急性心力衰竭

二、心脏泵功能的调节
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（一）、心脏的前负荷
亦称容量负荷。系心脏收缩前所承受的负荷，相当于回心血量或心室 舒张末期的血容量（ventricular end-diastolic volume,VEDV） 及其产生的压力(ventricular end-diastolic pressure,VEDP)。 肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure,PCWP)， 左房压 (left atrial pressure,LAP)和左室舒张终末压(left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP)近似相等，PCWP 的正常值为0.8～1.6kPa(6～12mmHg)；超过2.67kPa(20mmHg)， 则心肌收缩力反而下降，出现肺充血和左心衰竭的一些表现。PCWP升 高是左室衰竭的最早的血液动力学改变。 指与心脏负荷无关的心室收缩能力 心力衰竭患者交感神经兴奋性增高，血中儿茶酚胺含量增加，与心肌细 胞膜的β受体结合，使膜的慢通道开放，促使Ca2+内流，增快肌质网摄 取和释放Ca2+的速度，故可代偿地增加心肌收缩力。
• 急性左心衰胸片
• A. Killip分级
• B. Forrester分级
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Ⅰ级：无心衰。 Ⅱ级：有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，有 肺淤血的X线表现。 Ⅲ级：严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2）。 Ⅳ级：心原性休克，低血压（收缩压小于90mmHg），紫绀、出汗、 少尿。 Ⅰ级：PCWP≤18mmHg，CI＞36.7，无肺淤血，无组织灌注不良。 Ⅱ级：PCWP ＞18mmHg，CI＞36.7，有肺淤血。 Ⅲ级：PCWP ＞18mmHg，CI≤36.7，无肺淤血，有组织灌注不良。 Ⅳ级：PCWP ＞18mmHg，CI≤36.7，有肺淤血，有组织灌注不良。
3.实验室检查
（1）．X线检查 胸部X线检查 • A.间质性肺水肿：产生于肺泡性肺水肿之前。①肺间质淤血，肺透 光度下降；②肺尖纹理增多、变粗，尤显模糊不清；③肺门阴影模糊、 增大；④Kerley B线；⑤Kerley A线。 • B.肺泡性肺水肿：两侧肺门可见向肺野呈放射状分布的蝶状大片支 雾阴影； (2)．动脉血气分析 动脉血氧分压（PaO2）降低。老年、衰弱或神志 模糊患者，PaCO2可能升高，引起呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。 (3)．血液动力学监护 • 应用Swan-Ganz导管在床边即可监测肺动脉压(pulmonary arterial pressure,PAP)、PCWP和CO等，并推算出CI、肺总血管阻力 (total pulmonary resistance,TPR)和外周血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)。其中间接反映LAP和LVEDP的 PCWP是监测左心功能的一个重要指标。若PCWP与血浆胶体渗透压均 正常，出现肺水肿则应考虑肺毛细管通透性增加。 • 左心衰竭患者的血液动力学变化先于临床和X线改变，PCWP升高先于 肺充血。根据血液动力学改变，参照PCWP和CI两项指标及临床表现， 可将左室功能分为
• 2.体征
• （1）．左室扩大 除二尖瓣狭窄左房大而左室不大外，患者多 左室不同程度扩大，心尖搏动向左下方移位。 • （2）．心脏听诊 心率增快，第一心音减弱。心尖部可闻收缩 期杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。 • （3）．心律失常 除原有心房颤动者外，尚可出现其他心律失常， 如室上性心动过速、室性心动过速、窦性心动过缓伴交接区性逸 搏和不同程度的房室传导阻滞等。 • （4）．舒张期奔马律 心尖部舒张期奔马律常为左心衰竭的早 期表现之一。 • （5）．交替脉 系左心衰竭的另一早期表现。 • （6）．肺部啰音和胸水 • （7）．紫绀。紫绀随病情加重而趋明显。
四、急性心力衰竭发病机制
• • （一）、急性左心衰 1．左室功能障碍 常见于急性心肌梗死、急性心肌炎和肥厚型心肌病等。 急性心肌梗死是急性肺水肿的常见原因，多为大面积或广泛的心肌梗死，一般梗 死面积在25%以上。当梗死面积达40%，则左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）由正常的0.66±0.10降至0.40,可出现心源性休克。 前壁梗死面积常大于下壁和后壁，故易合并左心衰竭。鉴于梗死部位心肌多丧失 收缩功能，甚至向外膨出，故左室心肌收缩力减弱，伴室壁运动障碍，LVEDP 增加，SV和CO降低。 各种原因的心肌炎均可引起心肌纤维损害。如果损伤严重或病情发展迅速， 使心肌收缩力显著下降，终致心肌衰竭。 肥厚型心肌病者室间隔呈非对称性肥厚，和肥厚的左室其他部位不成比例， 可伴有流出道梗阻。患者心室僵硬度增加，即△P/△V增加，其中△P为压力变化， △V为容量变化。心室舒张受限且左室腔形状可能异常。其主要的血液动力学异 常是心室充盈障碍，LVEDP多增加。加之室壁运动不协调，故当合并快速性心 律失常、舒张期显著缩短、左室充盈显著受限时，则LAP急性升高，致急性肺水 肿。
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• 2.心脏负荷过重 • （1）前负荷过重：常见于急性主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全，有分流
的先天性心脏病 。此时左室收缩力无减弱，但由于急性血液返流，左侧心腔容量 负荷过重，LVEDP和（或）LAP升高，待肺静脉和肺毛细血管压升高至一定程 度时，即可引起急性肺水肿。某些左向右分流的先天性心血管病，如房、室间隔 缺损和动脉导管未闭等，当分流量大时，右心容量负荷明显增加，肺循环淤血致 肺毛细血管压升高，亦可产生肺水肿。 某些心外疾患，如甲状腺功能亢进、脚气病、严重贫血、动静脉瘘和嗜铬细 胞瘤等，由于血容量过多或循环速度加快致回心血量增加，CO代偿性增加，心搏 功（strok work,SW）增加，但心肌的能量供给不足，亦可引起左心衰竭。 （2）后负荷过重：高血压、主动脉口狭窄等均可使左室压力负荷增加。急性 左心衰竭主要发生于血压急剧升高或左室流出道梗阻突然加重时。从血液动力学 来看，SW相当于每搏排血量和心室压力负荷的乘积，后者系平均左室收缩压 （mean left ventricular systolic pressure,MLVSP）和左室舒张终末压 之差，即SW=SV×（MLVSP-LVEDP）。左室压力负荷增加后，为维持SW不 变，则SV降低。在代偿性地维持CO过程中，必引起左室舒张末期容量（left ventricular end-diastolic volume,LVEDV）增加，同时伴LVEDP增加， 故程度严重时，即可诱发急性肺水肿。
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(7).急性右心衰竭的病因多见于右心室梗死、急性大块肺栓 塞和右侧心瓣膜病,右心室梗死 。 右侧心瓣膜病所致急性右心衰 竭不常见， (8). 哮喘急性发作；(9).肺栓塞 ；(10).高心排血量 综合征； (11).应用负性肌力药物 ；(12).应用非甾体类抗炎药； (13).心肌缺血（通常无症状）； (14).老年急性舒张功能减退； (15).吸毒 ；(16).酗酒。 急性左心衰竭的诱发因素：(1).慢性心衰药物治疗缺乏依 从性；(2).心脏容量超负荷；(3).严重感染，尤其肺炎和败血症、 贫血等； (4).严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动；(5). 大手术后；(6).肾功能减退；(7).急性心律失常如室性心动过速 ( 室速) 、心室颤动（室颤）。
（五）、心室收缩的协调性
• 心室收缩时室壁运动协调亦是维持正常CO的重要因素之一，此 对冠心病、尤其是心肌梗死患者的心功能尤显重要。心肌缺血、 心肌梗死时，可出现心肌局部运动减弱或消失，运动不同步甚至 形成矛盾运动，使心室收缩失去协调性，患者CO降低
三、急性心力衰竭的病因
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床 特征作出的 分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 1. 急性左心衰竭： （1).慢性心衰急性失 代偿; (2).急性冠状动脉综 合征; (3).高血 压急症 ;(4).急性心瓣膜功能 障碍 ;(5).急性重症心肌炎 和围 生 期心肌病。 2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰： （1）.高 心排血量综合征 ；（2）.严重肾脏疾病（心肾 综合征）； （3）.严重肺动脉高压； （4）.大块肺栓塞等。 • 急性左心衰竭的常见病因 1. 慢性心衰急性加重。 2. 急性心肌 坏死和（或）损伤： (1)急性冠状动脉综合征； (1).急性冠状动 脉综合征； (2).急性重症心肌炎 ;(3).围生期心肌病； (4).药物 所致的心肌损伤与坏死 。 3. 急性血流动力学障碍： (1).急性瓣 膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2).高血压危象； (3). 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 ;(4).主动脉夹层； (5). 心包压塞； (6).急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患 者。
• (二)、急性右心衰竭 • 多数急性右心衰竭源于左心衰竭，个别 急性右心衰竭系急性肺原性心脏病所致， 这些患者多由ห้องสมุดไป่ตู้性肺栓塞引起，如果阻 塞部位的肺组织发生缺血性坏死，则出 现肺梗死。
• (五）.心源性肺水肿的发病机制
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当其生成量明显超过回流量，致肺泡和间质内积聚过多液 体时即形成肺水肿。 • 为了维持肺毛细血管内外液体交换的平衡，必须保持结构 完好和功能正常。亦与左、右肺毛细血管内、外液体交换的因素 密切相关，肺毛细血管压急剧上升是产生急性心源性肺水肿的重 要原因。左心衰竭时LVEDP升高，相继引起LAP和肺静脉压升 高，出现肺淤血，肺毛细血管压亦随之升高，使组织间液生成过 多，而血管和淋巴管又不及引流，乃引起肺水肿。
六、急性心力衰竭的临床表现 （一）、左心衰竭 • 1症状 • （1）．呼吸困难 端坐呼吸。阵发性夜间呼吸心源性哮喘。急 性肺水肿为左心衰竭的最严重表现，表现为突然端坐呼吸、剧烈 气喘、面色青灰、唇指紫绀、冷汗淋漓、烦躁不安、咯粉红色泡 沫样血痰，双肺对称地满布干、湿啰音和哮鸣音；心率加快，心 脏杂音常被肺内啰音掩盖而不易听出；血压正常或偏高。如病情 严重可出现昏迷、休克，甚至死亡。 • （2）．咳嗽、咯血 主要见于重度二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄引 起二尖瓣口的机械性梗阻。急性肺水肿时可咯粉红色泡沫浆液痰。 • （3）．其他 患者CO降低，骨骼肌缺血，故常感疲劳、乏力， 部分患者声音嘶哑，系左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。