出生医学证明登记表
合集下载
《出生医学证明》换发登记表
附件1
合肥市《出生医学证明》换发登记表
儿童姓名 出 生 地 健康状况 接生单位 母亲 信息 姓 名 年 龄 体 重 性 别 出生日期 出生孕周 克 身 长 周 公分
原出生医学证明编号 国 籍 民族
有效身份证件类别 姓 名 年 龄
有效身份证件号码 国 籍 民族
父亲 信息
有效身份证件类别 姓 名
有效身份证件号码 性 别 与持证儿童关系
领 证 人
有效身份证件类别 住 址
有效身份证件号码 联系电话 新生儿是否入户
换 发 原 因
附件： 领证人签名： 年 月 日
以上内容由领证人填写，签发人审核，经双方核对无误后签字确认，并承担相应的法 律责任。 领证人签名： 签发 单位 意见 儿法定监护人，领证人须提供新生儿监护人签字的委托书。 签发人签名： 填表日期： 年 月 日
签 年
章 月 日
合肥市《出生医学证明》换发登记表
儿童姓名 出 生 地 健康状况 接生单位 母亲 信息 姓 名 年 龄 体 重 性 别 出生日期 出生孕周 克 身 长 周 公分
原出生医学证明编号 国 籍 民族
有效身份证件类别 姓 名 年 龄
有效身份证件号码 国 籍 民族
父亲 信息
有效身份证件类别 姓 名
有效身份证件号码 性 别 与持证儿童关系
领 证 人
有效身份证件类别 住 址
有效身份证件号码 联系电话 新生儿是否入户
换 发 原 因
附件： 领证人签名： 年 月 日
以上内容由领证人填写，签发人审核，经双方核对无误后签字确认，并承担相应的法 律责任。 领证人签名： 签发 单位 意见 儿法定监护人，领证人须提供新生儿监护人签字的委托书。 签发人签名： 填表日期： 年 月 日
签 年
章 月 日
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生医学证明首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律 责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更 。 领证人签字（按手印）： 填表日期： 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族
编号
《出生医学证明》首次签发登记表
分
产妇姓名 新生儿性别 出生地点 健康状况 良好 省 一般 市 住院病历号 出生日期 县(区) 差 乡 体重 年
娩
信
息
接生单位 月 日 青岛和睦家医院 时 分 周 厘米（cm）
出生孕周 克(g) 身长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日
《出生医学证明》存根粘贴处
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现 涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.如领证人不是母亲，请母亲按要求完整填写背面《授权委托书》，否则他人无法代理办理出生证明，并需携带 被委托人身份证原件。
云大医院《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 周 住院病历号 出生时间 出生体重 克 年 月 出生身长 日 时 分 厘米 娩 信 息
出生地点
Hale Waihona Puke 省市县（区）
医疗机构名称 昆明医科大学第一附属医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 住 址 年龄 民族 年 月 日
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 年龄 民族 址
父 亲 信 息
国籍 住
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 与新生儿关系
领 证 人
有效身份证件类别 有效身份证件号码
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发, 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲 鲍 填表日期： 年 月 日
注:1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清 楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
分 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 周 住院病历号 出生时间 出生体重 克 年 月 出生身长 日 时 分 厘米 娩 信 息
出生地点
Hale Waihona Puke 省市县（区）
医疗机构名称 昆明医科大学第一附属医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 住 址 年龄 民族 年 月 日
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 年龄 民族 址
父 亲 信 息
国籍 住
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 与新生儿关系
领 证 人
有效身份证件类别 有效身份证件号码
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发, 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲 鲍 填表日期： 年 月 日
注:1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清 楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生医学证明首次签发登记表
50 公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址（父亲） 家庭住址（母亲） 姓名 领 证 人 联系电话： 有效身份证件号码 王月飞 中国 身份证 152634198706123019 赵美荣 中国 身份证 152634199107153026 年龄 民族 王皓阳 年龄 民族 2015-4-24
152634198706123019
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上 的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 发证人签字： 填表日期： 新生儿出生情况已核实请给予办理出生证。 2015-4-24 2015-4-24
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 赵美荣 男 住院病历号 出生日期 娩 信 4886 息 接生单位 2015 年 02 月 19 日 20 乡 出生孕周 身 长 妇幼保健所 时 00 40 分 周
内蒙古省乌兰察布市市四子王旗（区） 良好 体重
3பைடு நூலகம்00 克(g)
23周岁零9 月9天 汉族
27周岁零10 月12天 汉族
注：1、填写《出生医学证明》首次 签发登记表时，需提供新生儿父母 有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填 写，新生儿姓名及其父母相关信息 领证人在医院填写，所有项目要字 迹清楚。若出现涂改，相应内容须 由接生人员或领证人签字确认。
内蒙古乌兰察布市四子王旗供给堂乡后德义自然村七户 内蒙古乌兰察布市四子王旗供济堂乡后房子自然才十二户 王月飞 与新生儿关系 13190657627 父亲 18604843568
出生医学证明首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
左边内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：年月日
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码父亲信息姓名年龄 Nhomakorabea国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
存根黏贴处
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人用黑色碳素笔填写，所有项目要字迹清楚。以上内容均不能涂改。
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
左边内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：年月日
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码父亲信息姓名年龄 Nhomakorabea国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
存根黏贴处
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人用黑色碳素笔填写，所有项目要字迹清楚。以上内容均不能涂改。
《出生医学证明》换发登记表
《出生医学证明》换发申请登记表
产妇姓名
分娩日期
新生儿姓名
分娩机构
住院病历号
换发原因
信息变更情况（信息变更者请填写右侧栏）
变更前：
变更后：
以上内容由申领人填写，请核对信息无误后签字确认，并承担相应法律责任。
申领人身份证号：
申领人与新生儿关系：申领人签字：
原证件编号
换发机构
换发人员
换发日期
相关证明列表
出生医学证明存根粘贴处
1.原《出生医学证明》正、副页原件（ ）
2.父母身份证原件和复印件（ ）
3.申领人身份证原件和复印件（ ）
4.亲子鉴定证明原件和复印件（ ）
5.公安部门出具证明的原件（ ）
6.其他
（提交的上述材料，请粘贴在此登记表上永久保存）
产妇姓名
分娩日期
新生儿姓名
分娩机构
住院病历号
换发原因
信息变更情况（信息变更者请填写右侧栏）
变更前：
变更后：
以上内容由申领人填写，请核对信息无误后签字确认，并承担相应法律责任。
申领人身份证号：
申领人与新生儿关系：申领人签字：
原证件编号
换发机构
换发人员
换发日期
相关证明列表
出生医学证明存根粘贴处
1.原《出生医学证明》正、副页原件（ ）
2.父母身份证原件和复印件（ ）
3.申领人身份证原件和复印件（ ）
4.亲子鉴定证明原件和复印件（ ）
5.公安部门出具证明的原件（ ）
6.其他
（提交的上述材料，请粘贴在此登记表上永久保存）