护理人员业务技术档案模板之欧阳光明创编
护理病历范文之欧阳光明创编
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
护理病历神经内科之欧阳光明创编
护理病历欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】姓名：XXXID号：306291性别：女住址：XXX河南街白桦委12组年龄：51岁入院日期2014-3-9婚否：已病史采集日期2014-3-10籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9民族：汉族病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。
缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。
血钾钠氯未见异常。
在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。
个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。
家族史：父母、儿女均健康。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
体格检验：T:36.5℃P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。
气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
护理技术操作规程之欧阳育创编
护理操作流程图及评分标准一．流程图操作前: 自我介绍→仪表端庄，着装整洁→评估病人（了解病情）,做好解释采取有针对性的告知（告知此项操作的目的、名称、效果及采取的方法可能引起的不适及挽救措施，并耐心解答病人的质疑）→洗手→戴口罩→准备用物操作中:详见各项操作操作后:妥善安置病人，助病人卧位→整理床单位→评价操作后效果→清理用物→返回处置间→进行分类处理→擦车→车返回原处→洗手（告知考官操作结束请提宝贵意见）二．分标准及注意事项三.告知流程操作前：自我介绍告知：操作的名称、目的、所需时间、可能发生的不适及后果以及病人所采取的配合，并取得病人的同意。
解答质疑操作中：每项操作动作可能病人不适的，应提前告之。
操作后：评价结果及时告知病人。
四.擦车程序1．用清洁抹布：擦拭治疗车上层、栏杆及抽屉四周，根据情况清洗抹布。
2．以干净抹布：擦拭治疗车下层（污物存放面），清洗抹布，在擦车栏杆，最后擦拭车轮。
注意应保持抹布干净，以及接力的原则。
五.评价内容:此操作的效果、病人的感受及仪器显示的客观数据。
操作中注意与病人的沟通。
正确的洗手方法一．程序1.取下手上的饰物及手表，打开水龙头，浸湿双手。
2．接取肥皂液或擦洁净的肥皂于手掌表面，双手互相摩擦。
3.双手手指交叉摩擦，并将右手掌覆盖于左手背摩擦，然后交换。
4．手指掌面与手掌摩擦。
5．左手手指屈曲于右手掌中进行摩擦，然后交换。
6．右拇指于握拳状的左手掌中摩擦，然后交换。
7．右手指尖与左手掌磨擦，然后交换。
8．以上部位充分搓洗10～15秒，注意指尖、指缝、指关节等处，范围为双手，手腕及腕上10cm。
9．流动水冲洗。
10．用纸巾或干净毛巾擦干双手。
二．图示铺备用床法【目的】保持病室清洁，供新病人或离床病人使用【用物】床、床垫、床褥、枕芯、棉被或毛毯、大单或床罩、被套、枕套、必要时备橡皮单和中单【注意事项】1．不要在治疗、换药或进餐时铺床。
2．铺床前要检查床有无损坏，以保证安全。
基础护理服务项目之欧阳治创编
住院患者基础护理办事项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理办事工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
坚持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、平安的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无年夜小便失禁等，采取与病情相符的整理床单位的办法。
3.按需要准备用物及环境，呵护患者隐私。
4.护士协助活动便利的患者翻身或下床，采取湿扫法清洁并整理床单位。
5.操纵过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发明异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，包管患者平安。
6.操纵后对躁动、易产生坠床的患者拉好床栏或者采纳其他平安办法，帮忙患者采纳舒适体位。
7.按操纵规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对办事满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、合适病情要求。
3.操纵过程规范、准确，患者平安。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、平安的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操纵过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发明异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，需要时涂润肤乳。
7.坚持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对办事满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者呈现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，坚持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循核对制度，合适标准预防、平安原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包含有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
尿失禁护理评估表之欧阳光明创编
欧阳光明（2021.03.07）
医院：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
日期：
Ａ．个人状况
婚姻状况：
单身
已婚
寡妇／鳏夫
离婚
分居
体重：
B.社会背景
居住情况：
职业：
教育背景：
厕所位置：
室内
室外
入厕通道
没有问题
太远
厕所坐位太低
无隐私
C．身体评估
移动能力：
活动自如
行走需要帮助
部分
卧床
功能性活
动的依赖
洗澡
穿衣
如厕
转移
大小便的控制
进食
发病前的状况： ＡＤＬ：
精神状况：
正常
损害
沟通：
视力：
正常
弱视（左／右）
失明
听力
正常
听力差（左／右）
失聪
言语：
清晰
含糊不清
缺损
哑
Ｄ：
本次入院诊断：
Ｅ：既往史
疾病史：
手术史：
孕产史
孕次：
产次：
超重儿（＞８磅）：
绝经年龄：
Ｆ.现在所服用的药物：
G．泌尿系症状
有
无
大便阻塞
有
无
支撑感觉;
有
无
阴道：
脱垂
萎缩性阴道炎
正常
骨盆底肌评级：
0
1
2
3
4
5
鉴别诊断：
L．管理计划
排尿记录表
膀胱再训练
骨盆底肌训练
间歇导尿
留置尿管
用具
湖北专科护理敏感指标之欧阳光明创编
专科护理质量监测敏感指标
欧阳光明（2021.03.07）
一、儿科ICU
*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07
二、儿科AB区
*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07
三、儿科门诊
*欧阳光明*创编 2021.03.07
四、妇科
五、消化A
*欧阳光明*创编 2021.03.07
六、皮肤科
*欧阳光明*创编 2021.03.07
七、骨科
*欧阳光明*创编 2021.03.07
八、呼吸科
*欧阳光明*创编 2021.03.07
九、内分泌
*欧阳光明*创编 2021.03.07
十、疼痛科
十一、消化B
*欧阳光明*创编 2021.03.07
十二、整形外科
*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07
十三、肿瘤血液
*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07
十四、产科
十五、产房
*欧阳光明*创编 2021.03.07
十六、儿科C区
*欧阳光明*创编 2021.03.07
十七、普外Ⅰ
十八、心内B
*欧阳光明*创编 2021.03.07。
护理人员业务技术档案 模板
编号
博科护士证书籍
有（）无（）
职
称
护士
与
得
时
间
证书籍编号
证书籍称呼：
护师
通联电话
脚机：
主管
护师
宅电：
副主任
护师
主要教力情况
起行年月
院校
博业
教造
教位
尾次介进
处事情况
时间：年月
天面：省（自治区）市（县）（单位）处事经历 Nhomakorabea起行年月
处事单位
博业类型（科室）
负担职务
2018年照顾护士人员技能档案
教习
训练进建记录
起行年月
进建、教习天面
备注
人员安排记录
日期
科室
备注
表里结果
日期
实质
结果
备注
支配结果
日期
实质
结果
备注
奖奖记录
日期
何种奖奖
论文刊登
任命年月
论文题目（第一做家）
备注
照顾护士人员技能档案之阳早格格创做
姓 名：
科 别：
天方岗位：照顾护士管造□临床照顾护士□其余照顾护士□
沈阳市员工病愈医院照顾护士部造
2018年 1 月 3 日
部分疑息
姓名
性别
民族
正里免冠色照片
（2寸）
曾用名
出死年月
籍贯
结业时间
教力
政事里貌
天方科室
职务
任职时间
家庭住址
去院处事时间
身份证
号码
博得执业证书籍时间
一般护理常规1之欧阳科创编
一般护理常规第一节入院护理常规1、病房护士接到入院通知后，根据病情准备床位及物品，对急诊及危重病人应根据病情做好相应的抢救准备。
2、病房护士应与处置室护士做好交接工作，并主动热情接待病人，护送到指定床位。
3、责任护士首先应做好自我介绍，并为病人及家属做入院介绍。
（1）介绍主管医师及相关护理人员。
（2）介绍住院规则及有关病室制度。
（3）协助病人及家属熟悉病室环境及同室病人。
4、建立病历、诊断卡、床头卡，测体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高、体重，做好相应记录。
5、通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱。
6、主动了解病情及病人心理状态、生活习惯等，并在24h（小时）内完成入院评估，拟定护理计划、措施并实施，进行相关的健康教育。
7、入院后每日测量并记录T、P、R2次，如果发生病情变化应随时监测生命体征。
每日询问并记录大小便1次，每周测量并记录体重、血压1次。
8、重症病人建立重症记录单，密切观察病情并详细记录。
9、入院后遵医嘱及时留取各种化验标本，协助病人做好各项检查。
第二节出院护理常规1、护士根据出院医嘱，预先通知病人及家属做好出院准备工作。
2、出院前对病人进行全面评估，根据病情及具体情况，实施个体化的出院指导，告之注意事项，征求病人意见，填写意见卡等。
3、护理人员根据医嘱停止医院内对病人的治疗，注销各类卡片并整理病历。
4、指导家属办理出院结账手续。
5、护士接到出院结算清单后，协助病人整理物品，收回并清点医院物品，告之病人出院所带药物的服用方法等，送病人离开病区。
6、清理、消毒床单位，如死亡病人或传染病人出院，根据病情进行终末期消毒处理。
7、铺好备用床，准备迎接新病人。
级别护理常规第一节特别护理一、指征1、病情危重，随时需要抢救的病人。
2、复杂的大手术或新开展的大手术。
3、各种严重创伤。
二、护理常规1、绝对卧床设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，保证抢救物品性能良好。
2、制订护理计划，设重症护理记录单，根据病情严密观察生命体征，并做好记录。
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欧阳光明（2021.03.07）
姓 名：
科 别：
所在岗位：护理管理□临床护理□其他护理□
沈阳市职工康复医院护理部制
2018年 1 月 3 日
个人信息
姓名
性别
民族
正面免冠色照片
（2寸）
曾用名
出生年月
籍贯
毕业时间
学历
政治面貌
所在科室
职务
任职时间
家庭住址
来院工作时间
身份证
号码
取得执业证书时间
进修、学习地点
备注
人员调动记录
日期
科室
备注
理论成绩
日期
内容
成绩
备注
操作成绩
日期
内容
成绩
备注
奖惩记录
日期
何种奖惩
论文刊登
录用年月
论文题目（第一作者）
备注
证书
编号
专科护士证书
有（）无（）
职
称
护士
取
得
时
间
证书编号
证书名称：
护师
联系电话
手机：
主管护师宅电：副主任护师主要学历情况
起止年月
院校
专业
学制
学位
首次参加
工作情况
时间：年月
地点：省（自治区）市（县）
（单位）
工作经历
起止年月
工作单位
专业类别（科室）
承担职务
2018年护理人员技术档案
学习
培训进修记录
起止年月