护理文书质量评价标准
合集下载
护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文件书写质量评价标准
检查日期：专家签名：
3.13护理记录客观、真实、准确、及时、规范
得分百分比
检查方法：
1.随机抽查一个科室（不由护理部指定），抽查2份运行病历（选择危重、抢救、手术、多诊断患者）。
2.在不符合项目栏内打“ｘ”，在不涉及项目栏内打“NA”。每份病历中出现的“ｘ”和“NA”，均在医院得分栏内标注。
3.医院得分百分比计算：符合项目数量（33-ｘ”和“NA”项目数量）/33x100%
2.8医嘱执行单签名符合要求
3 护理记录单
3.1患者入院（转入）当班内行自理能力（Barthel指数）评估，并记录。
3.2对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、误吸、感染等风险）评估并记录
3.3根据患者病情、用药变化等进行动态评估
3.4评估分值与病情相符
3.5落实针对患者安全风险的预防措施
XX省护理质Leabharlann 控制中心护理文书书写质量评价标准
文件编号：
护理质量评价标准
制订日期：
修订日期：
检查部门：XX省中医护理质量控制中心受检医院（盖章）：
检査项目
结果
医院得分
病历1
病历2
1 体温单
1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损
1.2患者信息填写完整、准确
1.3新入院、发热（37.5°≤体温＜39）、危重、术后患者， 每日至少测4次体温、脉搏、呼吸
1.4高热（体温≥39°C）或体温不升患者，每日测6次体温、脉 搏、呼吸，连续测至体温正常3天
1.5体温正常患者每日监测2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7入院时测量患者身高有记录
3.13护理记录客观、真实、准确、及时、规范
得分百分比
检查方法：
1.随机抽查一个科室（不由护理部指定），抽查2份运行病历（选择危重、抢救、手术、多诊断患者）。
2.在不符合项目栏内打“ｘ”，在不涉及项目栏内打“NA”。每份病历中出现的“ｘ”和“NA”，均在医院得分栏内标注。
3.医院得分百分比计算：符合项目数量（33-ｘ”和“NA”项目数量）/33x100%
2.8医嘱执行单签名符合要求
3 护理记录单
3.1患者入院（转入）当班内行自理能力（Barthel指数）评估，并记录。
3.2对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、误吸、感染等风险）评估并记录
3.3根据患者病情、用药变化等进行动态评估
3.4评估分值与病情相符
3.5落实针对患者安全风险的预防措施
XX省护理质Leabharlann 控制中心护理文书书写质量评价标准
文件编号：
护理质量评价标准
制订日期：
修订日期：
检查部门：XX省中医护理质量控制中心受检医院（盖章）：
检査项目
结果
医院得分
病历1
病历2
1 体温单
1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损
1.2患者信息填写完整、准确
1.3新入院、发热（37.5°≤体温＜39）、危重、术后患者， 每日至少测4次体温、脉搏、呼吸
1.4高热（体温≥39°C）或体温不升患者，每日测6次体温、脉 搏、呼吸，连续测至体温正常3天
1.5体温正常患者每日监测2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7入院时测量患者身高有记录
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书质量评价标准
4、输液卡一式二联，带左孔一联挂于病人床边，右孔一联置于治疗室，以便核对。临时医嘱执行时间与电脑相符
5、输液卡需经二人核对，并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案，每个病种扣10分；未体现辩证施护，每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术，每少一项扣10分；不掌Байду номын сангаас相关技术，每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全，无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评估，体现专科特色。
7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确，并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理记录单做记录，并记录返回时间
护理文书质量评价标准（100分）
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字
3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量
5、输液卡需经二人核对，并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案，每个病种扣10分；未体现辩证施护，每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术，每少一项扣10分；不掌Байду номын сангаас相关技术，每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全，无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评估，体现专科特色。
7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确，并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理记录单做记录，并记录返回时间
护理文书质量评价标准（100分）
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字
3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量
护理文书评价标准
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书质量评价标准100分
19.内容与病情相符，分数统计正确。
5
时间格式不正确，漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录，监护项目评估准确，与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评，出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确，签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分，监护项目评估不准确，与病情相符。每一扣0.5分，停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评，总评不合扣0.5分，处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分，未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计：
合格项目占比：
不合格项目合计：
不合格项目占比：
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时，记录到特别观察单上，记录规范。
未记录时，扣0.5分，需要12及24小时出入量统计者，每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应，护理措施选择正确，表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确，记录完善、准确（包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估）。
5
未按医嘱执行，每一次扣0.5分
评估频不正确，每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点，开与患者病情、症状相符，有合理措施，实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录，医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。
5
时间格式不正确，漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录，监护项目评估准确，与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评，出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确，签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分，监护项目评估不准确，与病情相符。每一扣0.5分，停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评，总评不合扣0.5分，处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分，未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计：
合格项目占比：
不合格项目合计：
不合格项目占比：
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时，记录到特别观察单上，记录规范。
未记录时，扣0.5分，需要12及24小时出入量统计者，每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应，护理措施选择正确，表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确，记录完善、准确（包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估）。
5
未按医嘱执行，每一次扣0.5分
评估频不正确，每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点，开与患者病情、症状相符，有合理措施，实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录，医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立 即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护并记录
二、护理文书相关管理制度
❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1） 护士执行服药、注射、输液时，应双人
核对后执行并在执行单签名▲ ❖ 2） 转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，
护理文书质量评价标准
护理部
临床护理文书评价的目的和意义
❖ 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要 的法律意义
❖ 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反 映
❖ 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中 综合运用
临床护理文书书写的基本原则
❖ 十个字：客观、真实、准确、及时、完整
临床护理文书质量评价指标
每天总查对医嘱一次有记录签名 ❖ 3） 摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、
课题、用法、时间，第二人核对无误后执行▲
❖ 4） 使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品 说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果
❖ 2、输血查对
❖ 1） 采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、 配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后 抽血，执行单及医嘱双人签名▲
❖ 1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交 接者的签名
❖ 2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名
❖ 3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手 腕带
❖ 4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术 者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手 术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位 标记核实▲
❖ 2） 取血者与配血人员确认患者身份、核对输血 领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量， 并在输血单上双人签名▲
❖ 3）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领 血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名▲
❖ 4）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反 应的时间、症状、过程、处理及效果▲
❖ 3、手术查对
❖ 4、 不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格 按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染 管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》 等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、 人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记 录
❖ 5、 发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护 士应遵循《医疗事故处理条例》及卫生部相关配套文 件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患 者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理 记录进行评价，并在6小时内及时补记
❖ 包括四个部分：
一、依法执业 ：法律、法规相关要求
二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、 护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、 患者告知、护理文书管理制度
三、护理质量文书持续改进 ：基本要求 、 护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者 安全
四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级
符号说明
❖ 1、“▲”影响本项护理文书质量的关键项目 ❖ 2、“＊”为较严重的缺陷项目 ❖ 3、“@”为严重缺陷项目，指在护理文书中存
（七）护理文书管理制度
❖ 1、 发生护理不良事件后，能认真分析原因， 改进工作流程和管理，追溯改进效果 2、发生护理纠纷能够及时逐级上报，积极采 取措施并记录。制定持续改进措施▲
（六）患者告知制度
❖ 1、 向患者/家属进行安全告知，需要时挂警示标记并
记录
❖ 2、 实施高风险性、侵入性操作前要告知患者及家属， 签名同意后方可操作并记录▲
❖ 1、 新收、危重患者、病情变化、病重/病危的 患者、存在安全隐患的患者有护理业务查房记 录 2、上级护士提出护理措施，有执行有记录
（四）护理会诊制度
❖ 1、 对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书 写护理会诊单，有分析、措施和注意事项
❖ 2、 落实护理会诊者提出的护理措施、观察效 果并记录
（五）护理不良事件报制度
（二）交接班制度
❖ 1、 交班前完成本班各项工作和记录 ❖ 2、 认真听取交班者报告患者数、病情、患者皮
肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接内 容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准确 齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班内 容
3、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解 决护理疑难问题▲
（三）护理查房制度
❖ 3、 使用一次性用品时（除普通输液器和注射器外） 对患者或家属予以告知并征得同意
❖ 4、 进行专科操作前要有专科特色的告知并记录
❖ 5、 当病情危重患者不易翻身或家属拒绝翻动患者， 护士应告知家属后果，并请家属签名，认真做好记录
❖ 护士告知时语言要通俗易懂，方法得当，要在患者完 成理解的情况下进行，对患者反馈的意见以确认并记 录
❖ 5）洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合皮 肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量 ，准 确填写“手术器械敷 料登记表”，并签名。手术中追加的 器械、敷料有记录▲
❖ 6）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记
❖ 4、饮食查对
❖ 患者床前饮食标志与医嘱相符，需禁食和治疗 疗饮食者，应有相关告知与记录
❖ 6、 发现院感或医院感染暴发事件，要按照《医院感 染管理办法》处理程序及早上报 立即采取有效的隔离 措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作
7、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊 疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师 提出，必要时应当向该医师所在科室的负责 人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报 告
在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、 违反操作及护理管理制度之一者
一、指标：依法执业
评价项目 ：贯彻法律、法规相关要求 ❖ 评价要素： 1、 文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用
期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并 签名 ❖ 2、 护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律 法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守《毒麻 精神药品管理办法》，专人、专册、专柜、专锁、专处 方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录 和相关的交接班记录
二、护理文书相关管理制度
❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1） 护士执行服药、注射、输液时，应双人
核对后执行并在执行单签名▲ ❖ 2） 转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，
护理文书质量评价标准
护理部
临床护理文书评价的目的和意义
❖ 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要 的法律意义
❖ 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反 映
❖ 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中 综合运用
临床护理文书书写的基本原则
❖ 十个字：客观、真实、准确、及时、完整
临床护理文书质量评价指标
每天总查对医嘱一次有记录签名 ❖ 3） 摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、
课题、用法、时间，第二人核对无误后执行▲
❖ 4） 使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品 说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果
❖ 2、输血查对
❖ 1） 采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、 配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后 抽血，执行单及医嘱双人签名▲
❖ 1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交 接者的签名
❖ 2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名
❖ 3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手 腕带
❖ 4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术 者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手 术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位 标记核实▲
❖ 2） 取血者与配血人员确认患者身份、核对输血 领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量， 并在输血单上双人签名▲
❖ 3）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领 血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名▲
❖ 4）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反 应的时间、症状、过程、处理及效果▲
❖ 3、手术查对
❖ 4、 不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格 按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染 管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》 等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、 人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记 录
❖ 5、 发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护 士应遵循《医疗事故处理条例》及卫生部相关配套文 件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患 者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理 记录进行评价，并在6小时内及时补记
❖ 包括四个部分：
一、依法执业 ：法律、法规相关要求
二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、 护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、 患者告知、护理文书管理制度
三、护理质量文书持续改进 ：基本要求 、 护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者 安全
四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级
符号说明
❖ 1、“▲”影响本项护理文书质量的关键项目 ❖ 2、“＊”为较严重的缺陷项目 ❖ 3、“@”为严重缺陷项目，指在护理文书中存
（七）护理文书管理制度
❖ 1、 发生护理不良事件后，能认真分析原因， 改进工作流程和管理，追溯改进效果 2、发生护理纠纷能够及时逐级上报，积极采 取措施并记录。制定持续改进措施▲
（六）患者告知制度
❖ 1、 向患者/家属进行安全告知，需要时挂警示标记并
记录
❖ 2、 实施高风险性、侵入性操作前要告知患者及家属， 签名同意后方可操作并记录▲
❖ 1、 新收、危重患者、病情变化、病重/病危的 患者、存在安全隐患的患者有护理业务查房记 录 2、上级护士提出护理措施，有执行有记录
（四）护理会诊制度
❖ 1、 对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书 写护理会诊单，有分析、措施和注意事项
❖ 2、 落实护理会诊者提出的护理措施、观察效 果并记录
（五）护理不良事件报制度
（二）交接班制度
❖ 1、 交班前完成本班各项工作和记录 ❖ 2、 认真听取交班者报告患者数、病情、患者皮
肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接内 容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准确 齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班内 容
3、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解 决护理疑难问题▲
（三）护理查房制度
❖ 3、 使用一次性用品时（除普通输液器和注射器外） 对患者或家属予以告知并征得同意
❖ 4、 进行专科操作前要有专科特色的告知并记录
❖ 5、 当病情危重患者不易翻身或家属拒绝翻动患者， 护士应告知家属后果，并请家属签名，认真做好记录
❖ 护士告知时语言要通俗易懂，方法得当，要在患者完 成理解的情况下进行，对患者反馈的意见以确认并记 录
❖ 5）洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合皮 肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量 ，准 确填写“手术器械敷 料登记表”，并签名。手术中追加的 器械、敷料有记录▲
❖ 6）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记
❖ 4、饮食查对
❖ 患者床前饮食标志与医嘱相符，需禁食和治疗 疗饮食者，应有相关告知与记录
❖ 6、 发现院感或医院感染暴发事件，要按照《医院感 染管理办法》处理程序及早上报 立即采取有效的隔离 措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作
7、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊 疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师 提出，必要时应当向该医师所在科室的负责 人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报 告
在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、 违反操作及护理管理制度之一者
一、指标：依法执业
评价项目 ：贯彻法律、法规相关要求 ❖ 评价要素： 1、 文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用
期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并 签名 ❖ 2、 护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律 法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守《毒麻 精神药品管理办法》，专人、专册、专柜、专锁、专处 方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录 和相关的交接班记录