随访记录表
家庭医师入户随访记录表
性别：
年龄：
住址： 村 组
身份证号：
联系电话：
基本信息
学历：
婚姻：
职业：
既往史：
家庭史：
体
查
身高：
体重：
腰围：
呼吸：
心率：
体温：
血压：
血糖：
症状：
其他：
用药指导
健康干预
吸烟： /
饮酒： /
运动： /
饮食： /
辅助检查：其他：ຫໍສະໝຸດ 转诊：其他记录或建议
服务团队签名：
服务对象签名：
服务记录时间：
出院病人家庭医师入户随访记录表 20本
集里街道太平桥卫生院
出院病人家庭医师入户随访记录表
患者姓名：
年龄：
联系电话：
住址：
出院诊断：
出院时间：
回访时间：
责任医师：
目前病情：
有何需要建议：
集里街道太平桥卫生院
出院病人家庭医师入户随访记录表
患者姓名：
年龄：
联系电话：
住址：
出院诊断：
出院时间：
回访时间：
责任医师：
目前病情：
有何需要及建议：
集里街道太平桥卫生院家庭医生契约服务记录单
家庭医生契约服务记录单 10本
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
患者随访评估记录表
随访日期
药师
原因分析
用药建议
节约总量
节约金额 (元)
节约总金额合计（元) 评估药师签名:
备注:精简类型在以下类型中选项相应的序号: 1、同-种药物重复使周(包括成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该 成分的复方制剂合用) 2药理作用相同的药物重复使用 3，某种药品剂量过大4，某种药品疗程过长5，用药无指征。6联合用药无指征。7其 他可能导致患者损害或患者不再获益的用药。
姓名 当前诊断
随访内容 评估项目
患者随访评估记录表
患者基本信息
年龄
性别
身份证号
上次就诊
随访记录
患者
患者旧问题
药师用药建议执行及改善情况Fra bibliotek新问题
适应证 有效性 安全性 依从性 用药相关检查 生活方式 其他 下一次随访 评估计划
1 随访时间: 2.随访内容:
精简类型
药品名称及 规格
单价(元)
经济效益估算 原用法用量 (日剂量、疗程) 现用法用量 (日剂量、疗程)
随访记录表样
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
离院方式
主管医生
手机
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症状
住
院
医
师
随
访
①出院后病情转归
□痊愈 □好转 □无变化 □转其他医院住院 □死亡
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②后续治疗
□口服药物 □肌肉注射 □静脉注射 □定期复查
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③康复锻炼
方式：□器械锻炼 □无器械锻炼 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿
频率：＿min/次，＿次/周
□受访者拒绝 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因＿＿＿＿＿
孕期随访服务记录表
年月日
更年期咨询效劳记录
询问记录
询问时间：
是否潮热？
能否正常工作和生活？
是否眩晕、头痛？
是否紧张、冲动、易怒、多疑、烦燥？
是否月经量减少、紊乱？
是否外阴瘙痒、分泌物减少？
是否尿频、尿急、尿痛、尿禁？
是否皮肤弹性下降？
是否关节疼痛？
是否上下楼梯或蹲起时关节痛？
是否有点驼背？
指导意见
指导者签名：
面
色
红润
发青
口腔
光滑
破溃
鹅口疮
脐
部
枯燥
潮湿
传染
皮肤
大便
小便
脐带脱落时间
处置
随访人签名
知情选择避孕节育办法效劳记录
知情选择日期
了解避孕办法的方式
选择的避孕办法名称
提供避孕办法效劳单元
知情选择避孕办法的意向书
通过学习避孕常识，我已了解了
这几种避孕方法。按照我已生育个孩子的情况，并结合本身身体状况，我愿意选择避孕方法。如果避孕掉效，我会及时采纳补救办法。
孕期随访效劳记录
随访日期
孕周Hale Waihona Puke 血压胎心浮肿
自觉病症
指导处置
随访人
产妇访视效劳记录
随访日期
年月日
〔产后天〕
年月日
〔产后天〕
分娩情况
体温
血压
乳房
红肿
乳头裂
腹部
正常
红肿
恶露
色
气味
量
大便
小便
落实避孕办法
指导处置定见
随访人签名
新生儿访视效劳记录
随访日期
年月日
〔产后天〕
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病患者年次随访记录表
姓名：
随访方式：□门诊□家庭□电话
随访日期：年月日
症状：□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿□体重明显下降□其他
体征：
身高(cm)：
体重(kg)：
体质指数：
足背动脉搏动：□未触及□触及
日吸烟量（支）：
日饮酒量（两）：
血压(mmHg)：/
其他：
实验室检查：
检查项目检查结果检查日期
空腹血糖值 mmol/L 年月日
餐后血糖值 mmol/L 年月日
糖化血红蛋白%
其他检查
辅助检查
治疗情况：
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
此次随访分类：□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
低血糖反应：□无□偶尔□频繁
遵医行为：□规律□间断□不服药
药物不良反应：□良好□一般□差
生活方式指导：主食（克/天）次/周分钟/次；次/周分钟/次
心理调整：□良好□一般□差
转诊：□无□有原因：
机构及科别：
下次随访日期：年月日。
慢阻肺随访记录表
慢阻肺随访记录表
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•家庭住址：
诊断信息
•时间：
•诊断：
•病情分级：
•用药情况：
•吸氧情况：
随访记录
随访时间和随访方式
•随访时间：
•随访方式：
主要问题
•呼吸急促：
•咳嗽：
•咳痰：
•呼吸困难：
•胸痛：
•发热：
肺功能检查
•肺功能类别：
•活动评分：
用药情况
•药物名称：
•剂量：
•用药频率：
•用药途径：
生活方式
•吸烟：
•饮食：
•运动：
随访计划
下次随访计划
•随访时间：
•随访方式：
•需要做的检查：
•调整用药计划：
随访
在慢阻肺治疗过程中，每次随访对于评估患者的疾病控制状态和诊疗计划调整非常重要。
本记录表旨在帮助医生更加简洁地记录患者的病情、用药情况、体征和生活方式等方面信息，以便更好地为患者制定合理的治疗计划和随访计划，提高患者的生活质量和康复效果。
随访记录表.10月
家
长
建
议
家长应分析原因，采用相应的方法防止孩子注意力分散。
1.保证孩子充分的营养和充足的睡眠，使孩子有充沛的精力从事学习活动。
2.创设安静、整洁的环境。在孩子学习时，不要把无关的东西，特别是孩子喜欢的玩具放在一边，以免分散孩子的注意力。
幼儿园随访记录表
班级：大班
幼儿姓名：美江
教师：
随访时间：
随访原ຫໍສະໝຸດ 因美江小朋友近段时间经常和邓欣怡小朋友呆在一起，本来很乖的她变的得上课不专心听讲，午睡时两个人凑在一起讲悄悄话。考虑到她爸爸妈妈工作较忙，我们就电话联系了她的妈妈。
随
访
内
容
老师：“美江的妈妈，你好!近段时间，你家宝贝经常同邓欣怡小朋友在一起玩，无论干什么，她们两人总喜欢粘在一起，现在，美江小朋友上课时比以前少认真了许多，总是乘我们老师不注意偷偷地同邓欣怡讲话，午睡时也是如此。”
3.采用灵活多变的教育方法，引导孩子手脑并用，让孩子的活动有张有弛，动静交替。
4.及时明示幼儿上课时不要与同伴打闹。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
症状 高血压 用 药 情 况
每 每 每
次: 次: 次:
mg mg mg
1、无症状 2、多饮 3、多食 4、多尿 5、视力模糊 6、感染 7、手脚麻木 8、下肢水肿 症 糖尿病 状 □/□/□/□/□/□/□/□ 每 每 每 日: 日: 日: 次 次 次 每 每 每 次: 次: 次: mg mg mg ）
新 出 现 症 状（
骨 质 疏 松 预 防（ 随访医生签名：
）
其他： 药物名称1 用 药 情 况 药物名称2 药物名称3 辅 助 检 查 空腹血糖值 有 无 不 适（ ） 症状 心理状态与指导 好 可疑抑郁 老年人 饮食 疾 病 预 防 知 识 教 育 疫 原 有 症 状（ ） 心理指导 需 转 诊 1、合理 2、基本合理 □ ） 冠 心 病 预 防（ ） 下次随访时间：
翁
姓名： 随访日期：
血压（mmHg） 体重（kg） 心率 足背动脉搏动 其 他
城
镇
随
访
记
录
表
村委： 联系电话： 组：
性别： 年 月 日
出生年月：
档案号： □ 联系人：
随访方式：1 门诊 2家庭 3电话
体征
日吸烟量（支） 服药 1、规律 2、间断 生活方 日饮酒量（两） 依从性 3、不服药 □ 式指导 药物不良反应 次/周 分钟/次 1无 2有 □ 运 动 心理调整 1、良好 2、一般 3、差□ 此次分 类 1.控制满意 2.控制不满意 随访 3.不良反应 4.并发症 □ 遵医行为 1、良好 2、一般 3、差□ 1、无症状 2、头痛头晕 3、恶心呕吐 4、眼花耳鸣 5、呼吸困难 6、心悸胸闷 7、鼻出血不止 8、四肢发麻 、下肢水肿 其他： 药物名称1 药物名称2 药物名称3 □/□/□/□/□/□/□/□ 摄 盐 情 况 每 日: 次 用 法 每 日: 次 每 日: 次 9