食品经营许可证注销表格

《小餐饮经营许可证》注销申请表

附件5
《小餐饮经营许可证》注销申请表
经营者名称
许可证编号
法定代表人
（负责人）
联系电话
注销原因
申请资料
1. 《小餐饮经营许可证》原件；
2. 委托他人办理的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。
3. 核验主体资格证明。
申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：委托代理人签字：
年月日年 ห้องสมุดไป่ตู้ 日

注销食品生产许可证情况表

8289
QS3209
食醋
1925
QS3209
酱油
2201
大米
QS3209
4944
0801滨海县上海科技园区 1-2 号企业倒闭。
0102 滨海县陈涛乡敬老院内
企业倒闭。
0101 滨海县阜东北路 0302 响水县陈港镇新光村 0301 响水县陈港镇新光村 0102 响水县南河镇八墩村
企业倒闭。
有效期满未连续有效期满未连续企业倒闭
有效期届满未连续
0301大丰市人民南路 197 号
有效期届满未连续
0301大丰市大中镇黄海东路 137 号
企业拆迁
0302大丰市大中镇黄海东路 137 号
企业拆迁
0301大丰市白驹镇杨家巷 20 号
有效期届满未连续
2101
QS3209
39 江苏省大中农场酱醋制品厂酿造酱油 1995
40
东台市康达农工商（集团）福
有效期届满未连续
0301大丰市三龙镇兴龙中路 61 号
有效期届满未连续
32
大丰市三龙镇寿延酱制品厂酿造食醋
33 大丰市川东农场政美酱制品厂酿造酱油
34 大丰市晶隆盐业
酿造酱油
35 大丰市酱菜厂
酿造酱油
36 大丰市华夏调味食品
酿造酱油
37 大丰市华夏调味食品
酿造食醋
38 大丰市白驹镇振华副食品厂酿造酱油
0101 响水县响水镇城东居委会 0102 响水县六套乡六套居委会 0102 响水县大有镇康庄村 0302 响水县双港镇双港居委会
有效期满未连续企业倒闭有效期满未连续有效期满未连续
QS3209
2122 QS3209 1877 QS3209 2123

小餐饮经营许可注销申请表

小餐饮经营许可注销申请表委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：移动电话：负责人签字：年月日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

自我保证声明XXX公司：本申请提交的所有材料均真实、合法。

如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。

特此声明XXX公司法定代表人（负责人）签字盖章年月日NO：食品经营许可注销申请书经营者名称（加盖公章）：：沈阳市XXX（与工商执照一致）申请日期： XXXX 年 XX 月 XX 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。

食品经营许可证表单大全

食品经营许可证表单大全食品经营许可证是食品企业经营的合法凭证，也是食品安全管理的重要环节。

下面是一份食品经营许可证的表单大全，包括了申请表、变更表、注销表以及年检表等，共计2000字。

具体内容如下：一、食品经营许可证申请表【申请单位基本信息】企业名称：法定代表人/负责人：联系电话：通信地址：邮政编码：【经营者基本信息】姓名：性别：民族：身份证件类型：身份证件号码：出生日期：通信地址：邮政编码：联系电话：【经营场所基本信息】营业执照注册号码：营业执照注册地址：经营场所名称：经营场所地址：场所面积：食品存储条件：食品加工设备和设施：电子邮箱：经营场所联系电话：经营者现场负责人姓名：经营者现场负责人联系电话：【经营项目信息】经营项目种类：经营品种名称：食品经营许可证号/备案编号（如有）：是否涉及婴幼儿配方乳粉经营：是否涉及食品添加剂经营：是否涉及保健食品经营：是否涉及食品保健食品经营：是否涉及特殊膳食食品经营：是否涉及进口食品经营：【食品安全管理人员信息】食品安全管理人员姓名：食品安全管理人员证件号码：食品安全管理人员专业：食品安全管理人员联系电话：【其他信息】是否有食品药品监管部门或行业协会的奖励、处罚或其他不良记录：是否存在未履行的法律法规或者合同条款义务：是否曾因食品安全违法被吊销食品生产许可证、食品经营许可证、食品流通许可证等：是否存在其他影响食品安全的问题：二、食品经营许可证变更申请表【变更内容信息】变更前信息：变更后信息：【变更原因】详细说明变更原因：【其他信息】申请人姓名：联系电话：通信地址：邮政编码：三、食品经营许可证注销申请表【注销原因】详细说明注销原因：【其他信息】申请人姓名：联系电话：通信地址：邮政编码：四、食品经营许可证年检申报表【备案单位名称】法定代表人/负责人：通信地址：邮政编码：联系电话：【年度经营情况】上一年度食品经营销售额：经营项目情况：食品安全管理措施：食品安全问题整改情况：其他情况：【其他信息】填报人姓名：联系电话：填报日期：以上就是食品经营许可证表单大全的内容，包括了申请表、变更表、注销表以及年检表等。

小餐饮经营许可注销申请表

小餐饮经营许可注销申请表委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食物药品监督治理部门办理（名称）的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：1.□同意□不同意查对申请材料中的复印件并签署查对意见；2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4.□同意□不同意领取《食物经营许可证》和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：移动：负责人签字：年月日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

自我保证声明XXX公司：本申请提交的所有材料均真实、合法。

如有不实的地方我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未了案件。

特此声明XXX公司法定代表人（负责人）签字盖章年月日NO：食物经营许可注销申请书经营者名称（加盖公章）：：沈阳市XXX（与工商执照一致）申请日期：XXXX 年XX 月XX 日敬告一、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

二、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情形，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当利用A4纸。

五、填写申请书应当笔迹工整，利用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。

六、在申请许可进程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料□1.食物经营许可证正本、副本；□2.营业执照或其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食物平安治理人员的身份证明复印件；□4.餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食物的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法利用证明和经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示用意及说明；□7.食物平安治理制度；□8.食物平安治理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供平安检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食物销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备记录表》；□12.自有送货车的食物批发商等经营者，提交《食物送货车记录表》；□13.在经营场所外设置食物仓库（包括自有和租赁）的食物经营者，提供《食物仓储库记录表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食物生产许可证》复印件；□15.在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食物平安第三方机构出具的对成品平安性的查验合格报告；□16.其他资料。

食品经营许可证注销申请书

申请人签字（盖章）：年月日
代表或委托代理人签字: 年月日
法定代表人（负责人）身份证Βιβλιοθήκη 印件食品经营许可证注销申请书
（2018版）（备注：带※为必填项，其余为应填项）
申请人名称
许可证编号
法定代表人
（代表）姓名
常用手机号码：
办公电话：
注销原因
□1.食品经营许可有效期届满不再经营；
□2.食品经营者主体资格依法终止；
□3.食品经营许可依法被撤回、撤销或者食品经营许可证依法被吊销；
□4.因不可抗力导致食品经营许可事项无法实施；
其他：
提交材料：(按实际情况在您需要提交的材料前打对勾)
□（一）食品经营许可注销申请表
□（二）主体资格注销的提供注销证明文件
□（三）食品经营许可证正本、副本
□（四）法定代表人(负责人)的身份证明复印件
□（五）与注销食品经营许可有关的其他材料
申请人保证声明
本单位（本人）现向许可机关申请注销《食品经营许可证》，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

《食品经营许可证》注销申请书

NO：
《食品经营许可证》注销申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期：年月日
1
2
《食品经营许可证》注销申请表
3
委托书
兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自年月日至年月日
委托代理人签字：
委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章：
年
月日
备注：1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权
内容自行填写。

4
5
A.5-2《食品经营许可证》注销审核意见表
《食品经营许可证》注销审核意见表
6
7。

小餐饮经营许可注销申请表正式版

小餐饮经营许可注销申请表正式版小餐饮经营许可注销申请表委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：移动：负责人签字：年月日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

自我保证声明XXX本申请提交的所有材料均真实、合法。