护理文书书写质量检查评价标准
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护理文件书写质量考核标准
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文书书写质量考核评分标准
注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书检查标准
1、填写正确、书写规范、格式符合要求。（2分） 健康教 2、健康教育适时执行后填写。（3分） 育执行 单9分 3、有执行护士与患者或家属签名。（2分） 4、健康教育执行后有效果评价、有出院指导。（2分） 1、填写正确、书写规范、格式符合要求。（1分） 2、血液的种类、数量、有效期书写正确。（1分） 输血护 理记录 3、输血的起止时间符合输血的原则。（1分） 单6分 4、记录与医嘱、护理记录内容一致。（2分） 5、两人查对签字。（1分） 检查科室＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期＿＿＿＿＿＿＿＿ 得分＿＿＿＿＿＿检查者＿＿＿＿＿＿＿
护理文书书写检查标准
患者姓名①__________②__________③__________④__________⑤__________
项目 质量标准 1、各项目赶写完整、卷面整洁。每页第一日格式为：年、月、日，后 继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日。（1分） 2、在40℃横线以上准确录入入院、转科、手术、出院及死亡时间。（3 体 分） 温 3、请假者须附有经管医生签名批准的请假条。（4分） 单 （15分） 4、按要求定时记录测量体温。（2分） 5、正确绘制降温后体温，正确绘制脉搏短绌图形。（2分） 6、正确录入其他护理信息。（3分) 1、填写完整、卷面整洁、字号格式按要求、规范打印。（1.5分） 2、医嘱日期、时间、内容准确规范，医生护士签名清楚。（2分） 医 嘱 单 （10分） 3、临时医嘱单执行时间准确，执行者签名清楚。（1.5分） 4、皮试结果有标识。（3分） 5、手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有“术后医嘱”、“产后医嘱 ”、“转科医嘱”，整理后医嘱有“整理医嘱”，并有红线标识。（2 分） 1、眉栏填写正确、完整，书写规范、格式符合要求（打印或蓝黑墨水 钢笔书写），排列顺序正确。打印者需手工签名。（3分） 2、记录频次符合要求。（2分） 基 本 要 求
护理文书评价标准
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书书写质量检查评价标准
4
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、弓1流管 情况、回病房时间
4
医 嘱 单
9、口出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、口健康教育内容与疾病相符
2
10、口医嘱执行时间正确
2
29、口准确记录出入量
2
11、□医嘱底栏有护士签名
1
30、口有转入记录，同新住院护理记录，内容全面
2
12、口皮试结果有记录，执行时间正确
护理文书书写质量检查评价标准
项
目
内容
分
值
项
目
内容
分
值
体
温
单
1、口按规定打印体温单（满页打印）
2
般
、
重 症 记 录 单
20、□重症记录头时记录，记录与医嘱一致
4
2、口按规定测量、记录体温
4
21、口重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、口体温单血压记录正确
2
22、口入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录 单上并签字
2
血
38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3
4
4、口体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分
2
5、口体温单出入量记录准确
2
24、口突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉
2
6、口体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准
治疗，特殊检查有连续记录
2
& □有过敏药物的患者，体温单上有记录
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、弓1流管 情况、回病房时间
4
医 嘱 单
9、口出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、口健康教育内容与疾病相符
2
10、口医嘱执行时间正确
2
29、口准确记录出入量
2
11、□医嘱底栏有护士签名
1
30、口有转入记录，同新住院护理记录，内容全面
2
12、口皮试结果有记录，执行时间正确
护理文书书写质量检查评价标准
项
目
内容
分
值
项
目
内容
分
值
体
温
单
1、口按规定打印体温单（满页打印）
2
般
、
重 症 记 录 单
20、□重症记录头时记录，记录与医嘱一致
4
2、口按规定测量、记录体温
4
21、口重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、口体温单血压记录正确
2
22、口入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录 单上并签字
2
血
38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3
4
4、口体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分
2
5、口体温单出入量记录准确
2
24、口突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉
2
6、口体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准
治疗，特殊检查有连续记录
2
& □有过敏药物的患者，体温单上有记录
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
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4
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管
情况、回病房时间
4
医
嘱
单
9、□出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、□健康教育内容与疾病相符
2
10、□医嘱执行时间正确
2
29、□准确记录出入量
211、□医嘱底栏有护士签名130、□有转入记录，同新住院护理记录，内容全面
2
12、□皮试结果有记录，执行时间正确
2
35、□巡回护士按规定签字
2
17、□评估单齐全（缺少一种扣1分）
3
36、□器械护士按规定签字
2
18、□宣教内容全面及时（新入院、治疗期间、手术前后、出
院时）
2
输血单
37、□输血观察记录单填写完整、准确
3
19、□责任护士对每次宣教效果评价真实
2
38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3
单上并签字
4
4、□体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分
2
5、□体温单出入量记录准确
2
24、□突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉
2
6、□体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准
2
7、□体温单每周有体重记录
2
26、□特殊治疗，特殊检查有连续记录
2
8、□有过敏药物的患者，体温单上有记录
护理文书书写质量检查评价标准
项目
内容
分值
项目
内 容
分值
体
温
单
1、□按规定打印体温单（满页打印）
2
一 般
、
重
症
记
录
单
20、□重症记录实时记录，记录与医嘱一致
4
2、□按规定测量、记录体温
4
21、□重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、□体温单血压记录正确
2
22、□入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录
4
31、□抢救结束后6小时内完成记录
3
评
估
单宣教单
13、□首次评估6小时内完成
2
手术清点单
32、□有手术物品清点单，物品数量正确
4
14、□评估项目不遗漏（遗漏一项扣1分，最多3分）
3
33、□无菌包监测合格，灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面
4
15、□评估记录与病情相符
3
34、□手术名称准确
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管
情况、回病房时间
4
医
嘱
单
9、□出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、□健康教育内容与疾病相符
2
10、□医嘱执行时间正确
2
29、□准确记录出入量
211、□医嘱底栏有护士签名130、□有转入记录，同新住院护理记录，内容全面
2
12、□皮试结果有记录，执行时间正确
2
35、□巡回护士按规定签字
2
17、□评估单齐全（缺少一种扣1分）
3
36、□器械护士按规定签字
2
18、□宣教内容全面及时（新入院、治疗期间、手术前后、出
院时）
2
输血单
37、□输血观察记录单填写完整、准确
3
19、□责任护士对每次宣教效果评价真实
2
38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3
单上并签字
4
4、□体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分
2
5、□体温单出入量记录准确
2
24、□突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉
2
6、□体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准
2
7、□体温单每周有体重记录
2
26、□特殊治疗，特殊检查有连续记录
2
8、□有过敏药物的患者，体温单上有记录
护理文书书写质量检查评价标准
项目
内容
分值
项目
内 容
分值
体
温
单
1、□按规定打印体温单（满页打印）
2
一 般
、
重
症
记
录
单
20、□重症记录实时记录，记录与医嘱一致
4
2、□按规定测量、记录体温
4
21、□重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、□体温单血压记录正确
2
22、□入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录
4
31、□抢救结束后6小时内完成记录
3
评
估
单宣教单
13、□首次评估6小时内完成
2
手术清点单
32、□有手术物品清点单，物品数量正确
4
14、□评估项目不遗漏（遗漏一项扣1分，最多3分）
3
33、□无菌包监测合格，灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面
4
15、□评估记录与病情相符
3
34、□手术名称准确
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）