护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写规范
老年病人的护理病历书写
关注老年人特点
老年病人常常伴有多种疾病，护 理病历应关注老年人的生理、心
理特点，记录相关情况。
重视安全问题
老年病人容易发生跌倒、坠床等 安全问题，护理病历应记录相关
的预防措施和发生情况。
家庭支持情况
老年病人的家庭支持对病情恢复 具有重要影响，护理病历应记录 家庭支持情况，以便提供相应的
特殊情况下的护理
05
病历书写
危重病人的护理病历书写
详细记录
对于危重病人，护理病历应详细 记录生命体征、病情变化、用药
情况、护理措施等内容。
实时更新
危重病人的病情随时可能发生变化 ，护理病历应及时更新，确保记录 准确。
交接班记录
对于危重病人，交接班时应将病人 的情况详细交代给下一班次的护士 ，以确保病人得到持续、准确的护 理。
记录
详细记录患者的病情变化、护 理措施及效果，为后续治疗和
护理提供参考。
护理记录的书写
准确
记录的内容要准确、客观、真实，不得随意 涂改或删除。
详细
记录内容要详细、全面，包括患者的病情、 生命体征、用药情况等各方面信息。
及时
记录要按时进行，不得拖延或补写，确保记 录的及时性。
规范
记录格式要规范，按照医院规定的格式进行 书写，确保记录的可读性和可操作性。
病人基本信息
病人主诉
既往病史
家族病史
身体状况
包括姓名、性别、年龄 、籍贯、职业等，目的 是了解病人的基本背景 和情况。
病人最主要的痛苦或症 状，以及持续时间，目 的是明确病人的主要问 题，为后续治疗提供参 考。
病人过去的疾病史，包 括手术、过敏等情况， 目的是了解病人的健康 状况，为后续治疗提供 参考。
医院护理病历书写基本规范及管理制度
医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医院中非常重要的文件之一，记录了患者的个人信息、病情描述、医疗诊断、治疗方案等内容。
良好的病历书写能够提高医疗质量和安全性，减少误诊和治疗错误的发生。
为了规范医院护理病历的书写，保证信息的准确性和完整性，医院制定了一系列病历书写的基本规范及管理制度。
一、病历纸的使用规范病历纸是病历书写的基础，使用规范非常重要。
医院要求使用规格统一、质地好的病历纸进行书写，以确保病历的清晰可读和保存时间的长久。
病历纸必须具备下列要求：1. 标准化格式：病历纸的格式应遵循医院的规定，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等栏目，并保证各栏目的排列合理、文字清晰。
2. 品质要求：病历纸要用白色、不易脱落的质量优良的纸张，不得使用拼接或破损的病历纸。
二、病历书写基本规范1.书写者信息：书写者应在病历的相关位置填写自己的姓名、职称、所属科室、书写日期等信息，以明确责任和便于查找。
2.个人信息：在病历的个人信息部分，需要填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，确保患者身份的准确性。
3.病情描述：在病历的病情描述部分，要详细准确地描述患者的主诉、症状、体征等信息，包括起病时间、症状变化、疼痛程度等，注意使用术语准确。
4.诊断和治疗：在病历中诊断和治疗部分，应该写明医生对患者的初步诊断和后续治疗计划，包括用药方案、手术项目等，以便后续医务人员对患者进行治疗或转诊。
5.其他注意事项：在病历中，需要写明医生或护士的特殊要求，比如特殊用药禁忌、特殊操作要求等，以便其他医务人员注意和操作。
三、病历管理制度为了保证病历的安全性和完整性，医院还制定了病历的管理制度，包括以下方面：1.保密措施：医院要求所有医务人员必须严格遵守患者隐私保密的相关法律法规，未经患者同意，不得随意查看、复制或透露患者的个人信息。
2.病历存档：医院要对病历进行规范的存档管理，确保病历的完整性和可追溯性。
护理病历书写规范
护理病历书写规范1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。
例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。
每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。
病历书写规范
第二章 门急诊病历书写内容及要求
• 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。 • 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当 书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
• 第十六条 住院病历内容包括住院病案首 页、入院记录、病程记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊 检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学 影像检查资料、病理资料等。
第三章 住院病历书写内容及要求
• 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。 • 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后24小时内完成。
第一章 基本要求
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 • 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
第一章 基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 • 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
第三章 住院病历书写内容及要求
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
病历书写规范
住院病历书写内容及要求
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。
病程记录的要求及内容
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师 书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首 次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴 别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
住院病历书写内容及要求
第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻 状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述 者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续 时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情 况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写内容及要求
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所 作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应列 出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。
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护理病历书写基本规范及要求13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。
14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
15、体温测量频次：①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。
②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。
③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。
④一般患者无发热者每日测量1次。
16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。
若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。
19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。
20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。
21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。
23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
单位：毫升（ml）。
（2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。
应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。
24、大便记录频次：（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（3）单位：次/日。
25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤（kg）。
26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。
27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
28、其他内容填写或录入（1）数据计量单位体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。
小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。
（2）血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。
因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。
按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。
儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
（二）医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。
包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。
对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。
整理后医嘱应由第二人核对。
护理病历书写的基本规范2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。
护理病历书写的基本规范3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。
（三）护理记录单1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。
应当根据相应专科的护理特点书写。
语言精练、概括、避免重复书写。
医嘱和护理级别医嘱：病危、病重护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理⑴特级护理的标准▽病情危重，变化大，随时需要抢救的患者；▽各种复杂或新开展的大手术的患者；▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者；▽生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。
如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患者⑵一级护理的标准▽病情趋向稳定的重症患者；▽手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者；▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
⑶二级护理的标准▽病情稳定，仍需卧床的患者▽生活部分自理的患者。
⑷三级护理的标准▽生活完全自理且病情稳定的患者；▽生活完全自理且处于康复期的患者。
2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录）。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。
3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。
4、适用范围护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。
⑴危重患者（病重病危)、特别护理患者⑵非病危、病重的一级护理患者；⑶病情发生变化、有监护需求的患者；⑷手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药及处理者；⑸医嘱需记录相应的客观指标者；⑹各专科有特殊要求者；⑺有自杀倾向的患者；⑻有行为异常、精神障碍者。
⑼新入院患者、出院患者等。
5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。
6、护理记录单的书写⑴楣栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
⑵填写内容①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
如：36.5③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位⑤血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
⑥血氧饱和度：根据实际填写数值。
⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
⑧出入量：a.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
b.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
⑩管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。
7、记录频次⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录⑵手术当天要有术后护理情况的记录⑶根据医嘱进行观察记录⑷根据专科特点和要求进行观察记录⑸患者发生病情变化时，应当及时客观管记录。
8、记录要求⑴应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。
护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。
⑵书写内容要求①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。
③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。