血透室病历书写及管理制度
血液透析室医疗文书管理制度
血液透析室医疗文书管理制度
一、血液透析室建立血液净化病人的登记和文件管理制度，设专人负责透析病历信息录入和网络报告工作，并保存和管理好透析病人的资料和文件。
建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。
二、透析文件应该包括病人首次透析病历、透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况。
1、首次透析记录是透析病人进入血液透析室后，医师详细询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的记录。
2、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。
要求医师和护士认真填写好每一项记录。
3、在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好病情记录，及临时治疗情况和抢救措施。
血透室病历书写及管理制度
血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。
为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。
本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。
一、病历书写规范1. 病历封面患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。
此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。
2. 主诉和现病史患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。
主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。
3. 既往史和家族史医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。
这些信息有助于医生全面了解患者的病情。
4. 体格检查病历中应包含对患者的体格检查结果。
医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。
例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。
5. 辅助检查血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。
医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。
6. 诊断和治疗方案医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。
在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。
7. 治疗过程和效果评估病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。
同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。
8. 医嘱和护理记录在病历中，医生需明确记录患者的医嘱，包括药物剂量、用法以及需要注意的事项。
护士也需要在病历中记录患者的护理过程，如穿刺部位消毒情况、透析器的使用情况等。
二、病历管理制度1. 病历归档和保存血透室应建立完善的病历归档和保存制度。
血透患者登记及病历管理制度
血透患者登记及病历管理制度?1、?科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
?2、?保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。
?3、?血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
?4、?血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
?5、?长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。
病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。
?6、?科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。
?血液透析患者质控检查表患者姓名：住院\门诊号：检查人员：检查日期：血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历编号住院日期出生日期身份证号血型家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式自费/ 职工医保/ 保险/ 居民医保/ 其它肾脏病史原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便出血倾向无/ 有?皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血?描述病史心血管疾病史无/ 有?冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）其它( )?目前服药名称/未服药高血压病史无/ 有?肾性/ 原发性/ 其它( )?首发时间?目前服药名称/未服药?近二周血压脑血管疾病史无/ 有?TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无/ 有?I型/II型?发病时间目前用药近期血糖肝炎病史无/ 有?HAV/HBV/HCV/HDV/HEV?发病时间转归（痊愈/未愈）其他疾病史无/ 有?（）过敏史药物无/ 有（）食物无/ 有（）其它婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/ 高血压（）肾病史（）其它体检：BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重kg一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有?部位：颜面/ 腰骶/ 下肢?程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等无/ 有?部位及描述肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有?描述心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐/ 不齐心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有杂音无/ 有?描述附加音无/ 有?描述腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛其它化验检查：Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；尿SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；尿WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；免疫指标：IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mLANCA （－）/ （＋）?抗MPO/抗PR3；抗GBM-Ab ；ANA ；其它抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素/ 抗HIV肝炎指标HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏B-US LK ??cm，厚cm，RK ??cm，厚cm 。
血透患者登记及病历管理制度
血透患者登记及病历管理制度血透患者登记及病历管理制度一、登记管理1. 患者基本信息登记患者姓名、性别、年龄、联系号等基本信息进行登记记录；记录患者的，如方式号码和家庭地质；登记患者的家庭成员及其。
2. 疾病诊断及血透信息登记记录患者的疾病诊断结果，包括疾病名称、病情严重程度等；登记患者进行血透的开始时间和频率，以及血液透析过程中的相关参数，如每次透析时长、透析液流速、透析器型号等；记录患者的血透治疗效果，包括生化指标变化、体重变化等。
3. 医保信息登记登记患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等；记录患者的医保账户信息，如账号、余额等；登记患者的医保待遇范围和报销比例等信息。
二、病历管理1. 病历的书写规范病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、疾病诊断、治疗方案、治疗效果等内容；病历书写要清晰、准确，内容要具备逻辑性和连贯性。
2. 病历的保存与归档定期将患者的病历进行归档保存，确保病历的安全性和完整性；对于已经归档的病历，应遵循相关规定保护患者的隐私和机密信息。
3. 病历访问和查阅只有经过授权的医务人员可以访问和查阅患者的病历；严禁未经授权的人员查阅患者的病历，如有发现应及时报告。
4. 病历的修改与记录病历修改应有明确的原因和记录，修改内容应准确描述；记录患者的主诉、体征、检查结果等内容，及时更新患者的病情。
三、信息的保密与安全1. 信息的保密原则保护患者的隐私权，严格遵守医疗保密的相关法律法规；未经患者同意，严禁将患者的信息用于其他非医疗目的。
2. 信息的存储与传输将患者信息进行电子化存储，确保信息的安全性和完整性；在信息传输过程中，采用加密等安全措施，防止信息泄露。
3. 信息的备份与恢复定期对系统中的患者信息进行备份，以防信息丢失；在系统故障或意外情况下，及时对备份数据进行恢复，确保信息的完整性。
以上为血透患者登记及病历管理制度，旨在规范患者信息的登记、管理与保密，提高血透治疗的效果和安全性。
血透登记管理制度
血透登记管理制度为加强我院血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，制定血液透析室病例登记管理制度。
一、登记范围。
对进行血液透析治疗的门诊、住院患者必须实行逐一登记备案。
二、责任人。
血液净化中心接诊医师。
三、登记内容：1、填写我院血液净化中心统一制定的血透病人登记本。
2、根据卫生部批准的中华医学会肾脏病分会制定的透析管理登记要求，登陆“全国血液净化病例信息登记系统”，按要求逐一登记。
四、登记资料的存放、保管1、血透病人登记本的保管，实行交接制度，保管责任人为当班医生。
2、对“全国血液净化病例信息登记系统”的登记，定期导出备份。
3、以上病人登记资料，血液净化中心统一保存。
科室内工作人员对病人资料有保密的义务。
五、管理和审核血液净化中心主任、护士长对此项工作负责监督和审核，发现问题及时纠正。
血透室工作制度1.工作人员必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。
2.工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，须说明去向。
3.热情接待病人，耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。
4.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。
5.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。
6.严格查对制度，护士执行医嘱要三查八对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
7.工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。
8.科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。
9.当天完成血透机消毒清洗工作。
做二班时，换班前，血透机必须经过过氧乙酸消毒，更换床单。
水处理间规章制度1.水处理间设定在清洁区。
血液透析患者登记及病历管理制度
潜山县中医院王河分院血液净化中心
血液透析患者登记及病历管理制度
一、每位接受透析治疗的患者应建立透析病历，包括首次病历、透
析记录、化验记录、用药记录等。
二、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，
做出疾病及并发症的诊断。
急诊及时完成，常规在24小时内完成。
三、常规血液透析患者由医生下透析医嘱，并填写在血液透析记录
单的相应项目，患者凭血液透析记录单入室，治疗开始后，由护士详实整洁填写各项观察指标或参数，治疗结束后，放入病历夹内保存。
四、病情平稳的常规透析患者一个月记一次病程记录，危重病人或
病情变化患者需及时记录病情、抢救情况及用药情况。
五、医嘱单及时记录用药情况。
六、肾功能、电解质、血常规等检查每3个月检查一次，肝功能、
乙肝、丙肝及梅毒、艾滋病等相关病原学检查每半年一次，特殊检查根据病情需要。
检查报告单粘贴在化验回报单上，检查结果履行告知手续。
七、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，
按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。
八、透析病历档案保存至少5年以上。
血透室病历管理制度
血透室病历管理制度
透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。
必须配备电脑及上网条件。
透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。
一、血液透析室必须建立血液透析患者登记及病历管理制度。
透析
病历档案保存至少5年以上。
二、血液透析患者须按实名制管理，建立完整的病历记录。
三、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，
做出疾病及并发症的诊断。
四、透析病历包括透析治疗病人知情同意书、首次病历志、透析记
录、化验单、用药记录等。
五、争取建立电子病历。
(完整的登记记录，包括姓名、年龄、有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。
透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、知情同意书等。
对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉内瘘成型术、中心静脉置管术及患者进行血液透析治疗之前，血液透析室（中心）应当向病人及家属讲明该操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。
)
六、认真做好透析资料的登记及年度上报工作。
血透患者登记及病历管理制度
血透室规章制度血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、 年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
2、保证血透病历的完整性，1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血 液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。
3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须 签署血液透析治疗知情同意书，8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据 病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结 1 次， 保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处 方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
4、 血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。
透析时生命 体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。
病历资料存放在血透室资 料间，血透病历保存 30 年。
6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完 整性、规范性进行检查，并进行相应整改。
页脚内容血透室规章制度血液透析患者质控检查表患者姓名： 主管医师：血液透析患者缺透析病历住院\门诊号： 上级医师：扣 20 分未在 8 小时内完成首次病程记录扣 10 分首次病历填写缺项扣 2 分/项透析记录不完整，缺项扣 2 分/项化验结果未记录扣 10 分/次用药情况未记录扣 10 分/次无知情同意书扣 10 分/次知情同意书缺患方签字扣 10 分/次首次病程记录缺上级医师签名（科主任）扣 2 分/次输血病人无输血治疗知情同意书扣 10 分输血治疗知情同意书填写不全扣 2 分/项输血治疗知情同意书缺患方签字扣 10 分无特殊检查、特殊治疗同意书扣 10 分特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字扣 10 分特殊检查、特殊治疗同意书缺项扣 2 分/项所有知情同意书无医方签字扣 2 分/项非患者本人签名同意书无授权委托书 备注：扣 10 分总扣分：检查人员：检查日期：页脚内容血透室规章制度血液透析病人首次透析病程日志姓名性别 年龄病历编号住院日期出生日期身份证号血型家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式 自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它肾脏病史原发疾病 慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前 食欲睡眠尿量ml/d 夜尿 多()/不多 大便出血倾向 无 / 有 皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血 描述病史心血管疾病史 无 / 有冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）其它()目前服药名称/未服药高血压病史 无 / 有肾性 / 原发性 / 其它() 首发时间目前服药名称/未服药 近二周血压脑血管疾病史 无 / 有TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（ 年）/其它（）糖尿病史 无 / 有 I 型/II 型 发病时间目前用药近期血糖肝炎病史 无 / 有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV 发病时间转归 （痊愈/未愈）其他疾病史 无 / 有 （）页脚内容血透室规章制度过敏史 药物 无 / 有（）食物 无 / 有 （）其它婚姻状况 未婚 /已婚 /离异 /丧偶子女 无 /有 儿（ ）女（ ）月经史绝经 无/有 年家族史 无特殊/ 高血压（）肾病史（）其它体检： BPmmHg，HR次/分，R次/分，ToC，体重kg一般状况 好/ 良/ 差/ 很差 营养状态 好/ 良/ 差贫血面容 无/ 有体位 步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位 浮肿 无/ 有 部位：颜面/ 腰骶/ 下肢 程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等 无/ 有 部位及描述肺部 呼吸音胸膜摩擦音 无/有→左/右/双侧罗音 无/ 有 描述心脏 心脏大小 正常/ 扩大 ，心率次/分，心律 齐 / 不齐心包摩擦音 无/ 有 心包积液体征 无/可疑/有杂音 无/ 有 描述附加音 无/ 有 描述腹部 肝颈静脉回流征 无/ 有，腹水征 阴性/ 阳性肝脏无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛脾脏无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛肾脏 未及/及无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛其它化验检查：Hbg/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT 万/mm3；尿 SG；Promg/dl；Glummol/L；尿 WBC个/HP/ul；RBC个/HP/ul；蛋白定量Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccrg/24hr； ml/min；eGFRml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TGmmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Nammol/L；Kmmol/L；Clmmol/L；CO2CPmmol/L；Cammol/L；Pmmol/L；Mgmmol/L；iPTHpg/ml；SFng/ml；SIug/dl；TIBCug/dl；SI/TIBC=%；页脚内容血透室规章制度免疫指标：IgGg/L；IgA g/L；IgMg/L；C3g/L；ASOIU/L；CRPmg/L；RFIU/mLANCA （－）/ （＋） 抗 MPO/抗 PR3 ；抗 GBM-Ab；ANA；其它抗感染筛查: HBs-Ag/ Anti-HCV/ 快速血浆反应素/ 抗 HIV肝炎指标 HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-AbAnti-HCVHCV-RNA肾脏 B-US LKcm，厚 cm， RKcm，厚胸片ECGUCG诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因：1.2.3.合并症：1.2.3.4.5.6.伴随疾病：1.2.3.4.5.6.血管通路：中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉建立日期：年月日带隧道中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉建立日期：年月日页脚内容cm 。
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血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度
1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。
3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。
病历资料存放在血透室资料间，所有透析病历资料概不外借。
任何人不得将患者透析病历带离透析中心,病历保存30年。
6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。
7、透析记录单需要记录内容包括：
1) 患者姓名、性别、年龄、病例号
2) 透析日期、时间
3) 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等
4) 抗凝方式，抗凝剂使用剂量。
5) 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量
6) 透析液流量或血液滤过置换液量；
7) 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果
8) 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作，所有透析过程中及透析后给予的药物治疗
9)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果
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