症
适应症
适用于有血栓栓塞风险的房颤患者， 如年龄较大、心脏结构异常、高血压 等 全、胃肠道溃疡等患者应慎用或禁用 抗凝药物。
初始剂量与维持剂量
初始剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择适当的抗凝药物和剂量。
个体化抗凝治疗的方法
目前正在探索通过基因检测、血液标志物检测等方法来制定个体化的抗凝治疗方案。这些方法可以帮助医生更好 地了解患者的病情，从而制定更加精准的治疗方案。
抗凝治疗与其他治疗的联合应用
联合治疗的优势
为了提高房颤患者的治疗效果，目前正 在探索将抗凝治疗与其他治疗方法（如 射频消融、左心耳封堵等）联合应用。 联合治疗可以发挥不同治疗方法之间的 协同作用，从而提高治疗效果。
VS
联合治疗的挑战
虽然联合治疗具有很多优势，但也存在一 些挑战，如药物之间的相互作用、治疗的 复杂性增加等。因此，在联合治疗的过程 中需要充分考虑患者的病情和身体状况， 制定合适的治疗方案。
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抗血小板类 代表药物：阿司匹林、氯吡格雷
抗凝药
维生素K拮抗剂：华法林 间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、比伐卢定 X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班
ห้องสมุดไป่ตู้
华法林
（抑制肝脏合成II、VII、IX、 X、 蛋白C、蛋白S）
内源性凝血途径
XIIa
外源性凝血途径
×VIIa 组织因子
50-59岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症：脑卒中
60岁后每10年增加1倍
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
心房颤动(Atrial Fibrillation，AF）
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
1
2010ESC C积H分A2DS2-VASc
1
凝
高血压（H） 年龄>75岁（A）
1 1
老
1 2
治
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
2
1 2
疗
血管疾病（V）
年龄65-74岁（A）
性别（女性）（Sc）
1
1 1
新
最高积分
6
9
CHADS2评分 ≥2 1
0
CHADS2评分
风险分层
预防策略
高危 中危
Framingham 研究显示
脑卒中:
非瓣膜病房颤卒中:
对照组的5.6倍
瓣膜病房颤卒中:
对照组的17.6倍
非瓣膜病房颤卒中： 普通人群2~7倍
瓣膜病房颤卒中:
普通人群17倍
年龄：老年房颤患者发生血栓栓塞的几率高于年轻患者
50~59 岁房颤脑卒中：1.5%/年
80~89 岁房颤脑卒中：23.5%/年
口服抗凝药物
阿司匹林（75~100mg,qd) 或 口服抗凝药物
低危
无需治疗
• 合并瓣膜病患者，需口服抗凝药（ Oral Anticoagulants ，OAC）。 • 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经
经过多个临床试验证实要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。
CHA2DS2 –VASc评分
3、房颤与心肌缺血
➢ 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使 冠心病患者缺血加重
➢ ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和 远期死亡率
1
抗凝治疗
2
转复维持窦性心律
3
控制心室率
非瓣膜病患者房颤卒中风险分层
抗
危险因素 慢性心衰/左心功能障碍（C）
2006ACC/AHA/ESC CHADS2积分
XIa
×IXa
纤维蛋白原
× Xa × IIa
×蛋白C/蛋白S
纤维蛋白
华法林的使用
• 剂量 从低剂量（如2mg/d-3.0mg/d）开始，INR不达标时，一般可按照 0.5mg-1.0mg/d的幅度逐渐递增，起效较慢，一般2-4天起效，5-7天达治 疗高峰。停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
特殊人群应从更低剂量开始用药（如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、 近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）。
CHA2DS2 –VASc评分与年卒中率
抗凝出血危险评估( HAS-BLED 评分)
• 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝 治疗禁忌症。
0~2分：出血低风险 ≥3分：出血风险增高
• 当评分增高时，应谨慎评估获益/风险， 制定适当抗凝措施。华法林初始剂量应 更低，并加强监测。
• 出血和血栓具有很多相同的危险因素， 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风 险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的 临床净获益可能更大。
CHADS2评分 ≥2 1
0
风险分层 高危 中危
低危
预防策略 口服抗凝药物 口服抗凝药 或阿司匹林 或不进行抗凝治疗均可 无需治疗
• 与CHADS2 积分比较， CHA2DS2-VASc积分对卒中低危 患者具有较好的血栓栓塞预测价 值。
• 房颤患者的生存曲线与 CHA2DS2-VASc积分相关，但与 CHADS2积分不相关。
房颤与心衰相互转化示意图
2、房颤与栓塞
➢ 房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。 ➢ 左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞：
缺血性脑卒中： 90% 外 周 动 脉栓塞: 10% ➢ 持续性房颤患者恢复窦性心律后其左心房机械功能的恢复至少需4周，因此在复律后早 期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险。
1
房颤与心衰
2
房颤与栓塞
3
房颤与心肌缺血
1、房颤与心衰
➢ 心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系，常同时存在，相互促进， 互为因果；
➢ 房颤是心衰强烈的独立危险因素； ➢ 在NYHA 心功能IV 级的患者中，有高达40% 的患者合并房颤，住院的房颤
患者中1/3存在心力衰竭； ➢ 心衰所致房颤的预后更差。
房颤抗凝治疗
目录
CONTENTS
PART 1 房颤相关基础知识（what） PART 2 房颤抗凝必要性（Why） PART 3 抗凝治疗注意事项（How） PART 4 总结（conclusion）
2004年我国房颤流行病学调查：
普通人群的总患病率0.77%
(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关
1
首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）
2
阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤ 48小时），多为自限性
3
持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性
4
长期持续性房颤：持续时间≥1年，患者有转复愿望
5
永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后有复发，无转复愿望
房颤危险因素
老年、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠 暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进、脉压增大 欧裔、家族史、基因变异 心电图和超声心动图指标：左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、 左心室壁厚度增加 血清生物标志物： CRP、BNP升高
心电图上主要表现为: P 波消失，代之以不规则的心房颤动波（f波），频率为350-600次; RR间期绝对不规则，心室率通常在100-160次/f分之间 。
心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导， 造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内 附壁血栓形成。
• INR监测 目标INR 值：2-3 。
INR监测频率
INR
出血风险 3
安全区 2
血栓风险
治疗初期, 每周1-2次，抗凝强度稳定 （连续3次INR均在治疗目标内）后， 每2-4周/次即可，稳定的患者最长可3 个月检测一次。