胸腔积液的鉴别诊断_文献综述_沈寒放
胸腔积液性质鉴别
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体征 ◆少量积液无明显体征 ◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 ◆中至大量胸腔积液 ◆肺外疾病
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[实验室和特殊检查]
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，
比重<1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊， 比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感
粘连。
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3、抗结核治疗
4、糖皮质激素：应用于下列情况：
★严重的全身毒性症状
★大量的胸腔积液
★广泛的胸膜肥厚
糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用
疗程：约4－6周
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二、类肺炎性胸腔积液和脓胸
前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗 后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH ＜7.2时应肋间插管闭式引流。
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[胸膜活检]
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜
肉芽肿性病变有一定帮助。
[胸腔镜或开胸活检]
由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁
层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶
性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，
为拟定治疗方案提供了依据。
[支气管镜]
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
染有臭味。
血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞
乳状胸水：乳糜胸
巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿
黑色胸水：曲霉感染
黄绿色胸水：类风湿性关节炎
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二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴
细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过 500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。 恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复 多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件
经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训，提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者，提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训，提高治疗效 果。
学术交流
分享病例，促进学术交流与合作。
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02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体，比重较低，蛋白质含量较低，一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体，比重较高，蛋白质含量较高，一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度，有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查，以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况， 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液，如乳 糜胸，MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体， 正常胸腔积液量为5-15ml，起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ，根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论
胸腔积液实验室诊断鉴别方法
胸腔积液实验室诊断鉴别方法【中图分类号】R561 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)10-0045-02胸腔积液是临床较常见的体征,其形成原因较复杂,可由感染、结缔组织病、变态反应性疾病及恶性肿瘤等引起。
胸腔积液有良性与恶性之分,其中良性可分为结核性和非结核性炎性胸腔积液。
对胸腔积液性质的判断是临床诊断的必要依据。
近年,在良恶性胸腔积液的鉴别诊断方面取得了重要进展,现仅就实验室鉴别诊断方法综述如下:1 细胞学检查1.1 形态学检查胸腔积液中直接找到肿瘤细胞仍是目前确诊恶性胸腔积液的最迅速、可靠、经济的方法之一。
虽阳性率低,仅占40%～60%,但特异性高,经反复多次足量抽取胸腔积液查找瘤细胞仍是一种良好的鉴别方法。
恶性胸腔积液癌细胞与良性胸腔积液间皮细胞在AgNOR数目、形态、大小和分布上均存在明显差异,恶性组癌细胞平均每核AgNOR数显著高于良性组间皮细胞;恶性组细胞核内AgNOR 形态以弥散型为主,良性组间皮细胞核内AgNOR 形态以核仁型为主。
认为AgNOR 检测有助于良恶性胸腔积液的鉴别诊断,能提高诊断检出率。
但有相当多的胸腔积液病例难以获取病理学证实,电镜则是这些病例细胞学诊断的重要辅助方法。
根据积液细胞排列、连接、微绒毛、细胞器、胞质中分泌颗粒、微丝和核等超微结构的形态特征能够鉴别浆膜腔积液原发性间皮瘤细胞和转移性恶性细胞,并能帮助肺癌病理分型,因此电镜对鉴别浆膜积液的性质具有较好的临床应用价值。
1.2 胸腔积液淋巴细胞微核率(PFLMNF)检测研究发现,多种肿瘤患者外周血淋巴细胞微核率(PBLMNF) 及脱落细胞微核率增高,肿瘤患者诱发微核率增加显著高于正常人,表明肿瘤患者染色体稳定性差,提示PBLMNF 是潜在的肿瘤诊断的辅助指标。
恶性胸腔积液患者外周血淋巴细胞自发微核率及诱发微核率均较良性胸腔积液组及对照组明显升高,恶性胸腔积液组PFLMNF 亦较良性胸腔积液组高,而良性胸腔积液组自发微核率与对照组无统计学差异,表明恶性胸腔积液患者染色体不稳定性即染色体脆性增加。
结核性与癌性胸腔积液的鉴别诊断
结核性与癌性胸腔积液的鉴别诊断
刘平;沈寒放
【期刊名称】《重庆医药》
【年(卷),期】1992(21)4
【摘要】结核性胸膜炎（简称结胸）与肺癌胸膜转移（简称癌胸）引起的胸膜腔
积液，因临床症状、体征、X线等有相似之处，易误诊。
本文就1982年～1989
年收治的96例经胸膜活检病理证实的结胸与癌胸患者，将有关资料进行临床分析，以进一步探讨结胸与癌胸的特征，现将结果报告如下。
【总页数】2页(P217-218)
【关键词】结核性;癌性;胸腔积液;鉴别诊断
【作者】刘平;沈寒放
【作者单位】第三军医大学西南医院
【正文语种】中文
【中图分类】R561.04
【相关文献】
1.宝石能谱CT在结核性胸腔积液和癌性胸腔积液鉴别诊断中的应用 [J], 马凤;张
志远;贾永军;任翔;刘磊
2.HIF-1α和VEGF鉴别诊断结核性胸腔积液与肺癌伴癌性胸腔积液的意义 [J], 朱祎娜;沈红;杜强;崔进;黄茂
3.胸水腺苷脱氨酶乳酸脱氢酶癌胚抗原对结核性胸膜炎和癌性胸腔积液的鉴别诊断
价值探讨 [J], 张倩云
4.中老年人结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的鉴别诊断 [J], 兰青
5.多层螺旋CT联合肿瘤标志物在鉴别诊断癌性和结核性胸腔积液的临床价值研究[J], 王家富; 林耀云; 林琳; 韩巍; 李勇
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胸腔积液的诊断分析
胸腔积液的诊断分析胸腔积液是指胸腔中存在异常液体积聚的一种病理状态。
它可能是由于各种原因引起的疾病的结果，如感染、肿瘤、心脏病、肺炎、肺栓塞、肝硬化等。
对于胸腔积液的诊断分析，主要包括病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
在病史询问中，医生会详细询问患者的症状、发病过程、伴随症状以及家族病史等。
例如，是否出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等症状，以及是否曾有与胸腔积液相关的疾病。
此外，医生还会询问患者的饮食、生活习惯以及可能的病原接触史等。
这些信息对于胸腔积液的诊断和病因分析非常重要。
接着是体格检查，医生会检查患者的一般情况、皮肤黏膜是否苍白、心脏听诊、肺部听诊等。
肺部听诊时，医生可能会注意胸骨两侧是否听到异常呼吸音，例如湿性啰音、鸣嗽音等。
此外，医生还会进行胸部触诊，判断胸腔积液的性质，如是否为单侧或双侧胸腔积液，是否伴有回声等。
实验室检查在胸腔积液的诊断中也起到了重要的作用。
常见的实验室检查包括胸腔积液常规检查、胸腔积液生化学检查、胸腔积液细胞学检查、胸腔积液培养等。
常规检查可以评估积液的性质，如外观、颜色、黏稠度等。
生化学检查可以通过测定血清-胸腔积液蛋白比、乳酸脱氢酶（LDH）水平、胸腔积液pH值等指标来确定不同疾病的可能性。
细胞学检查可以确定积液中的细胞类型，如淋巴细胞、中性粒细胞、白细胞等。
细胞学检查对于判断胸腔积液的病因非常重要。
影像学检查通常是通过胸部X线、胸部CT、超声等进行的。
胸部X线可以检测胸腔积液的存在、大小和位置等。
胸部CT可以更准确地评估胸腔积液的性质和病变位置等。
超声检查可以揭示胸腔积液的存在、数量以及与周围结构的关系。
此外，根据胸腔积液的病因和临床表现，医生还可能会进行其他特殊检查，如胸腔穿刺、纤支镜检查、胸腹腔镜检查等。
这些检查可以进一步明确病因和指导治疗。
总之，对于胸腔积液的诊断分析，医生需要综合利用病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等多种方法，并在需要时进行相关特殊检查，以确立病因和指导治疗。
胸腔积液鉴别
胸腔积液化脓性胸腔积液(简称脓胸) 脓胸常继发于化脓性感染或外伤。
感染病原体主要有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等。
急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时(全身和局部胸腔内给药)，应积极引流胸腔脓液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素或抗结核药物(结核性脓胸)。
胸腔内注入链激酶，使脓液变稀，以利于引流。
对于有支气管胸膜瘘存在者，不宜胸腔冲洗，以免窒息病理病因1927年Neergards提出胸腔积液学说后，70余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称胸液)的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，近年研究已明确每天的胸液生成量约为0.3ml/kg，胸液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换的Starling定律，即F=K[(Pcap－PPI)－O(πcap－πPI)]。
F代表胸水转运量，K为胸膜滤过系数，Pcap代表胸膜毛细血管静水压，PPI代表胸腔内压力，O为反流系数，πcap代表毛细血管胶体渗透压，πpl代表胸水中胶体渗透压。
胸膜和胸膜腔中均有形成胸H2O滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸H2O因素，而毛细血管内胶体渗透压为胸H2O的再吸收的因素。
正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为8cmH20，胸膜内负压为5cmH20。
壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH20，脏层胸膜毛细血管静水压(属肺循环)较低仅为11cmH20。
体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH20。
胸腔积液滤出(即形成)的压力梯度与胸腔积液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细血管中液体滤出进入胸膜腔，脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液，以达到平衡(图1)。
观察到的转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否(主要在壁层胸膜)及胸膜表面积大小有关。
一旦上述胸液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积变化，淋巴管引流受影响，则形成胸腔积液。
胸腔积液诊断与鉴别诊断
胸腔积液诊断与辨别诊断之五兆芳芳创作一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月”收入院.患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发热.入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都动摇在37 — 38度，偶有夜间出汗.在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗传染治疗无效.入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65.这个病人发育正常，营养中等，淋凑趣没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常.大家看到这个别征就想到是不是右侧有胸腔积液了.诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，辨别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液查抄，大家有没有发明一些重要的、对诊断有帮忙的化验指标. 这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外不雅、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌.大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到很是特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是合适渗出液. RIVALTA 试验也是阳性的，合适渗出液，大家注意一下这个白细胞.白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或上千个的白细胞.这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞很是的高4.8万，第二次是520个，两次不同很是大.另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点.那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8. LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高.找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高.大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，并且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高.告知大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果.大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候ADA 也可以明显的升高.所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发明它有一些特此外地方，这些特殊的结果一定要引起大家的重视.这些线索往往就能够提供一些，给我们最终明确诊断提供一些重要的线索.他第二次住院以后胸腔积液这个特点，实际告知我们，已经，他的诊断已经明确了.首先他是个青年男性，起病急，发热，然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的，LDH明显的升高，葡萄糖明显的下降，那实际上他的诊断很清楚，是一个肺炎旁积液，这个细菌传染，胸膜的细菌传染.所以你，这种病例就被误诊为结核性胸膜炎.实际上第一次的化验如果我们对这个胸腔积液有认识的话，这种化验的结果在结核是，是不合适结核的.首先结核我们知道是一个单核细胞为主的增多，为主的一个胸腔积液.另外告知大家，单核，就是结核的时候LDH很少超出1000，并且结核性胸膜炎葡萄糖虽然下降，但是只有轻微的下降，如果胸水的葡萄糖低于一个mmol的，在结核是很少，几近是见不到的.所以这个胸腔积液，第一次的胸腔积液这个化验，实际上就告知我们这是一个肺炎旁积液.好，这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中的一些重要的线索.下边我们就来谈几个问题.第一个，就是胸腔积液的时候，我们平常在临床上常规的这些化验指标，我们是不是对每一个病人都做了充分的查抄？第二个问题，大家容易在临床上有疑问的是，抽出一个胸腔积液来，我们要阐发它是渗出液，仍是漏出液？有时候这些指标可能不是确切，我们如何来判断是渗出液仍是漏出液.另外在病因诊断中，方才我提到肺炎旁积液了，在这种病因诊断中哪些指标有意义？另外大家一想结核性胸膜炎，要找到结核菌很是困难，很少见.在没有找到结核菌的情况下，我们用哪一些指标来诊断结核？它的敏理性和特异性最好.另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液的重要性.这个，这是一个调查数据是十年前了，我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院的病人胸腔积液的诊断情况，就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是668例.我们从这个数据上可以看到，实际上有良多常规的指标并没有查.那就是说，即便在大型的教学医院里面，我们对胸腔积液的查抄也不敷充分，大家看一下，这是查抄项目，这是查抄的比例，包含无论从比重、蛋白、LDH来讲，这些常规的化验项目实际上并没有达到百分之百，病人都做了.另外你像胸膜活检，当时的查抄比例只有11.5%，那时候胸腔镜就做的很少了，只有4.3%，即便像ADA、结核培养，这样的查抄也都不是太满意.出院的时候没有明确诊断的病例达到22.5%，这个数据大家觉得是不是高了一点，实际上在国际上颁发的数据里边，胸腔积液待查的病例出院时未明确诊断的大概都在20%左右.可见，胸腔积液的诊断仍是比较困难的.下面我们复杂地回首一下胸腔积液的病因，如何来按照它的病发机制来阐发胸腔积液的病因？首先从病发机制上讲，我们想到静水压升高，像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加，还有上腔静脉和奇静脉受阻.这些情况会通过静脉压升高引起胸腔积液，大多都是双侧，这种情况是漏出液，临床上很罕有，但是对诊断上的问题一般都不大.另外一种，第二种机制是毛细血管通透性增加，像炎症、肿瘤都是通过这个机制引起的胸腔积液.另外膈下的炎症，就是腹腔，腹腔下肝、胆、胰这些部位的炎症也会通过这个炎症的刺激引起胸腔积液.第三个机制是毛细血管内的胶体渗透压下降，最典型的就是低蛋白血症，大家这个都很是熟悉了，就不再进一步的这个赘述.第四个机制是壁层胸膜淋巴引流障碍，这个机制很是重要，就是对恶性肿瘤来讲，恶性肿瘤引起胸腔积液的这个机制呀重要的就是两个，一个是壁层胸膜淋巴引流障碍，第二个就是方才上边的，就是毛细血管通透性增加.第五个机制就是损伤了，就是创伤，像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂，这些情况在外科会遇到的多一些，我们内科偶尔会碰到的.胸腔积液的诊断要有步调，要有一个很清楚的一个诊断的流程.我给大家介绍的就是 Light 两步法，这个 Light 大家知道了，是美国的一个专家，专门研究胸膜炎和胸腔积液.他提出的两步法是这样，在临床上首先我们通过临床表示和影像学查抄明确有没有胸腔积液，有胸腔积液我们在尽可能的情况下就在 B 超引导下做这个胸腔穿刺，抽出来胸腔积液，抽出来胸腔积液以后，我们就进入就是 Light 二步法.第一步，就阐发这个胸腔积液是渗出液仍是漏出液，这是第一步.第二步，就是查找原因.如果是漏出液就比较复杂了，我们就结合临床做出诊断就可以了，这样病人如果有心衰的表示，也合适一个漏出液，又合适心衰，这个我们就做出心衰，就按心衰治疗就好了.如果有严重的低蛋白血症，找到这个原因就对症治疗就好了.如果是一个渗出液，我们就进一步去明确导致渗出液的各类不合的病因，后边我会展开进一步给大家介绍.这是那个胸膜腔穿刺，查抄哪些内容？查抄内容包含细胞学，这个细胞学是指找瘤细胞.另外找这个蛋白， LDH 、pH 值、革兰染色、培养和药皿，就是细菌的培养和药皿，抗酸染色和培养.抗酸染色是找结核菌的，和结核菌的培养.实际上我们看到这一步以后，我们在临床上并没有做的这么全.我们实际上在临床上第一步，胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后，首先做一个常规，蛋白 LDH 是必须要做的.另外如果你思疑有肿瘤，找肿瘤细胞要找.另外结核的查抄要做，如果没有明确的细菌传染的情况下，第一步像革兰染色和细菌培养是不一定要做.这是这个情况，要按照临床的表示来决定首选哪些查抄.这里有一个很特殊的情况是提出来，如果你抽出胸腔积液来以后，看到这个胸腔积液是化脓的或是呈乳糜样，或是像血胸，这种情况下，我们就要考虑右边这个框里边这些疾病.你像乳糜胸的话，我们就要做胆固醇和甘油三酯的查抄，如果是血胸就建议大家做红细胞压积，如果你抽出来一个胸腔积液是像静脉血一样，就建议送一个红细胞压积.脓胸的话可以做离心看一看.如果抽出来胸腔积液是一个淡黄色的或混浊的，不是脓胸，也不是乳糜胸和血胸，我们就想一想，这个病人按照上面的查抄是不是漏出液，如果是就按照情况治疗病因.如果不是就回过火来，就下一步我们就看到这个病人他应该是一个渗出液了.如果是渗出液我们就做相应的这个胸液阐发.如果能明确诊断，给赐与相应的治疗，如果不克不及明确诊断，就进行胸部增强CT的查抄.下一步就考虑两个查抄，一个可以在这个CT或B超的引导下做胸膜活检.如果有大量的胸腔积液引起呼吸困难了，同时可以置管引流减缓症状.如果胸腔积液不大，这个置管引流就可以不做了.这是一个第一步.另外一个措施或是下一步的措施也可以，就是考虑在局麻下做胸腔镜查抄.现在我们内科胸腔镜已经比较普及了，在大型的三甲医院呼吸科良多都开展了内科胸腔镜的查抄，操纵也比较复杂，创伤性也小.现在可能说应用比原来，就是说对胸腔镜的使用比原来更积极了，也更多的、也更快的使胸腔积液的病因得到诊断.另外，即便在一些病理我们做了胸腔镜，还不克不及发明病因的也有.那种情况下我们就要重新考虑可以治疗的疾病，你像肺栓塞、结核、慢性心衰、淋巴瘤.这些情况，在胸腔镜，做了胸腔镜以后，有时候也不克不及明确诊断.你像肺栓塞，它引起的胸腔积液，做胸腔镜实际上是不克不及明确诊断的，我们要靠这个通气灌注显象或是做CTPA看看有没有血栓才干诊断.有些结核，你做胸腔镜查抄也会有漏诊.慢性心衰，心衰这个临床表示不是典型，也会有胸腔积液.淋巴瘤有时候诊断也很是困难.在少少数实时做了胸腔镜还不克不及明确诊断的病例，在密切不雅察下随访，也是一个这个诊断的一个措施.通过随访会有一些特殊的疾病的表示会越来越变得典型，那最后是诊断得到明确.那这部分病例实际上大概在文献报导，大概有10%.另外我们就可以看到这里面有一些这个气泡，这里边就说，在脓胸细菌在里边这个繁衍，有气体产生，所以这是一个脓胸的影像学表示.这个是恶性肿瘤，大家可以看到，这儿是这个当成胸膜，大家可以看到这B层胸膜都有强化，这一条，这儿也有，这是B层胸膜的强化.同时我们可以看到，这儿这个有一些结节样的胸膜增厚，结节突出，这种胸膜增厚.这种征象其实是恶性肿瘤，所以在一些病例呀，有需要的时候应该做胸部的增强CT.另外我们还有一些也不要轻忽的胸片的一些这个重要的一些诊断线索.大家可以看到这个胸片，大家看到这个胸片以后，第一个印象就是这个病人是左侧的胸腔积液，估量这一点大家不会有疑问.我在这儿特别提出的一点，大家看一下右侧，这个右侧的膈顶仍是比较滑腻的，右侧肋膈角也能看到.但是大家看到这个右侧这个膈顶有什么问题？就是膈顶的最高端往右边移位了，正常情况下应该是这样的.我们可以看到右侧的膈顶是往外，往外偏移.这种情况是提示肺底积液，这种肺底积液，通过 B 超、 CT 的查抄就会容易发明.所以看胸片的时候要注意这个这些特殊的这些表示.看到这个胸片，我们就诊断这是双侧胸腔积液，而不但仅是左侧胸腔积液了.下面我跟大家再回到方才提到的英国胸科学会提出的胸腔积液诊断指南中的一些内容.这个诊断指南对我们进行临床的，在实践中指导胸腔积液的诊断仍是很有帮忙的.首先我跟大家一起介绍一下指南中的一些要点.首先第一条，双侧胸腔积液临床高度提示漏出液的时候不该该进行抽液，除非存在不典型表示或对治疗无反响.那这句话我就不再赘述了，方才讲过了.另外在胸腔积液的临床诊断进程中，要评估用药史.因为我们知道有一些药物可以引起胸腔积液，你像比较罕有的，在全球报导100例以上的这种引起胸腔积液的这个药物，像胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英、甲氨喋呤.另外还有一些少见的情况下也会引起这个胸腔积液，像卡马西平、普鲁卡因酰胺等.关于胸穿，指南里强调，要用50ml 的细针头注射器抽液，液体应放置在无菌的小瓶和血培养瓶中，那就是说我们抽出这个液体来要放到无菌小瓶里边送检.另外你要做细菌培养的话，要直接把胸腔积液从注射器里打到血培养中的瓶子中，这样可以削减污染，并且提高细菌培养的阳性率.同时抽出来的胸腔积液一定要注意，一定要做蛋白定量、 LDH 、 pH ，还有革兰染色、抗酸染色、细胞学和病原学的培养.对胸液阐发方面，应该在床旁就看，不雅察这个胸腔积液的外不雅，有没有异味，这都要记实下来.胸腔积液红细胞压积对诊断血胸很有用，按照也提到了.在辨别渗出液和漏出液方面，应该测定胸液蛋白来进行辨别，如果病人的血清蛋白正常，胸液蛋白低于2.5 g ，那就是或25 g/L ，或大于35 g/L ，一般就可以明确了.那就是低于25 g 我们诊断漏出液，大于35 g 诊断渗出液，但是如果介于它之间，那我们就采取 Light 尺度，这个 Light 是怎么样的？我们看一下.好，另外我们胸腔积液常规是我们抽到积液以后第一项要查，这个常规呀很重要，大家千万不要轻忽.在常规这个查抄里边，我们最终想要看到红细胞是有多少，白细胞有多少，白细胞里面单核占多少，多核占多少，这是我们要存眷的这个数值.多核细胞占优势大于50%，就说明胸膜是有个急性的病变.如果肺内有阴影的话，最可能的诊断是肺炎旁积液，肺栓塞伴肺梗死，那这种肺栓塞伴肺梗死，这个积液是可以中性粒细胞为主的.如果肺内没有阴影，比较罕有的疾病是肺栓塞、病毒传染、急性结核、良性失眠性积液.这提到是急性结核，那就是说结核性胸膜炎的早期，最初的几天内你就抽胸腔积液的话，有可能是以中性粒细胞为主的.第二，如果这个抽出来的胸腔积液阐发，是淋巴细胞占优势.总可能的诊断就是结核和肿瘤，但是我们要记住，要高达10%的结核性胸腔积液是以中性粒细胞为主的，所以这个一定要有这么一个意识.另外淋巴瘤、结节病、类风湿性关节炎、乳糜胸等，也可以引起淋巴细胞性的胸腔积液.通过对胸腔积液的细胞分类，我们还可以发明另外一种情况，就是嗜酸俩细胞.一般情况下，胸腔积液的嗜酸里细胞都是疏忽不计的，即便你发明了比较多的这个嗜酸里细胞也要强调，发明了嗜酸粒细胞增多，其实不提示是一个良性的病变.大家看到这个嗜酸细胞增高的，那肯定是良性的了，这不一定啊.那什么叫嗜酸粒细胞性胸腔积液？那是指胸水的，胸腔积液化验的时候，在这些白细胞总数中，嗜酸细胞超出10%，那我们称之为嗜酸粒细胞性积液.那实际上积液中的嗜酸细胞增多对辨别诊断的意义其实不大.在良性病变，你像肺炎旁积液、结核、药物、失眠，还有一种血管炎疾病，大家知道就是Churg-Strauss综合征，还有肺梗死、寄生虫病，这些情况下，嗜酸细胞都可以明显升高.还有一种情况是胸腔内有气体或血液的，也可以使嗜酸细胞增多.另外就是嗜酸细胞增多的积液也有恶性的.所以在这儿强调，见到嗜酸粒细胞增多，不要想当然的以为这是一个良性积液.我团体经验的体会，就是胸腔积液内有气体使嗜酸细胞增多，这种情况见到的更多一些.我举个例子，假设我们来一个胸腔积液的病人，你给他抽个胸腔积液，在这个操纵进程中，就有可能有气体进入这个胸腔，形成液气胸.如果第一次诊断没有明确，你第二次又要抽胸腔积液化验的时候，就可能会出现胸腔积液中的嗜酸细胞增多.这儿就提示大家，就是说胸腔内有气体了，所以使嗜酸细胞增加.这个诊断意义其实不大，所以大家不要以为这个嗜酸细胞增高，会提示它是个良性的或恶性的，这个意义是没有的.大家可以以后在临床上可以注意一下这个问题.关于这个胸腔积液的 pH 值，一般这个指南里强调，所有的非化脓性的积液都应该监测，在传染性胸腔积液里，如果 pH值低于7.2，是胸导管引流的指证. pH值的丈量啊，我团体倒觉得，在我们临床上操纵起来可能其实不是便利，有一些其他指标可以来代替它.一般这个指南也强调，你要丈量胸腔积液的pH 值，应该像做血气阐发那样，通过一个注射器抽出来，直接打到血气阐发仪上去丈量，而不是 pH 值试纸，或把这个胸腔积液放在瓶子里，送到查验科，让它来给你测 pH 值.那样做的话，实际上实际上这个 pH 值就禁绝了.我倒觉得良多做血气的这个也不肯意给你做这个胸腔积液的这个阐发，并且感到到这种 pH 值丈量在临床上帮忙其实不是这么大，我们像用其他的指标能代替它.下面我特别强调的一个是葡萄糖.我建议所有的胸腔积液都要测葡萄糖.胸腔积液的葡萄糖轻度的下降，你像低于3.3 mmol/L ，就是低于3.3 mmol/L ，可见于脓胸、类风湿、狼疮、结核、恶性肿瘤、食道破裂.如果葡萄糖特别低，甚至低于2 mmol ，低于1 mmol ，这种特别低的胸腔积液，临床上大概有两种情况是罕有的，一个就是类风湿，一个是脓胸，更多见的是脓胸.像方才我给大家举的那个例子，后边我还要提到.在细菌传染的情况下，葡萄糖可以是很是的低，甚至像方才提到的零点几 mmol ，甚至是0.那类风湿也可以导致这个葡萄糖这个明显的下降.如果葡萄糖水平大于1.6 mmol ，类风湿的可能性很小.所以这个值它是对辨别诊断的意义仍是比较大的.另外这个淀粉酶，如果你临床上思疑有急性胰腺炎，或是有食道破裂的情况下，检测淀粉酶就能够明确诊断.方才提到一个乳糜胸的问题，乳糜胸有真性的乳糜胸和假性乳糜胸.如果你抽出胸水看上去像乳糜那样的话，监测一下甘油三酯和胆固醇水平就可以明确了.乳糜胸罕有的原因有三大类，第一是肿瘤，像淋巴瘤转移癌.第二大类是创伤，像手术，还有其他的外伤，这种情况在外科呀会经常碰到.其他，你像结核、结节病、淋巴管平滑肌肉瘤病、肝硬化、中心静脉阻塞、淀粉样变，这些少见情况也可以引起乳糜胸.假性乳糜胸，实际上在临床上更罕有.你像结核性胸膜炎、结核、类风湿，还有治疗不完全的脓胸.你像结核，有时候我们可以想，有些结核性胸膜炎的病人，这个积液包裹了，包裹以后你也抽不出来，可能这少量的包裹性积液，可以在，存在良多多少年，三四年、四五年都可能有.如果你良多多少年以后，你去抽这个陈旧的这个胸腔积液，抽出来就像，看上去像乳糜胸一样，实际上这是一个假性乳糜胸.乳糜胸和假性乳糜胸怎么辨别？我们主要是靠甘油三酯和胆固醇辨别.我们知道，假性乳糜胸的甘油三酯水平是低于0.56mmol，就是低于50mg，这个老的单位是啊.乳糜胸是大于1.24mmol，胆固醇是在假性乳糜胸是升高的，大于5.18mmol，在乳糜胸是下降的，低于5.18mmol.那胆固醇结晶，假性乳糜胸就有，乳糜胸就没有.另外这个乳糜微粒假性乳糜胸是没有的，乳糜胸就有.所以这是一个辨别诊断的一个这个指标，就是测一下甘油三酯和胆固醇就明确了.后边给大家方才又提到了这个在胸腔积液的诊断流程进程当中，最后大概有10%左右，甚至高达20%的病人，即便经过了住院查抄也没有明确诊断.对于这种持续病因不明的胸腔积液，应该回过火来重新考虑一下有没有可能是肺栓塞，因为肺栓塞呀，在良多的病例它的临床表示不典型，它的胸腔积液也没有什么特征，如果你想不到这个病就很难明确这个诊断.另外要多考虑考虑结核，因为这两种病通过特异性治疗以后能够治愈.有一些长期不雅察不明诊断的方才我在，方才谈到了这个指南的几个要点，方才记得大家，还记得那时候在讲到渗出液和漏出液的辨别诊断当中提到的 Light 尺度.这张幻灯片我稍微给大家强调一下，我们以前传统上在辨别渗出液和漏出液的时候，比较重视的是它的外不雅、比重、细胞数和Rivalta试验.当然这些常规查抄的指标很重要，但是它的准确性其实不是很高.尤其是细胞数，细胞数我们强调渗出液细胞数大于500，漏出液小于100，在临床良多情况下其实不是这样.所以要准确地辨别渗出液和漏出液，建议我们常规的来查胸水的蛋白定量和 LDH ， Light ，所谓 Light 尺度就是蛋白定量就是指蛋白定量大于3g ，就是3 g/dl 或30g/L ，方才提到的.漏出液是低于3g .它的比值，就是胸液跟血清的比值大于0.5和小于0.5， LDH 是大于200，渗出液，低于200是漏出液，但是不一定.有些渗出液 LDH 可以小于200.在这种情况下，就可以考虑做一下 LDH 的比值，就是胸液跟胸清的比值，如果比值大于0.6提示是渗出液，小于0.6提示漏出液.所以大家。
胸腔积液的诊断与鉴别诊断
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胸腔积液的流向示意图 (旧机制）
壁层胸膜
静水压30 腔内负压-5 胶体渗透压8 胶体渗透压34 胶体渗透压34
脏层胸膜
静水压11
胸液的流向 5+8+30-34 =9
2018/9/21
34-8-5-11 =10
胸膜腔
9
人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸 腔内移动压力大小的对比(cmH2O)
壁层胸膜 静水压﹢30 胸膜腔 胸腔内负压﹣5 脏层胸膜
静水压﹢24
29
35
胶体渗透压﹢ 34 29 35-29=6
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胶体渗透压﹢5
胶体渗透压﹢ 34 29 29-29=0
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二、胸水循环机制
壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差
为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进 入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近 零，故胸水产要由壁层淋巴管微孔重吸收， 胸水的滤过压胸腔上部大于下部，吸收则主 要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。
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四、临床表现
症状：
呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽，症状与 病因及积液量有关。 结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随 着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐 痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。 炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现。 积液量少于0.3~0.5L时症状多不明显，大量积液时心及呼吸 困难更加明显。
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