安全评估报告表
消防安全风险评估报告表
消防安全风险评估报告表消防安全风险等级划分：低风险等级：量化分值范围为86-100.描述性说明为火灾隐患少，发生火灾的可能性小或火灾发生后危害性较小。
一般风险等级：量化分值范围为71-85.描述性说明为存在一般性火灾隐患，有发生火灾的可能性或火灾发生后将造成一定危害。
高风险等级：量化分值范围为61-70.描述性说明为火灾隐患多，发生火灾的可能性较大或火灾将造成较大危害。
极高风险等级：量化分值范围为0-60.描述性说明为存在重大火灾隐患，极有可能发生火灾或火灾将造成重大危害。
消防安全风险评估报告表：评估单位：评估时间：年月日被评估单位名称（盖章）：单位具体地址：联系消防安全责任人：消防安全管理人：建造时间：建筑高度：建筑层数：建筑面积：地上层：地下层：消防控制室得分：防排烟设施得分：消防给水设施得分：日常管理得分：自动灭火系统得分：应急制度及宣传教育得分：其他设备及器材得分：器材管理得分：安全疏散得分：火灾自动报警系统得分：评估总得分：风险等级：备注：注：1、分项、细项标准中，建筑内部按规范要求可不设置的内容项目以满分评分。
2、细项标准中部分直接可判定“极高”风险等级的内容，有一项涉及，总分数则以低于60分处理，并在风险等级一栏中，注明存在的问题项。
建筑防火（22分）：1.消防车通道保持畅通（2分）2.建筑之间的防火间距符合规范要求（2分）3.防火分区设置符合规范要求并保持完整（2分）4.防烟分区设置符合规范要求并保持完整（1分）检查部位扣分标准：堆物、堆料或挤占临时消防车道可立即改正扣1分，不能立即改正扣2分。
防火间距被占用可立即改正扣1分，不能立即改正扣2分。
擅自改变原有防火分区造成防火分区面积未超过规定50%扣2分，超过规定50%直接判定风险等级为“极高”。
擅自改变防烟分区对建筑防烟造成破坏扣1分。
发现一处不符合要求扣1分，两处以上扣2分；公众聚集场所违反消防技术标准，采用易燃、可燃材料装修，可能导致重大人员伤亡的，直接判定风险等级为“极高”。
水电表安全评估表
√
3.防水、防尘性能是否良好
防水、防尘性能良好
√
电气安全
1.绝缘电阻是否符合规定
绝缘电阻符合规定
√
2.接地是否良好
接地良好
√
3.电源电压、电流是否在规定范围内
电源电压、电流在规定范围内
√
防盗措施
1.表箱是否上锁，锁具是否完好
表箱上锁，锁具完好
√
2.表计是否有防撬、防剪措施
表计有防撬、防剪措施
√
3.表计周围是否有防护措施
表计周围有防护措施
√
环境适应性
1.温度、湿度是否在规定范围内
温度、湿度在规定范围内
√
2.是否有强烈的阳光、紫外线照射
无强烈的阳光、紫外线照射
√
3.是否有腐蚀性气体、液体
无腐蚀性气体、液体
√
评估人员：_______评估时间：_______
评估结果分析：
1.各项评估结果均为√，表示该水电表安全性能良好，可以正常运行。
2.若出现评估结果不符合标准的情况，请及时进行整改，并对整改情况进行记录。
3.定期进行水电表安全评估，确保水电表的正常运行和使用安全。
备注：
1.本评估表仅供参考，具体评估标准请根据实际情况和相关法规进行调整。
2.评估过程中如发现问题，请及时处理，确保水电表的安全运行。
水电表安全评估表
评估项目
评估内容
评估标准
评估结果
备注
外观检查
1.表体是否有明显的损坏、裂痕或变形
无损坏、裂痕或变形
√
2.接线是否牢固，接线盒是否密封
接线牢固，接线盒密封
√
3.安装位置是否稳固，是否有倾斜
消防安全风险评估报告表
建造时间
建筑整体及布局
消防安全风险评估报告表
评估时间
单位具体地址
联系电话
消防安全管理人
年 月 日 建筑面积
平方米 建筑高度
米
评分项目及分值
安全疏散
自动灭火系统
联系电话 建筑层数
地上层： 地下层：
消防制室
火灾自动报警系统 应急制度 及宣传教育
评估总得分
信息采集人签名：
防排烟设施 电器燃气消防 设施器材管理
消防安全负责人签名：
消防给水设施
其他设备及器材
巡查落实执行
日常管理
风险等级
蓝 低风险 黄 一般风险 橙 较大风险 红 重大风险
消防安全管理人签名：
建筑安全评估报告价格表
建筑安全评估报告价格表
建筑安全评估报告的价格表因地区、报告内容、建筑类型和规模等因素而有所不同。
下面是一个建筑安全评估报告的价格表范例，仅供参考：
1. 住宅安全评估报告:
- 单元住宅（公寓、别墅等）：1000-3000元/套
- 小区住宅安全评估：3000-8000元/套
2. 商业建筑安全评估报告：
- 办公楼：10000-30000元/栋
- 商场、超市：15000-50000元/栋
- 餐饮场所：10000-30000元/栋
- 酒店：15000-50000元/栋
3. 工业建筑安全评估报告：
- 厂房、车间：20000-80000元/栋
- 仓库、物流中心：15000-50000元/栋
- 危化品存储区安全评估：30000-100000元/栋
4. 公共建筑安全评估报告：
- 学校、幼儿园：15000-50000元/栋
- 医院、诊所：20000-80000元/栋
- 体育馆、剧院：30000-100000元/栋
以上价格仅为参考，实际价格可能会根据具体情况和报告要求有所调整。
另外，如果报告需要包含更详细的内容、大量实地
调查和测试，价格可能会有所增加。
因此，建议在选择评估机构时与其沟通明确要求和费用，并签订明确的合同。
辐射安全和防护状况年度评估报告表模板
附件: 《核技术利用安全和防护年度评估报告》辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位（盖章）填报人____________________________联系电话____________________________填报日期填表说明一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安全许可证的核技术利用单位填写。
此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。
二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和各市（州）环保局填写。
三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。
并加盖单位公章（公章要求原件）。
四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵州省环境保护厅网站下载。
五、表格中涉及的项目必须填写完整。
六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
法定代表人声明根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告J要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。
法定代表人签字：日期：年月日二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况(警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介)：例如：本年度我单位根据实际情况，配置了新的机房，对各种硬件软件都进行了配备，完善各项辐射安全和防护设施。
辐射工作场所设立警示标志；X线机房的辐射防护门和工作指示灯正常，屏蔽效果良好，确保职业人员及公众的安全。
四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）六、场所辐射环境监测及个人剂量监测存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）十、需要补充的内容十一、发证机关评估意见评估意见:评估结论:。
2020最新爆破安全评估报告(样本)
XXXXXXXXXXXXXXXXXX爆破工程安全评估报告法定代表人：XXX技术负责人：XXX 项目评估负责人：XXXXXXXXXXXX公X司2020年X月XX日目录一、摘要 (1)二、前言 (2)三、企业简介 (3)四、评估内容 (4)（一）评估依据 (4)（二）评估内容 (4)五、爆破项目评估意见. (5)（一）对公安机关审批建议. (6)（二）对爆破设计施工企业意见. (7)（三）提示与评估报告有效期. (9)六、爆破方案设计、施工单位、人员有关资料 (9)七、评估单位、人员有关资料. (10)八、附件 (10)（一）评估委托书 (10) (10)二）评估单位营业执照、资格证书和人员资格证书等复印件三）评估通过的爆破设计、施工方案. (10)、摘要本评估报告一式4份，送公安机关2 份，交申请评估单位1 份，留评估单位1 份二、前言随着爆破技术的不断完善和爆破器材的日益发展，拆除爆破的应用越来越广泛，成为高效的作业手段。
随之而来的爆破安全成为突出问题，如何做到爆破既要达到设计要求又要将危险降到最低点，避免发生大的爆破事故，成为爆破业面临的一个主要课题。
因此，安全是进行一切工程爆破的重要前题，而安全评估工作是做到爆破安全的重要手段，安全评估真正做到科学、全面、安全无事故，达到预期效果非常不易。
《民用爆破安全管理条例》 (国务院令第466 号)第三十五条规定，在城市、风景名胜区和重要工程设施附近实施爆破作业的，应向爆破作业所在地设区的市级人民政府公安机关提出申请，提交《爆破作业许可证》和具有相应资质的安全评估企业出具的爆破设计、施工方案评估报告。
实施爆破作业时，应由具有相应资质的安全监理企业进行监理。
《爆破安全规程规定》 (GB6722-2014)第5.3.1 款规定：需经公安机关审批的爆破作业项目，提交申请前，均应进行安全评估。
受XXXXXXXXX委X托，XXXXXXXXX爆X破有限责任公司组织有关专家，根据《爆破安全规程规定》( GB6722-2014)规定，对原XXXXXXXXXX 爆破工程设计施工方案等进行了安全评估。
专项安全风险辨识评估报告示例
专项安全风险辨识评估报告⽰例附录6.3新⼯作⾯专项安全风险辨识评估报告⽰例XX煤矿XX⼯作⾯（新⼯作⾯）专项安全风险辨识评估报告XX年XX⽉XX⽇⼀、安全风险辨识评估⼩组按照采掘接续计划，XX煤矿XX年计划开采XX⼯作⾯。
为了确保XX⼯作⾯掘进、开采过程中的安全⽣产，在XX⼯作⾯设计前，由总⼯程师组织，相关部门参加，成⽴了安全风险辨识评估⼩组。
组长：XXX（总⼯程师）副组长：XXX（采掘副总）、XXX（通风副总）主要成员：XXX、XXX、XXX（技术科科长、技术科采掘主管、技术科“⼀通三防”主管、技术科地测防治⽔主管、机电科科长、机电队队长、掘进队队长、采煤队队长、采煤队技术员等相关⼈员）职责：1.收集与新⼯作⾯安全风险辨识评估相关的资料和信息。
2.开展新⼯作⾯安全风险辨识、评估⼯作。
3.制定安全风险管控措施，并转化应⽤。
4.补充年度风险清单及管控⽅案。
⼆、安全风险辨识评估范围本次安全风险辨识评估覆盖了与XX⼯作⾯相关的井上和井下所有区域、⾃然灾害、相关⽣产系统。
安全风险辨识评估前，相关⼈员收集了与新⼯作⾯相关的以下资料和信息：1.地质地形资料。
2.⾃然灾害情况。
3.相邻采区和⼯作⾯的情况。
4.⼯作⾯设计。
三、⼯作⾯概况（⼀）⼯作⾯参数XX⼯作⾯沿煤层⾛向布置。
⼯作⾯回风巷长度1600.2m，运输巷长度1657.2m，开切眼长度240m。
可采⾛向长度1600m，综采可采储量174.26万t。
（⼆）井上下位置和四邻关系XX⼯作⾯布置在2#煤层内，西起01采区⽪带上⼭，东北部为02⼯作⾯运输巷，东部与⼆号⽔源地保护煤柱相邻，上部为上部煤层01⼯作⾯采空区，南部及其下部均为未开采地段。
煤层埋深334～359m，平均埋深345m。
XX⼯作⾯对应地⾯⽆建筑物。
（三）煤层赋存及顶底板情况煤层赋存和顶底板情况分别见表1和表2。
表1 煤层赋存情况表2 ⼯作⾯煤层顶底板（四）地质构造⼯作⾯回风巷掘进⾄127m、184m、292m、506m、662m 附近将可能揭露正断层FS21（倾⾓60°～65°，落差0～5m）、正断层FS19（倾⾓65°，落差0～6m）、逆断层FS18（倾⾓40°，落差0～15m）、逆断层FS17（倾⾓35°～40°，落差0～25m）、逆断层FS16（倾⾓60°～65°，落差0～14m）。
大型群众性活动安全风险等级评测表安全风险评估报告内容及格式要求
附件1附件2大型群众性活动安全风险评估报告内容及格式一、评估报告主要内容评估报告在内容上要求相对固定,一般应当包含以下几个方面：一风险管理总体概况评估目的与范围;介绍风险管理工作的组织情况,参与单位和人员信息等;二总体结论评估出的风险与风险控制点总体情况,包括数量、可控性、控制措施和工作建议等;重点描述主要风险极高、高风险,每类风险包括哪些主要风险控制点,并提出主要措施和建议;该部分是供活动承办者、公安机关行政许可部门参阅的主要内容,要求重点突出,结论鲜明,语言精炼,其主要内容为风险管理结果和对策建议的简要论述;三主要风险分析与控制对策将评估出的各项风险按如下统一框架形式表述：1.风险名称：XXXX风险风险等级、可控性风险描述：风险的表现形式、发生原因、后果与影响直接影响,对城市或企业形象、社会舆论等的影响、历史情况国内及本市历史情况等、现有控制能力和承受能力、需特别关注的薄弱环节和问题、重点防护点场所、区域、人群、服务内容、活动环节等;2.风险控制对策：消除风险的措施,提高事前控制力的措施,特殊控制措施,重点防护点场所、区域、人群、服务内容、活动环节等的具体防护措施,预案、演练和联动机制等应急准备措施,需要相关单位或组织协调解决的问题;3.风险控制点总体情况：包括风险控制点的数量、等级、性质等;详细描述主要风险控制点的具体情况,风险控制点名称、表现形式、发生原因、后果、影响范围、现有控制能力和承受能力等;4.风险控制点控制对策：消除风险的措施,提高事前控制力的措施,特殊控制措施,预案、演练和联动机制等应急准备措施,需要相关单位或组织协调解决的问题;四风险控制总体工作建议综合各风险点的情况,提出可操作的整体安全对策和工作建议;五附件应包括相关列表和必要说明等;二、风险评估报告格式风险评估报告在格式上应统一和固定,具体要求是：一布局：1.封面包括反应评估活动项目名称的安全风险评估报告、风险评估委托单位名称、评估机构名称并加盖公章、评估报告编制日期；2.评估工作人员；3.评估机构资质证书复印件；4.编制说明；5.目录；6.必要的术语、符号和代号说明；7.正文风险评估报告主要内容；8.附件;二字号、字体：1.正文标题：1章、节标题分别采用3号黑体字；2项目标题采用4号黑体字;2.正文内容：1文字表述部分采用4号宋体字；2表格表述部分可选择采用5号或6号宋体字;三纸张、排版：1.纸张采用A4白色胶版纸70g以上；2.排版左边距28mm,右边距20mm,上边距25mm,下边距20mm；3.章、节标题居中,项目标题空两格；4.评估报告页眉应书写与封皮相同的评估报告名称,采用5号宋体字；5.评估报告页脚应在中间标明第几页/共几页；6.行距设置为“1.5倍行距”;四封页：用评估机构公章对风险评估报告进行封页;。
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坝体
干式堆存的尾矿库，尾矿脱水设备的选择，干式尾矿的排放和堆坝方式，干式尾矿的运输、平整和压实要求等是否符合要求；高寒地区冬季放矿措施是否符合要求
18
副坝型式、结构参数、坝基处理及筑坝是否符合要求
19
尾矿坝堆积至二分之一至三分之二最终设计坝高时，是否对坝体进行一次全面的勘察，并进行稳定性专项评价
34
化学药品是否按其性质（剧毒、易爆、易燃、易潮、怕光等）进行分类储存，液体与固体是否分开储存，易燃、易爆药品是否远离火源，分别储存于低温、干燥地点
35
选矿厂
尾矿事故池是否定期清理，是否保持足够的贮存容积。
36
矿仓口周围（进出车处除外），是否设防护栏杆
37
自卸汽车卸矿，是否设坚固的车挡，车挡高度是否不小于轮胎直径的五分之二
黑龙江宝山金矿有限公司尾矿库和选矿厂安全评估表
序号
评估单元
评估内容
安全评估评估结论评人员合格基本合格
不合格
1
安全管理
工商营业执照、安全生产许可证等证照是否齐全有效
2
安全生产责任制、规章制度、操作规程是否齐全
3
安全管理机构和技术管理机构设置、部门职能、人员配备及矿山安全教育培训是否符合安全要求
4
主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员是否取得安全资格证书
20
是否设置坝上纵槽排水沟、坝肩截洪沟和坝下集水沟并处于完好状态，是否在坝前实行多点均匀放矿
单元安全评估结论：本单元单项安全评估共项，其中项不涉及，单项安全评估结论，
单元安全风险评估为
21
排渗设施
排渗设施的布置和型式等是否符合要求
22
排渗设施
尾矿坝渗流控制措施是否确保浸润线低于控制浸润线
单元安全评估结论：本单元单项安全评估共项，单项安全评估结论
41
起重机械是否装设过卷、超载、极限位置限制器及启动信号装置，并设置安全连锁保护装置，吊钩是否设置防脱钩装置
42
电气设备可能被人触及的裸露带电部分，是否设置安全防护罩或遮栏及警示牌
43
选矿厂
变电所是否有独立的避雷系统和防火、防潮及防止小动物窜入带电部位的措施
44
变压器及其他变配电设备的外壳，是否可靠接地。保护接零的低压系统，变压器中性点是否工作接地
。单元安全风险评估为。
综合安全评估结论：通过对尾矿库和选矿厂8个单元、47个单项安全评估，其中项不涉及，单项安全评估共
项合格，基本合格，项不合格。该尾矿库和选矿厂安全风险评估为
31
选矿厂
选矿厂房、库房、站房、地下室，是否按国家有关规定设置适当数量的安全出口。安全疏散距离和楼梯、走道及门的宽度是否符合防火规范，安全疏散门是否向外开启
32
主要操作通道宽度是否小于，一般设备维护通道宽度是否小于，通道净空高度是否小于，高于的平台，周围是否设栏杆
33
设备裸露的转动部分，是否设防护罩或防护屏
10
是否存在对尾矿库安全有影响的违章爆破和采石作业，违章进行尾矿回采、取水，外来尾矿、废石、废水和废弃物排入，放牧和开垦等现象
11
尾矿库区下游受影响范围内是否有居民区、工矿企业、铁路、高等级公路和重要建构筑物、水源地等，是否采取了必要的安全措施
12
周边
环境
选矿厂位置是否在地下采空区塌落界限和露天爆破危险区以内或爆破器材库及油库最小安全距离范围内
28
监测
通讯
照明
尾矿库监测设施的设置是否符合设计要求。监测项目是否齐全完整，三等及以上尾矿库在线监测系统是否符合要求
29
尾矿库生产作业人员、巡视人员与安全生产管理机构是否通讯畅通
30
照明是否满足夜间生产作业、检查巡视等工作要求
单元安全评估结论：本单元单项安全评估共项，单项安全评估结论项合格。单元安全风险评估为
38
需人员进入检查、检修的矿仓是否有安全梯、安全带等安全设施
39
通廊墙壁与输送机之间的距离，经常行人侧是否不小于，另一侧不小于。人行道的坡度大于7°时，是否设踏步
40
带式输送机是否具有相应的防止逆转、胶带撕裂、断绳、断带、跑偏及脱槽的措施，并有制动装置及清理胶带和滚筒的装置，线路上有信号、电气联锁和停车装置
8
尾矿库工程地质、水文地质勘察报告，尾矿库安全评价、工程设计、施工、竣工验收的相关文件资料，尾矿库生产运行档案等技术图件及资料是否齐全
。
单元安全评估结论：本单元单项安全评估共项，单项安全评估结论均。单元安全风险评估为。
9
周边
环境
是否存在对尾矿库安全有影响的周边山体滑坡、塌方和泥石流等危险因素
8
尾矿库周边是否存在对尾矿库安全有影响的违章建筑、违章施工和违章作业
13
库区地表水和地下水是否对尾矿库是否有安全影响
单元安全评估结论：本单元单项安全评估共项，单项安全评估结论均。单元安全风险评估为低风险。
15
坝体
初期坝型式、坝顶标高、坝顶宽度、内、外坡比、护坡型式是否符合要求
16
后期筑坝所采用的筑坝材料、坝体型式及堆筑要求等是否符合要求。堆积坝平均坡比、子坝堆筑型式是否符合要求
45
容易造成输电系统和电动机短路的高导电、易飞扬的矿物（如石墨），其加工生产车间是否采用封闭式电动机和启动装置
46
选矿厂建筑物的防雷设计，是否符合防雷保护要求，根据选矿厂所在地的雷电活动情况、地形、地物等采取相应的措施
47
电气设备及装置的金属框架或外壳、电缆的金属包皮是否可靠接地
单元安全评估结论：本单元单项安全评估共项，单项安全评估结论项合格，
5
是否按要求提取安全生产费用、为从业人员缴纳工伤保险、存储安全生产风险抵押金或缴纳安全生产责任保险
6
是否编制了事故应急预案，是否设立事故应急救援组织或与其他应急救援组织签订了救护协议
单元安全评估结论：本单元单项安全评估共项，单项安全评估结论均。单元安全风险评估为。
7
技术资料
尾矿库总平面布置图、堆积坝纵剖面图、排洪系统纵剖面图、初期坝断面图、坝高-库容曲线图是否齐全规范
单元安全风险评估为
23
防洪安全
防洪标准是否满足规程中有关不同等别尾矿库防洪标准的要求
24
排洪设施是否按设计设置，并满足最大洪水在72小时内排出
25
在最大洪水位时，滩顶安全超高、干滩长度是否满足要求
26
库内是否设置水位标尺
27
排水构筑物是否满足要求，并处于完好状态
单元安全评估结论：本单元单项安全评估共项，单项安全评估结论项合格，项不涉及。单元安全风险评估为