侵入性护理技术操作治疗知情同意模板之欧阳家百创编
侵入性操作同意书
三、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的意见和理解。医师在做此项检查/治疗中将恪尽职守。
五、检查治疗费用：
交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。（其中所需各种麻醉剂、各种物品的费用均需自理）。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六、患者、家属意见：
患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查/治疗项目：留置胃管
一、检查适应症：
□昏迷、极度厌食或危重症者营养支持治疗；
□胃扩张、幽门狭窄及食物中毒；
□钡剂检查或手术治疗前的准备；
□口腔及喉部手术须保持手术部位清洁者；
□胃液检查；
二、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，要接受检查/治疗是可能出现下列某些情况：
患者签字：，家属签字：，
侵袭性护理技术操作知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/「畛号：尊敬的患者、家属您好！以下护理操作是常用的、有助于诊断治疗/保护的手段，但由于其具有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括本页下述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免以下并发症或不良后果的发生，但不能完全保证该操作方法的绝对效果和安全，出现严重并发症者可能导致死亡。
现将拟定有关护理技术操作的目的和风险向您告知：4 .如果根据病情需要多次实施该项操作，我授权医务人员可多次实施此项操作，不再另行签署知情同意书.5 .我愿意承担此操作可能导致的风险。
6 .现在我做以下声明：我已知晓侵入性操作存在的风险， _________________________ （填“同意”或“不同意”）接受侵入性操作并愿意承担其风险。
如果根据病情需要多次实施该项操作，_______________________________ （填“同意”）医务人员不再另行签署知情同意书。
或：我 ________________________ （填“要求”）另行签署知情同意书。
患者签名：：—口胸：_ 如果患者不能或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲屈签名：与患者关系：电话：签名日期：医务人员陈述我已经明确告知患者病情、将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该操作的相关问题。
护士签名：签名日期：中医医院CVC护理记录单科室：姓名：床号：住院号：置管时间第一次穿刺导管型号导管批号置入静脉置入长度cm置管者姓名。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
侵入性操作知情同意书
侵入性操作知情同意书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
侵入性护理技术操作治疗知情同意书
护理侵入性操作的风险
一、各类穿刺和注射
1.疼痛；
2.出血；
3.血肿形成；
4.液体外渗，严重者出现皮肤坏死；
5.感染；
6.神经损伤；
7.血栓形成；
8.静脉炎；
9.穿刺不成功。
二、安置胃管
1.恶心、呕吐、呛咳；
2.误吸；
3.窒息；
4.感染；
5.咽喉部疼痛；
6.食道糜烂挛缩；
7.鼻腔粘膜出血；
8.鼻中隔脓肿；
9.安置不成功
三、安置尿管
1.尿路感染；
2.尿道口漏尿；
3.尿道损伤出现血尿；
4.尿道狭窄；
5.膀胱痉挛或挛缩；
6.疼痛、不适；
7.安置不成功。
四、PICC置管
1.感染；
2.导管堵塞；
3.出血；
4.导管脱落；
5.血栓形成；
6.置管
失败
五、安置肛管
1.疼痛、不适；
2.肠粘膜损伤出血；
3.肠穿孔；
4.肛门括约肌松弛，
大便失禁。
六、吸痰
1.缺氧；
2.气管粘膜出血；
3.心率紊乱；
4.呛咳；心跳骤停。
护理侵入性操作知情同意书
XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。
现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。
1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。
风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。
2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。
风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。
3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。
风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。
4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。
风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。
5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。
风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。
6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。
减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。
风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。
我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。
侵入性护理技术操作治疗知情同意书
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。
患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。
需肌内注射破伤风抗毒素（TAR,但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于1.5cm,红晕直径超过4cm,有时出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。
脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。
二、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间72——96小时左右，但也有个体差异。
价格比普通输液管高，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、三、吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。
四、导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；尿路感染等。
五、灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气促等。
六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。
七、洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。
八、保护具的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。
可防止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。
九、其它：您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字，同一项操作一次签字有效。
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
①口导尿术 ②口约束带约束 ③口留置针管 ④口留置胃管 ⑤口经胃管洗胃 ⑥口肛管排气 ⑦口灌肠 ⑧口中心吸引（电动吸引器）吸痰 ⑨口插入及留置三腔二囊管 ⑩口其他：
护士签名日期年月日
我（我们）已经清楚了解（项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人
接受/口对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名家属或联系人签名与患者关系联系电话
护士签名日期年月日
风险：口低氧血症口呼吸道粘膜损伤口感染口心律失常口阻塞性肺不张口气道痉挛、患者呛咳不适
插入及留置三腔二囊管
目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的
风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适口吸入性肺炎口窒息口胸部不适、心律失常
口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死口再出血
其他
目的：
风险：口置管不能一次成功口患者呕吐不适口咽部、食道粘膜损伤口管道堵塞或脱出口其他
肛管排气
目的：口排除肠腔内积气，减轻腹胀口其他
风险：口肛门、直肠损伤口里急后重等不适口其他
灌肠
目的：口手术前清洁肠道口通便排气口降温口催产口给药治疗口其他
风险：口肛门、直肠损伤口里急后重等不适口其他
经胃管洗胃
目的：口导管置入胃内进行反复洗和抽吸、彻底排除胃内毒物口术前准备，清洁胃肠道，减少感染
风险：口约束无效致治疗中止口患者自伤口约束局部损伤
XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书
XXX医院侵进性照顾护士技能收配知情共意书籍之阳早格格创做科室：床号：住院号：门诊（进院）日期：患者姓名：性别：年龄：果患者病情治疗需要，为包管治疗步伐成功实止，需要举止治疗照顾护士技能收配，那是一种时常使用治疗及照顾护士技能收配脚法，但是由于其具侵进性战收配危害等特性，患者具备个体好别及某些没有成预料的果素，大概伴随包罗反里第条中所述的并收症、创伤等危害及其余没有成预睹或者无法防范的没有良成果，故没有克没有及千万于包管该收配的千万于效验战仄安.尔已仔细阅读反里第条的实量，对于护士仔细告知的百般危害表示实足明白，经慎沉思量，尔干此项治疗照顾护士收配.尔知讲正在原次治疗收配之前，尔不妨随时签署中断治疗战收配的意睹，以与消原知情共意书籍的决断.患者/法定代理人签名：或者委派代理人签名：实止护士签名年月日XXX医院侵进性照顾护士技能收配治疗的危害一、药物过敏考查大概爆收的并收症1.药物下热反应、过敏性戚克、呼吸心跳停止、宽沉净器益伤以至危慢死命2.血浑病型反应3.各器官或者构造过敏反应4.其余：早收型过敏反应或者其余没有成预计过敏情况.两、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射破伤风是破伤风杆菌经伤心侵进人体引起的慢性徐病.抱病后没有但是减少病人痛苦战经济包袱以至危慢死命，果此受伤后凡是猜疑伤心大概被破伤风杆菌熏染的病人，为防止破伤风的爆收.需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但是护士正在为您干TAT皮试的截止：皮丘白肿硬结大于1.5cm,白晕超出4cm,出现真脚、痒感、齐身过敏反应，推断为TAT皮试阳性，故护士将为您举止脱敏注射.脱敏注射是将1收TAT举止少量多次（四次）注射，每隔断20分钟注射一次，注射历程中大概出现分歧程度过敏反应，医死护士将即时处理，但是也有大概过敏反应宽沉抢救无效危及死命.您或者您的亲属果病需要注射TAT，如共意TAT脱敏注射，并谅解大概爆收的没有良反应请签名，分歧意也请签名.三、留置胃管鼻饲法：1.误进气管致呛咳2.误吸、吸进性肺炎3.食物反流4.胃潴留6.消化讲出血 5.背泻、便秘、恶心呕吐7.板滞性并收症（吐痛、声音沙哑、鼻吐部益伤致鼻出血）四、导尿管安顿并收症：1.痛痛及欲排尿没有适感2.漏尿及引流没有畅3.尿讲黏膜益伤4.拔管艰易五、吸痰收配并收症：1.气讲粘膜益伤致出血2.熏染3.喉头痉挛出现呛咳4.诱收收气管哮喘，心律得常六、胃肠减压术并收症1.呼吸讲熏染2.吐喉部炎症3.溃疡4.体液拾得电解量混治5.焦慢及睡眠形态混治七、洗胃术的并收症：1.呼吸心跳骤停甚猝死2.牙龈出血、胃出血及脱孔3.热战下热八、动静脉脱刺置管的并收症九、呵护具使用：神志没有浑、慢躁没有安、有粗神徐病、情绪得控等患者没有克没有及协共治疗，为了包管病人的仄安及治疗的成功举止，需要对于患者使用拘束具战家属的伴护.。
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周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险
一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。
患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。
需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。
脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。
二、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间72——96小时左右，但也有个体差异。
价格比普通输液管高，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。
三、吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。
四、导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；
尿路感染等。
五、灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气促等。
六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。
七、洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。
八、保护具的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。
可防止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。
九、其它：
您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字，同一项操作一次签字有效。
谢谢合作！。