护理文件书写质量考核标准(护理记录单)

a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命
体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据
医嘱监测生命体征；（1分）
b.如患者有引流管
、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关
记录；（1分）
和“转入记录”。（5分）
5.死亡护
理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。（5分）
6.手术患者的护理记录：（12分）
（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情
变化等；（2分）
（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命
护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
年月日
科室
检查人
项目
基本 原则
内容及要求
分值 检查方法
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（3分）
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人
员书写的护理文书，应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（4分）
体征、术后体位、伤口、引流等情况：（10分） ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；（2分）
40分 现场查阅
②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、 夜班），病情发生变化时随时记录；（3分）
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
检查情况
。（5分） 2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。（5分） 3.病情观察、护理措施及效果记录均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体 性：（10分） （1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主 要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。（5 分） （2）病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病 情变化、护理措施和效果等。（5分） 4.根据患者的护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（5分） 40分 现场查阅 （1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分） （2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者 病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专 科护理措施、健康指导等。（2分） （3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进 行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分） 5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。（5分） 6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。（5分） 7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（3分）
4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分）
20分 现场查阅
5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，文字工整清晰、表达准确
、标点符号正确。（3分）
6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（3分）
等情况；且监测12小时，有记录；病情发生标变准化分时：，10随0分时记录。（2分）
得分：
注：本考核标准中所涉及到的项目，如护理病历中不存在，则由考核者视情况将其所占分值递加至其他项目中。
特殊 记录
1.医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（5分）
（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情 在表格的“□”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时
修改或补充，并签字。（3分）
（2）各班护士根据
护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补
c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；（1分）
d.根据医嘱记录出入量；（1分）
e.病情发生变化时随时记录；（1分）
注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。
7.产科护理记录：（3分）
（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；（1分）
（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形
充护理计划。（此护理计划单不归档）。（2分） 2.凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果
等，并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一
次），病情发生变化时随时记录。（5分）3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。
（5分）
4.转科患者有“转出记录”