护理文书质量评价标准.doc
护理文书质量考评标准

18、出入量记录不准确或计算有误
护理 19、有病情变化无及时的客观病情记录;护理措施及效果与实际不符 记录单 20、未体现专科特点,护理评估不全面
25分 21、未使用医学术语或用词不当,出现错别字
22、有病危医嘱,但无记录
23、护士长对危重、手术患者观察无记录
24、输血单、输血记录不完善
25、临床路径表楣栏缺项;执行医嘱、护理措施落实未签名及执行时 临床 间;有变异未注明原因及未及时退出路径 路径单 10分 26、未及时进入护理临床路径;病历无路径标识、无月总结
27、临床路径登记本缺项、漏项
质控 5分
28、质控小组未及时进行质控活动、评价、记录
备注 5分
29、用笔颜色错误,楣栏缺项、错误 30、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 31、未签全名或字迹潦草
不及格科室:
合格率:
医嘱单 5、未正确签署执行日期、时间、执行者;执行不及时 10分 6、皮试无结果,无执行时间、无双人核对签名
入院护 7、填写不全、遗漏、各种风险评估单评估不全面
理评估 记录单
8、各种风险评估单动态评价不及时、漏项
20分 9、护理计划制定不及时、不完整;未满足患者的个性化需求
10、清点过程无二人核对、围手术记录单交接时间不相符、漏记
护理文书质量考评结果统计
项目 分值
质量标准
问题统计(频次)
1、漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数,药物过敏名称转页未记录; 入院当日及其后缺血压、体重记录
体温单 2、每页、物理降温无降温标志,连线不正确
4、“请假”、“外出”病人无记录或记录不正确
术前护 11、麻醉、手术、病人离室前无三方核对单(含术中输血核对) 理评估 单、手 12、术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致 术护理 13、手术标本送检无记录 记录单
护理文书书写质量考核评分标准

6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历,危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录:将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目,扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱,有执业资格的护士签名及执行时间(ST医嘱在规定时间内执行)。
4.突发事件(呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等)有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次;有仪器连续监测的患者,每小时记录监测数据不少于1次,有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致,不漏项;护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书,无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整,无错漏。
原因
分析
(P)
护士长: 年 月 日
整改
措施
落实
(D)
检查
(C)
效果
评价(A)
已整改□:Leabharlann 未整改□:护士长: 年 月 日
效果
评价
已整改□:
未整改□:
护理部质控督查: 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次,一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次,病情变化者随时评估记录。
护理文书质量评价标准

5、输液卡需经二人核对,并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物,在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案,每个病种扣10分;未体现辩证施护,每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术,每少一项扣10分;不掌Байду номын сангаас相关技术,每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全,无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者,记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成,按需要给与特别指导和专科评估,体现专科特色。
7、手术当日有术后记录,术后前三天每天至少记录一次,各种管路护理正确,并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房,当班护士应追查其去向,在患者入院评估及护理记录单做记录,并记录返回时间
护理文书质量评价标准(100分)
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确,用医学术语,语句通顺,标点正确,无错别字
3、详细记录出入量,每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量
护理文书评价标准

查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏,进行评分时,对照患者实际情况,认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的,每周评估一次(周二)。
51.评分≧10分≦19分,每周评估一次(周二),患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分,每天评估,患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分,一旦≦18分,及时填写压疮高危病人记录单并积极预防,出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单,随病历归档。
60.复评要求: 12-18分:每周评一次(周二,病情有变化时随时复评)9-12分:每周评两次(周二、周六,病情有变化时随时复评)
≤9分:每天评,每班在护理记录上写护理措施(病情有变化时随时复评)
34.制定护理措施,护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者;特护病人有精神病病史;特殊宗教信仰;自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化,有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整,三方(手术医师、麻醉师、巡回护士)核对内容记录齐全,包括病人身份:姓名、性别、年龄、病案号,记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天,新增两种及以上特殊药物(麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类)必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者,由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查,落实情况为B及以下的,科室进行督查整改后,在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书质量评价标准100分

5
时间格式不正确,漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录,监护项目评估准确,与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评,出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确,签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分,监护项目评估不准确,与病情相符。每一扣0.5分,停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评,总评不合扣0.5分,处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分,未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计:
合格项目占比:
不合格项目合计:
不合格项目占比:
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时,记录到特别观察单上,记录规范。
未记录时,扣0.5分,需要12及24小时出入量统计者,每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应,护理措施选择正确,表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确,记录完善、准确(包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估)。
5
未按医嘱执行,每一次扣0.5分
评估频不正确,每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点,开与患者病情、症状相符,有合理措施,实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录,医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。
护理文书质量考核标准

6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名,入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐,每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象,出现错误时,纠错方法不正确,每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施;未依据患者病情、用药 变化做动态评估的,每处扣2分。
7.表述欠准确,语句欠通顺,字迹欠清晰,未使用通用简写,书写格式欠规范,每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定,病危患者至少每班记录一次,病重患者至少每日记录一次,患者存在两科间交接要求记录,手术患者术后生命体征监测结果,管道交接,伤口情况等相关病情需要记录,所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实,体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录;记录内容欠正确、真实,与患者病情不相符或自相矛盾;记录未体现病情的动态变化、专科护理特点;对患者病情评价欠及时,护理措施缺乏针对性、实效性、实施性,记录缺乏连续性、完整性;每处扣2分。
4.病危或病重患者,每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重,每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名,缺执行时间和签名,未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实,每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符,每处扣2分。
护理文书质控

ADL
按要求不漏评分
53
评分准确
54
特殊告知
约束、PICC等有告知书
55
有护理措施及签名
应得项
实得项
得分百分比
备注:合格“A”,不合格“B”,未涉及“C”
27
输血单核对、执行人至少1人为同一人
28
输血时间及执行人与医嘱单、护理记录单相符
29
评
估
记
录
单
项目完整、准确
30
入院评估单本班内完成
31
评估准确,与患者实际情况相符
32
有问题必需有护理计划
33
签名及时、规范
34
护
理
记
录
项目填写完整、时间记录准确、字迹清晰
35
用医学术语,语句简炼
36
病情变化及时记录,主要病情(症状或体征)有记录,主要护理措施有记录,按PIO记录
9
医嘱qd、bid、g6d、g8d测血压上下午血压,体温单有记录
10
每周测体重1次
11
每周测血压1次
12
每天记录大便次数(包括入院当日)
13
“卧床”标志与实际病情相符
14
出入量记录准确
15
医
嘱
单
临时医嘱需立即执行的在15-30分钟内执行,有规范的执行时间及签名
16
用药前皮试有结果,并签做皮试的时间
17
每项医嘱只能包含一个内容
18
用药医嘱无漏执行
19
用药合理规范
20
有降温须有降温措施
21
临时医嘱不能有计费项目
22
临时医嘱整合开药,用法不能为口服交病人
护理文书质量评分标准

5
5 5 5 5 5 10
医嘱单 (25分)
5 5
护理文书质量评价标准
项目 标准要求 1、卷面清洁,填写完整,无错别字, 无涂改,错字修改方式正确,每页不 超过三处。记录单排列有序,记录者 签全名 2、楣栏填写完整,无漏项。病情栏“ 危”“重”记录规范,与医嘱一致。 3、记录的内容客观、真实、及时准 确,体现病情的动态变化、要有连续 性和完整性。病情记录与医疗记录保 持一致。 护理记录 4、首次护理记录内容完整,包括入院 单(40分) 时间、方式、主要病情、治疗、护理 、饮食。 5、危重患者需详细记录生命体征、病 情变化、护理措施和效果。病危患者 至少每班记录1次,病重至少每日记录 一次。病情变化随时记录。出入量记 录及总结符合要求。准确记录各种管 道及引流液情况。 6、记录体现专科护理特点、中医辨证 施护措施及效果 各科得分 检查者 检查日期 标分 评分方法 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据
10
5
10
5
5
不符合要求每处扣1分
Байду номын сангаас
5
漏项、错项每处扣1分 记录不及时,有主观判断,未体 现病情的动态变化,无连续性和 完整性每次扣1分。与医疗记录 不一致扣2分。 记录不及时扣2分,记录不完整 或错误每项扣1分 未按规定时间测量及记录生命体 征每次扣1分,病危病重患者未 按规定书写护理记录,每次扣2 分,记录内容与病情不符或自相 矛盾每处扣2分。出入量及管道 记录不准确,每处扣1分 未体现专科护理特点、辨证施护 内容一项扣2分
护理文书质量评价标准
项目 标准要求 1、三测单的绘制规范,卷面清洁,无 涂改、用笔颜色正确 2、楣栏、住院日期、住院天数、术后 天数填写准确、规范 3、40度以上体温栏内容填写准确、规 范 体温单 (35分) 4、体温测量符合要求。高热降温、体 温不升、外出未测者标示正确。 5、脉搏绘制规范,脉搏短绌绘制正确 6、使用呼吸机及呼吸记录准确,无漏 项 7、底栏各项内容填写准确、无漏项 1、卷面整洁,无涂改、字迹工整 2、执行时间准确,执行者、转抄者、 核对者签全名。输血及血液制品双签 名。 3、及时准确记录各种药敏试验结果。 4、“st”“sos”医嘱及因故未执行 医嘱记录正确 标分 5 5 评分方法 绘制不符合标准每处扣0.5分, 用笔颜色错误每处扣1分。 漏项、错项每处扣1分 错或漏项每项扣1分,记录内容 与同一时间段的其他记录不一 致,每项扣1分 漏或错记录每处扣1分,物理降 温、外出病人标示错误每项扣1 分。 错、漏记录或连线错误每项扣1 分 使用呼吸机表示错误及漏项每项 扣1分 错或漏记录每项扣1分 不符合要求每处扣0.5分 多签、少签、错签每次扣1分。 药敏实验结果未及时标记,或标 记不正确,时间相冲突每处扣1 分 记录错误或未记录每项扣1分。 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据
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护理文书质量评价标准
项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范,反映动态变化,应用医学术
15 分语,用词恰当,无错别字,与其他病历资料有机结合,相互统一,10 做不到不得分
避免重复和矛盾
医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、
医嘱单
药物试验结果标记及时、正确 5 时间、执行者 0.5 分/
20 分项
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次,符合要求,有记录 5 其他 0.5 分/ 项
按时、准确填写各项,病人住院期间各项活动表述准确 2
入院时测量身高、血压和体重并记录,住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
新入院每天测体温、脉搏两次,连续 3 天,无异常后改为每日14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分;/ 项 0.2 分/ 项/ 处;
体温单
体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次,直
2 记录与原始数据符合
10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次,呼吸遵医嘱测量并记录不符 1分
出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内,
1
每隔 24 小时填写 1 次
大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内,
1
每隔 24 小时填写 1 次,特殊情况标记正确
各种特殊标记绘制正确 1
做不到不得分
特殊记录
记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录,且记录与实际相符 5
5 分/ 项;无记录不得分
手术清点
记录
手术后即时完成,不缺项。
手术名称按最终手术名称填写。
15 缺项、错项 0.5 分 / 项其他做不到扣全值
15 分
新
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、
入 5 0.5 分 / 项情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
院
记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果,体现专科
特点和治疗护理的连续性,无病句、错字、不规范用语和缩写。
特
殊病情变化及用药与处置有记录10 0.5 分 / 处 / 项不使用主观判断性语言,如病情稳定等
避免使用医嘱语气。
护
住手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备,有无特殊病情变化。
理手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清
院10 0.5 分 / 处 / 项
记醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理
期
录需求等情况
间
35 出入量记录计算、记录准确(每班小结24 小时总结出入量),与体
2 做不到不得分
分温单相关内容保持一致
输血制品记录输注前实施护理告知,有输血前、输血过程中、输血
3 0.5 分 / 项
结束以及输血后的观察记录
转科由转出科室护士书写转科小结,接收科室书写按新入院 2
做不到不得分
出
当班完成,内容包括出院日期、护理小结、健康指导 1 做不到不得分院
其因抢救患者未能及时记录的,应在抢救结束后 6 小时内据实补记所
2 做不到不得分
他有内容,并加以注明
注:每次现场至少查看 5 份病历,检查病历的数量为病人总数的10%。
日期:科室:护士长签字:得分:。