2019病历书写基本规范
中医护理病历书写
2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵 循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点， 从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特 殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累 资料，为护理科研和教学提供素材。
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2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观 分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患 者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本 地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能 两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明 原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
2019年10月19日病案首页填写规范-金敏
住院病案首页填写规范中南大学湘雅医院病案管理与信息统计中心湖南省病案管理质量控制中心 金 敏2019年10月19日认识住院病案首页住院病案首页的作用病案首页填写规范目 录首页数据问题案例一第一版全国统一的病案首页1990第二版全国统一的病案首页2001第三版全国统一的病案首页2011q 住院病案首页是指：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
q 病案首页是医疗记录的精华浓缩。
q 是整个病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
二传统作用q 医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料；q 医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈；q 科研教学：为科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；q 健康档案：是健康档案资源的重要采取来源；现代作用q 医院评审评价：病案首页是医院评审、专科评价的数据基础；q 三级公立医院绩效考核：从病案首页中提取国家监测指标7项（7/26，占比26.92%）。
q 医保支付：病案首页是DRG分组的依据；卫统4表HQMS NCIS全国医疗服医疗大数据务价格调查住院病案首页数据上报部门：1、国家卫生信息统计中心（卫统4表）2、国家健康委医政医管局（医院质量管理系统）3、国家卫建委医院管理研究所（医疗质量监测系统）4、国家卫建委财务司委托卫生发展研究中心（全国医疗服务价格调查）5、大数据中心（医疗大数据）......一、医院质量监测系统（简称HQMS）1、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54号）规定，2011年10月起，每月10日前网络直报上月相关数据。
——三级综合医院复审。
国家要求卫健委启动属地化管理一、医院质量监测系统（简称HQMS）2、三级公立医院绩效考核要求上报首页数据三级公立医院绩效考核共采集住院病案首页数据135项。
门诊电子病历书写基本规范PPT课件
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 5、诊断：对上次已确诊的患者，如 无变更，可不再写诊断；否则要再次 明确诊断或写修正诊断。
• 6、处理、签名与初诊病历书写要求 相同。
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电子门诊病历
• 按照本院现有“门诊医生工作站”要 求进行操作书写、保存,诊疗完成后 打印一份交给就诊患者或家属;
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
人签字。
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病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
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门（急）诊病历书写内容及要求
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
病历书写规范
入院记录的内容：主诉1
主诉是病历的第一印象：谈恋爱的时候第一印象很重 要哦！ 什么是主诉？患者来院就诊时的主要症状（或体征） 及持续时间。 解读：就是患者为什么来医院？“医生，我发烧烧了 三天“，您提炼成医学术语就是：”发热3天“ ”医生，我想测一下血糖和血压”，您会问：“有没 有感觉哪里不舒服”，患者回答：没有（确实也是没有）， 然后.....通过检查: 血压高、血糖也高。您提炼成医学术语就 是：发现血糖升高2天 一句话：患者为什么找你看病！
履行知情告知义务、规范签署知情同意书
牢记3点：告知是医务人员的义务； 知情是患者及其家属的权利； 签署知情同意书原则上由患者本人签字盖手印（我的身
体我作主）！ 特殊情况怎么办？
1、患者不具备完全的民事行为能力的（如，间歇性精 神疾病等）由患者的法定代理人签署（第一夫妻，第二父母或子 女）；
2、患者患病无法签字的，应当由其授权人员签署；
染病史
否认食 物、药 物敏史
5、食物 或药物过
敏史
个人史，婚育史、月经史，家族史
出生于本地，工作于本地，无疫水接触史，无工业毒物接触 史，无烟酒嗜好，无药物嗜好，无冶游史。
个人史
25岁结婚，育一子一女，配偶及子女身体均健康。（女的加 月经史）
婚育史、月经史
父母健在，兄弟姐妹身体均健康，无糖尿病、高血压等疾病 家族史，无其他家族性遗传疾病史。
2、 反复反作的胸骨后压榨样疼痛6年余，再发加重3小时。以前疼痛多为活
动诱发，每次持续时间3-5分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后可以缓解。3小
时前胸痛再次持续发作，疼痛程度加重，伴大汗、濒死感及四肢乏力，休息
及含服硝酸甘油后无效。无发热，无咳嗽、咳痰及咳血，无呼吸困难，无恶
病历书写质量检查持续改进记录(2019.10)
具体问题：现病史记录门诊医生查体摄X光片示“糖尿病”，逻辑不通；入院时将中间诊断、最后诊断全部记录。病程记录复制粘贴其他病历记录内容；住院病案首页、体温单的入院时间不一致。病程记录、治疗原则有的记录不准确。
7.ICU：监护病房记录中有“3小时36分入2100ml,尿ml”记录不完整。
整改措施：
1.尽快将全院统一病历模版上传HIS系统，各科室自行更新科室和个人病历模版，以医院模版为标准。停用不符合《病历书写规范（卫生部2010版）》的病历模版。
2.尽快将医患沟通记录书写要求进行培训并上传HIS系统使用。
XXX医院
病历书写质量检查持续改进记录
检查时间：2019年10月
检查人员：医务科、质控科
检查科室：全院临床科室、麻醉科、ICU
本月检查存在问题：
全院抽查运行病历35份和归档病历35份。具体问题已经分别将各科室的《病历书写质量检查持续改进记录》反馈到各科室，并要求各科室针对具体存在问题，写出原因分析和整改措施，提交质控科。其中住院病案首页、住院病历、首次病程记录与体温单的入院时间不一致情况未按丙级病历计。各科室分别存在的问题汇总如下：
3.分层、分科针对病历书写具体问题进行培训，持续强化病历重要性的意识。
4.加强病历三级质控检查，发现问题及时反馈，跟踪落实整改情况，进行效果评价。
5.整理病历书写规范手册（有病历书写要求和举例）。
上月检查问题落实整改措施后，改进效果评价：
1.病历记录复制粘贴其他病历内容仍然存在。
2.各种知情同意书（知情谈话记录）仍有无患者本人签字，也无压手印的情况。
5.内科3：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历18份，丙级病历2份，病历甲级率为：90%。
18项医疗核心制度(2019版)
18项医疗核心制度(2019版)医院和医务人员必须严格遵守首诊负责制度，确保患者在就诊过程中得到全程的诊疗管理。
首诊医师应当对患者的病情进行全面的评估和诊断，并制定相应的治疗方案。
在治疗过程中，首诊医师应当负责监督和管理患者的治疗进程，确保治疗效果的达成。
同时，医务人员应当积极配合首诊医师的工作，确保患者的治疗顺利进行。
第2项三级查房制度三级查房制度是指医院通过定期组织专家查房，对重症患者的诊疗方案进行评估和调整，提高医疗质量和患者安全水平的制度。
医院应当按照科室特点和患者情况制定相应的查房方案，明确查房的时间、地点和内容。
医务人员应当积极参与查房活动，认真听取专家的意见和建议，不断提高自身的诊疗水平。
第3项会诊制度会诊制度是指医院通过组织专家会诊，对疑难病例进行诊断和治疗建议的制度。
医院应当制定相应的会诊流程和标准，明确会诊的时间、地点和参与人员。
医务人员应当积极参与会诊活动，认真听取专家的意见和建议，制定合理的治疗方案，提高诊疗水平。
第4项分级护理制度分级护理制度是指医院根据患者的病情和护理需求，对患者进行分类管理，提供相应的护理服务的制度。
医院应当根据科室特点和患者情况制定相应的分级护理方案，明确不同级别患者的护理要求和服务内容。
护理人员应当严格按照分级护理方案开展工作，确保患者得到恰当的护理服务。
第5项值班与交接班制度值班与交接班制度是指医院通过制定值班和交接班制度，确保医务人员在工作过程中的连续性和稳定性的制度。
医院应当制定相应的值班和交接班流程和标准，明确值班和交接班的时间、地点和内容。
医务人员应当严格按照制度要求开展值班和交接班工作，确保患者得到及时的医疗服务。
第6项疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指医院通过组织专家讨论，对疑难病例进行深入分析和研究的制度。
医院应当制定相应的讨论流程和标准，明确讨论的时间、地点和参与人员。
医务人员应当积极参与讨论活动，认真听取专家的意见和建议，提高诊疗水平。
2019年电子病历评级标准
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
病历书写规范
缺首次病程记录或未
(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
在患者入院8小时内完 单项否决
成
1.首次病 程记录
(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意 义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。
缺一项或照搬入院记 录内容未归纳提练
沈阳市住院病历质量评价标准解读
2019年沈阳市住院病历质量评价标准 制定文件依据
原卫生部2010年印发《病历书写基本规范》 国家卫生计生委2013年印发《医疗机构病历管理规定（ 2013年版）》 国家卫生计生委2017年2月15日下发《电子病历应用管理 规范（试行）》 辽宁省病案质量控制中心最新要求
疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
扣分分值
2分
3（0.5分/项 ）
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三、入院记录（20分）
书写项目
检查要求
扣分标准 扣分分值
4.既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
缺内容 记录有缺陷
1（0.5分/项 ）
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三三、、入入院记院录记（录2（0分2）0分）
1、首次病程病例特点与入院记录现病史完全相同 2、拟诊讨论部分重复病例特点 3、主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同 4、二次以上病程记录完全相同
3 门（急）诊诊断疾病编码 ICD-10编码
麻醉方式
手术操作时的麻醉方法
损伤（中毒）外部原因及
疾病编码、病理诊断及编
12 码和病理号、药物过敏史 填写正确 、尸检记录、血型及Rh标
识、手术级别、术者、第
一助手。