胸外科主动脉夹层护理查房

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诊断依据
胸部X片 血管超声 CT/MRI CT强化造影 金标准：血管造影、数字减影
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治疗原则
1.保守治疗：降压、镇痛等对症处理。 2.手术治疗 3.介入治疗
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胸部夹层动脉瘤腔内支架术前、术后
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护理诊断
1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关 2、活动无耐力：与急性疼痛、血压过高 有关 3、组织灌注量改变：与血液涡流、血管 真腔狭窄有关 4、恐惧、焦虑：与剧烈疼痛及无明显诱 因突然发病且症状较重等有关
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分型
DeBakey 教授根据病变部位和扩展范围将本病 分为三型 ： I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主 动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于 升主动脉或主动脉弓； III型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端， 根据夹层累及范围又分为 IIIa ， IIIb 。 IIIa 型：夹 层累及胸主动脉。IIIb型：夹层累及升主动脉、 腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。
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4、胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹 痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉 引起缺血性结肠炎所致。 5、精神神经系统症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支 颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫 、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视 力与大小便障碍。 6、肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左 锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 7、其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症 状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等
主动脉夹层护理查房
心胸血管外科
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患者基本信息
姓名：唐** 性别：男 年龄：30岁 科别：心血管外科1病区 床号：74床
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病史介绍
既往史：既往高血压病史，否认外伤 史，否认手术史，否定药物及食物过 敏史。
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病情介绍
主诉：突发胸背部疼痛一天余 现病史：患者于昨日上午10时突发胸背部剧烈疼痛， 伴大汗淋漓，无明显恶心、呕吐、腹痛、头晕等不适。 急送往我院，行CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤 （Debakey III型)。予以降压等对症治疗，背部疼痛 有所好转，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“主 动脉夹层动脉瘤”收入我科。 自起病以来，患者精神较差，睡眠可，进流食。大便 未解，肛门排气一次，体力下降，体重90kg。
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手术方式
主动脉腔内隔绝术
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疾病概述
定义：主动脉夹层动脉瘤，也称为主动脉内膜剥离症 或壁间动脉瘤。是由于不同原因造成主动脉内膜破裂 ，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管 纵向剥离，形成双腔主动脉，或主动脉瘤样扩张。从 而导致一些包括撕裂样疼痛的表现。 发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血 导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特 别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入 口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。
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பைடு நூலகம்
下病房查看病人
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护理诊断
1.潜在并发症：出血，与肢体制动无效、抗 凝过度有关 2.潜在并发症：感染，支架植入有关 3.有皮肤完整性受损的危险：与肥胖、长期 卧床有关 4.有废用综合症的危险：与肢体制动，长期 卧床有关
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护理措施
1 ）肢体血供的观察及护理：术后应监测患者上、下肢的血 压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。 2 ）预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩：术后取平卧位制 动24 h，24 h后床上轻微活动，72 h后可酌情下床活动。卧床 期间定时给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及主 动功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动 ，有无肢体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应给予溶栓治疗 。 3 ）防止出血：由于术中应用肝素，应严密观察切口渗血情 况，有无血肿和瘀斑，肱动脉穿刺口加压包扎止血，股动脉 切口处 lkg砂袋压迫 4h，术侧下肢平伸制动 24h ，发现敷料浸 湿及时更换，并通知医生予以相应处理。
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讨
论
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体征：
主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体 间脉搏、血压存在差异，因此早期体检 应注意四肢脉搏和血压的检查。 DeBakeyI 型和II型主动脉夹层患者如 无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧， 脉搏减弱。DeBakeyIII型累及左锁骨下 动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉 搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动 减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外 周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹 层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血 障碍导致的低心排。
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真性
假性
夹层
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临床表现
症状：
1、胸痛 90% 病人首发症状为突然发生的、持续性、 进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼 痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘 油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。 2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大 汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增 高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血 压，起病后剧痛使血压更增高。 3、休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥 ，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有 下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。
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出院指导
(1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意 劳逸结合； (2)嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及 富含粗纤维的食物，以保持大便通畅； (3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持 心情舒畅，避免情绪激动； (4)按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量； (5)教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测 量； (6)定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊； (7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持， 指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。
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病因
1）遗传性疾病 这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的 遗传性疾病。Marfan综合症（马凡综合症）、Turner（特纳） 综合症和Ehlers –Danlos（埃-当）综合症均易发生主动脉夹层 动脉瘤。 2）先天性心血管畸形 先天性主动脉缩窄的病人易发生主动 脉夹层，其夹层的发病率是正常人的8倍。 3）高血压 主动脉夹层动脉瘤患者80％合并有高血压 4）特发性主动脉中膜退行性变化 5）主动脉粥样硬化 6）主动脉炎性疾病 ：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性 胱氨酸病等 7）损伤 外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤。 8）妊娠
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4 ）预防感染：术后常规使用抗菌素。病人术后由于支架 的植入可出现异物反应，出现高热。应严格观察体温变化 ，每 4h 测体温 1 次，如有体温异常应缩短间隔时间。如病 人出现高热应注意观察有无感染发生，注意病人有无胸痛 、胸闷或腹痛现象。病室每日进行空气消毒，限制家属探 视。
5 ）抗凝治疗护理：观察有无抗凝过量现象，如出血、凝 血时间延长等。
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该病多见于男性患者， 90% 伴 有高血压，发病年龄多在 40岁 以上。是最严重的血管疾病之 一，大多患者在急性期死亡， 如 不 治 疗 ， 48 小 时 内 死 亡 率 75% ， 1 周内死亡率在 90% ，近 年来随着该病的诊断及治疗方 法的进展， 3 个月内死亡率已 降至 25% ～ 35% ， 5年生存率可 达50%以上。
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护理诊断
5 、潜在并发症：有血管破裂出血（与原 发病及血压控制不佳有关）、血栓形成以 及栓塞的危险（与血管内膜受损，血液湍 流有关） 6、有便秘的危险 ：与绝对卧床休息有关 7、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识
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护理措施
1 ）控制血压：防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休 息，避免情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同 时给予心电监护、氧饱合度监测。每15 min记录1次，平稳后 1 h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量 开始，0.5~1 μg（Kg· min）微量泵持续泵入。 2）解除疼痛 ：适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必 要时4~6 h重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、 整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓 的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力 ，使患者情绪放松。 3 ）持续低流量吸氧：术前根据情况给予营养支持及对症治 疗，做好相应护理。
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体格检查
查体： T 37.6℃ P 88次/分 R 22次/分 BP 187/116mmHg 神志清楚，心率未见明显异常，心音未见明显异常， 杂音未见明显异常。胸肺听诊双肺呼吸音清，未闻 及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹部触 诊未见明显异常，压痛及反跳痛未见明显异常，腹 部包块未见明显异常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下 未触及。肾脏未触及。
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专科及辅助检查
专科检查：胸部CT：胸6前缘 欠光滑，骨质增生所致。腹部 略膨隆，无明显压痛、反跳痛 。肠鸣音尚可。下肢皮肤温度 颜色可，足背动脉搏动可及。
辅助检查：我院院CTA提示： 主动脉夹层动脉瘤（Debakey III型)
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术前诊断及诊断依据
主动脉夹层（ III型） 高血压3级，极高危组
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4）组织灌注不良护理 ：在夹层形成过程中，主动脉分支如冠 状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管 阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4 h触摸 并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。监测每小 时尿量，每1~2 d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗 。 5）饮食护理 ：疼痛剧烈时暂禁食，疼痛 缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后 可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐 低脂饮食，根据患者口味提供易消化食 物，少量多餐 6）心理护理 ：根据患者的性 格、人格特征、受教育程度、理解能力， 给予针对性的心理疏导和关怀。