[宝典]中医护理文书质量评价标准
护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书质量评价标准
护理文书质量评价标准日期： 科室： 护士长签字： 得分：注：每次现场至少查看5份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。
项目 评价标准标准分 扣分标准 扣分项 总要求 15分病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录5 未做到扣全值 记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾 10 做不到不得分医嘱单 20分医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项其他0.5分/项药物试验结果标记及时、正确5 医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 体温单 10分按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确2 各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录 2 新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次1 体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录2 出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次1 大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确 1 各种特殊标记绘制正确1做不到不得分特殊记录 5分 患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符5 记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分手术清点记录 15分手术后即时完成，不缺项。
手术名称按最终手术名称填写。
15缺项、错项0.5分/项其他做不到扣全值护理 记录 35分新入院入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等 5 0.5分/项住院期间记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。
中医护理质量评价标准
1、患者或家属不了解生活起居及饮食，用药情况扣5分
2、患者没有掌握相关保健操扣5
3。询问患者不知复诊时间扣5分
4、未进行宣教扣5分
5.各项中医护理实施必须严格按照医嘱执行
20分
1.护士没有掌握中医护理操作规程扣6分
2.护士没有掌握中医操作技能扣6分
3.不能掌握本科中医护理操作扣6分
4.有护理并发症发生不得分
5。无医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ执行不得分
四出院指导
1.患者了解出院后的生活起居，饮食，用药等注意事项
2.患者掌握1—2项与疾病相关的保健操
3.嘱咐患者出院后按时复诊
9.每月有护理质量持续改进内容，体现护理质量持续改进。
10.中医操作登记及时、准确、全面.
40分
1.一项不符扣3分
2.出现压疮扣3分
3.没有为患者进行饮食指导扣3
指导有误扣3分
4.没有为进行用药指导扣3分,患者没有掌握扣1分
5.未进行情志指导扣3分
6.未进行康复指导扣3分
7.患者发生专科并发症不得分
4.做好用药护理,包括口服中药，熏洗、灌肠、静脉给药等，包括药物作用、注意事项指导及不良反应护理。
5.做好情志护理，心理护理，患者情志稳定
6.做好康复指导，包括语言，肢体功能锻炼、中医保健操、健身操等
7.根据各科疾病做好专科护理，预防并发症
8.护理文书书写客观，真实，准确，及时，记录舌苔脉象，体现中医特色。
3.病房不洁，凌乱，扣2分
4.无培训计划扣2分,无培训计划及内容扣2分，无考核记录扣2分,无原始资料扣2分。
二、中医护理质量
1.认真执行中医护理常规及护理技术操作规程，贯彻整体观念，辩证施护的原则.
中医护理文书书写质量评价标准
湖北省中医护理质量评价标准（试行）
类别中医护理90分合格合格率>95%检查日期：年月日签名
项目
检查内容
评分细则
分值
得分
一、中医护理管理
25分
1、根据《中医医院中医护理工作指南（试行）》制定年度护理工作计划并组织落实。（重点专科在计划中应包含专科建设内容。）
无计划、计划无中医护理内容不得分（重点专科无专科建设年度计划扣1分）；计划内容不完善，措施未落实，一处扣1分。
未开展中医护理技术操作，不得分；开展项目少于6项（二级医院低于4项），全院低于20种（二级医院低于16种），应用人次未逐年上升，一项扣1分；无实施记录，扣2分；记录不完整扣1分；无中医仪器扣2分，未规范管理酌情扣分。
4
6、护理人员熟练掌握常用中医护理技术操作规程。
按照中医护理操作评分标准评分，得分90-94分，一人次扣1分；85-89分，一人次扣2分；低于85分，一人次扣3分。中医护理操作合格率低于90%，扣1分。
3
二、中医临床护理
65分
1、护理人员掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案。
检查护理人员对常见病的中医护理常规或中医护理方案掌握情况，一人次未掌握扣2分；掌握不全面，缺一项扣1分。
8
2、根据医院收治病种情况，组织实施中医护理方案。
未根据病种应用方案，少一个病种扣1分。
4
3、定期对中医护理方案实施情况进行统计分析，并进行优化。
3
10、落实培训计划，有培训、考核记录；护理人员中医继续教育学分学时（分）达到《中医医院中医护理工作指南（试行）》要求。
无培训、考核记录，不得分；培训、考核记录不全，一人次扣1分。副主任护师以上人员每两年参加继续教育获得的Ⅰ类学分中，中医护理项目不少于6学分；主管护师每年参加继续教育获得的学分中，中医护理项目不少于6学分；西医院校毕业的护士，中医理论知识培训每年不少于15学时，专科专病中医护理常规培训每年不少于15学时，中医护理技术培训和护理记录书写培训每年不少于5学时，一人次不达标扣1分。
护理文书评价标准
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
中医特色护理质量考核评价标准
查看病人3人，一项不达标扣1分，一项未Βιβλιοθήκη 行扣3分中医护理文书
按规范书写
运用中医术语
体现辨证施护
10分
随机抽查病历5份，一处不合格
中医
技术操作
熟练掌握8项中医操作，科室开展项目不少于3项
20分
每月培训有记录，随机抽考护士1项操作，一处不符要求扣1分，未执行扣3分
中医特色
康复与健康指导
病人知晓本科疾病的相关健康知识
中医特色护理质量考核评价标准（100分）
项目
考核内容
分
值
扣分标准
扣分理由
得
分
中医培训
有疾病护理常规，每月组织中医理论学习及护理查房不少于一次有记录
20分
查看护理常规，查看科室个人业务学习及护理查房记录，一项不符合要求扣1分；一人一次未参加学习或无学习记录扣1分，无护理常规不得分。
中医
特色护理
落实中医专科特色护理，科室常见病不少于3项，护士熟练掌握护理常规
10分
随机询问病人2人，执行不到位扣1分，未执行扣3分
中医
护理工作落实情况
根据患者疾病提供相应的临床护理，进行生活起居、饮食、用药、情志护理
20分
查看资料，询问病人，一处不符要求扣1分，未执行扣3分
日期： 科室： 得分： 检查人：
注： 中医护理技术操作合格率100%（85分合格）
护理文书书写合格率≥90%（80分合格）
中医知识健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%
每科室开展中医护理技术项目≥3项
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[宝典]中医护理文书质量评价标准中医护理文件书写质量评价标准
内容分检查内容考核标准项目值
1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填2 一处不符扣2分写正确
3、新入院后24小时、手术前一天测4次体温，发热、危重及手4 术后、分娩后病人每日测4次，连续测量3天
4、一般病人每日测1次体温;发热病人T?37.5?每4小时测1
次，如T在38?以上者，23:00和3:00酌情免测。
体温正常5 填写错误、缺少一处扣2体
后连测3次再常规测量，采取物理降温后半小时复测。
分温
5、早产婴体温至少每4小时测量1次，若体温无特殊变化的，单
每日至少测4次，体温不升需密切观察体温变化，至少每4小时(25) 2
测1次。
6、一般病人每周测一次血压和体重缺少一项扣1分 2
填写错误,缺少一处扣27、呼吸线以下栏目填写正确 4 分
8、各种特殊标记测绘正确 2 一处不符合扣一分
9、页面整洁，无涂改及破损涂改，破损一处扣2分 2
1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分
2、长期医嘱处理及时、正确 4
3、临时医嘱执行及时、正确 4 不及时不正确不得分医
4、药敏试验结果标记及时、正确 3 嘱缺一处扣3分,字迹潦草单
5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确 2 一处扣2分,提前签名扣5(20) 分
6、页面整洁，无遗漏及破损涂改，破损一处扣2分 2
7各项中医护理实施必须按照医嘱执行无医嘱而实施扣3分 3 手 1有“手术安全核对单”并由注册护士、手术医生、麻醉医生共不符合要求扣2分 2 术同填写并签全名。
护 2、手术记录单各项内容填写完整、正确，由巡回护士填写，并缺少一项扣1分 8 理与洗手护士共同签名。
记 3、手术器械敷料登记表由巡回护士及时准确记录，术前、术中、3 一处不符扣1分录术后与洗手护士共同清点记录并签全名。
单
4、按医嘱正确保存，送检标本并记录 2 不符合要求扣2分 (15)
1、眉栏、页码填写完整、正确涂改，破损一处扣2分 2
体现辨证施护内容扣2未护 2、入院评估填写全面，有体现辨证施护内容。
6 分理
记 3、记录反映病情动态变化和护理的连续，有生理、心理方面的一处不符合扣2分录观察记录，体现专科特点 4
4、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记单 3 一处不符合扣3分录内容与医嘱一致 (40)
5、病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符 2 一处不符合扣2分
6、首次护理记录填写完整，无漏项。
4
7、记录内容真实、客观，病情、治疗、护理重点突出，有中医8 一处不符合扣相应分值内容，中医健康宣教内容具体全面，使用中医学术语。
8、出入量日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求 2 一处不符合扣2分
9、出院指导有生活起居、饮食、用药等方面注意事项 5 一处不符合扣相应分值
10、书写格式符合要求，签名清晰 2 一处不符合扣2分 11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损 4
合计 100
注:每次现场至少查看5份病历，每份病历满分100分，80分合格，合格
率?90%。
护理质量检查整改通知存在问题:
原因分析:
整改措施:。