2016非ST段抬高型急性心肌梗死
急性非ST段抬高心肌梗死的处理策略(全文)
急性非ST段抬高心肌梗死的处理策略（全文）非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)同属于非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE－ACS)，而非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)是一种特殊类型的NSTE－ACS，在概念上主要是根据心电图相关导联的ST段是否抬高区别于ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。
不管NSTEMI、STEMI还是UA均是急性冠脉综合征的重要类型。
对于NSTEMI发病机理的特殊性，在很长一段时间内其治疗也存在较多的分歧。
新近的研究进展主要集中在保守治疗和介入治疗方面，今就NSTEMI处理策略方面加以阐述。
一．首诊评估，明确诊断对于有胸痛或者胸部不适的患者就诊时，必须根据患者的主诉、有限的资料、体格检查以及简单的针对性检查立即进行评估，评估内容包括：1、胸痛性质、持续时间以及由胸痛引发的各种并发症所体现出来的体征，再此基础上基本上排除引起胸痛的其他疾病，从而做出冠心病的初步诊断；临床上NSTE－ACS症状包括：a. 静息大于20分钟有心绞痛b. 新发生的心绞痛达加拿大分级Ⅱ~Ⅲ级c. 既往稳定性心绞痛近期加重，达加拿大分级Ⅲ级d. 心肌梗死后心绞痛2、冠心病的危险因素：如年龄、危险因素、既往有无心肌梗死、是否曾接受冠脉搭桥及经皮冠脉介人治疗等；3、心电图：观察有无ST段的改变；接诊后应在10min内完成12导联心电图，如心电图正常，至少间隔3~6小时复查；如症状反复发作，应随时复查，必要时加做V7~V9或V3R、4R导联心图。
4、血液标本：至少需测定肌钙蛋白T或I , CK－MB、肌酐、肌红蛋白及白细胞计数等。
在上述的基础上区别诊断：ACS和非ACS，ACS再区分NSTE－ACS 和STEMI，如果拟诊为NSTEMI需进行下一步的明确诊断。
在明确诊断之前需要进行口服及静脉药物的治疗，然后收集更多资料，明确诊断：a、详细病史，是最重要的诊断依据；b、超声心动图、多排螺旋CT、磁共振显像及核素显像等检查以除外主动脉夹层、肺栓塞等；c、大多数ACS患者没有异常体征；d、重复心电图ST段检测；e、正常的心电图（特别是症状缓解后）和血清心肌标志物结果正常（特别是起病早期）并不能排除NSTEMI，应动态复查。
急性非st段抬高型心梗的诊疗流程
通常情况下，急性非ST段抬高型心梗一般是指急性非ST段抬高型心肌梗死。
急性非ST段抬高型心肌梗死可以通过一般治疗、药物治疗、手术治疗。
1、一般治疗
建议患者需要立即卧床休息，避免进行任何运动，以免加重病情。
同时，患者还需要注意保持情绪稳定，避免过度紧张、焦虑等。
2、药物治疗
患者可以在医生指导下使用阿司匹林、氯吡格雷等药物进行抗血小板治疗。
同时，患者也可以遵医嘱使用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物进行降脂治疗。
3、手术治疗
如果患者病情比较严重，通过上述治疗方式效果不佳，则可以通过经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术等方式进行手术治疗。
1例早期急诊非ST段抬高型心肌梗死患者的抢救及护理
[4]秦伟毅，钱洪津，唐绍辉，等.胸痛中心对心肌梗死急诊介入时间的影响[J].中华急诊医学杂志，2013，22(10):1147-1152.
[5]庞文跃，孙英贤，刘兴利，等.左主干急性闭塞的急诊PCI分析[J].中国实用内科杂志，2006，26(16):1272-1274.
【参考文献】
[1] McNamara RL,Wang Y,Herrin J,et a1.Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Am Coil Cardiol,2006,47(11):2180-2186.
患者吕某，男性，61岁，因突发胸痛、胸闷、憋气0.5小时，于13:20来我院急诊。既往有高血压病史，体检示血压150/100mmHg，神清，痛苦面容，伴大汗淋漓，唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺清，未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音，起初行心电图未见明显异常，后复查心电图示胸前广泛导联T波倒置（aVL、V2-V6）。临床诊断：（1）冠心病、急性非ST段抬高性心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip），（2）高血压3级（极高危）。患者拟在局麻下行冠状动脉造影术检查，必要时行PTCA及内支架置入术治疗。术前谈话已进行，患者及亲属表示理解，接受手术风险并同意手术。立即给予术前准备，口服肠溶阿司匹林片300mg、替格瑞洛片(倍林达)180mg。术中冠脉造影术示左冠状动脉前降支近段90%狭窄，中段70%狭窄，TIMI血流2级。遂选用2.0×20mm球囊至狭窄处，以10ATM加压球囊扩张后，送入一3.5×18mm药物洗脱支架（乐普医疗，NANO，不锈钢）至中段狭窄处，再以12ATM加压球囊释放支架，送入一4.0×18mm药物洗脱支架（乐普医疗，NANO，不锈钢）至近段狭窄处，以12-14ATM加压球囊释放支架，最后沿导丝送入一4.5×12mm高压球囊至狭窄处，造影显示位置满意后以12～16ATM加压球囊扩张后，造影显示残余狭窄消失，TIMI血流3级，术后患者病情稳定，一般情况可，返回病房密切观察病情。
非ST段抬高型急性心肌梗死5例
参松养心胶囊治疗难治性心律失常46例临床观察许德海【中圈分类号】R540．4l；R541．7【文l畎标识码】^【文章缡号】l o∞聊40(20I o)19拐∞8l旬l室性早搏可见于正常人，但同样可以发生在心脏病的患者中。
有时频发的室性早搏可以二联律、三联律的形式出现，甚至发展为持续状态，多种中、西药长期治疗均无明显疗效。
现对46例持续性早搏而久治不愈者，用“参松养心胶囊”(简称“参松”)治疗后的结果报告如下。
l资料与方法1．1对象选择我院200r7年1月一2{D10年1月室性早搏者46例，男性30例、女性16例，年龄17—64岁。
其中冠心病24例，心肌炎12例，非心脏病性室性早搏10例。
1．2方法46例除对其原发病给予治疗外，并对其室性早搏以“参松”为主治疗，早期加用心律乎，均受到明显控制。
2结果24例冠心病者(A组)中，除按照冠心病常规治疗外，6例偶发室性早搏(A I 组)者，“参松”治疗一个月内早搏消失，巩固两个月。
18例频发室性早搏(如组，其中包括二联律、三联律及持续性室性早搏)者，前4d用“参松”3粒，每天3次，加用心律平200m g，每天3次；4d后作者单位：21∞吆南京中目人民解放军第八一医院单用。
参松”4粒。
每天3次，用两个月。
12例心肌炎患者(B组)中，2例偶发室性早搏(B。
组)治疗方法同A。
组；l O例频发室性早搏(B：组)治疗方法同A2组。
16例非心脏病室性早搏(c组)中，2例偶发室性早搏(c。
组)，治疗方法为单用“参松”4粒，每天3次，用药一个半月；4例频发室性早搏(c2组)治疗方法同如组。
上述治疗后早搏未控制者在第三个月用“参松”3粒，每天3次，维持两个月，均保持正常心电图。
3讨论早搏的发生系异位起搏点的自律性增高，并控制整个心脏活动，它提前发出冲动形成早搏，多发生予下列病理生理状态下：内源性或外源性儿茶酚胺增多。
电解质紊乱(高血钾、低血钾)，缺血、缺氧，机械性作用(如心脏扩大)，药物如洋地黄等。
非ST段抬高急性心肌梗死的诊断和治疗
时 间 多 ＞３ ｉ， 酸 甘 油 不 能缓 解 症 状 。 ０Ｉｌ 硝 ｎｌ
逐 渐 变浅 甚 至 恢 复直 立 ， ｓ 或 Ｔ段 持 续 性 压 低 ， 可 持 续 几 小 常
时 或 更 长时 间
根 据 主要 的症 状 、 征 和并 发 症 情 况 分 为 低 危 、 危 、 体 巾 高
指标 ， Ａ 后 ４～ 在 ＭＩ ８ｈ开始升高 ， ２ Ｊ ０～ ４ｈ达到峰值 ， ４ｄ ２～
恢复正常。
Ｉ １ 临床标准 ．
１２ 心 电 ．
持续 而严 重的胸痛 ， 多在静息 时发作 ， 持续
主要 表现 为 Ｔ波 倒 置逐 渐 加 深 （ 天 内 ） 后 几 然
１４ 冠状 动 脉造 影 是 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 的 金 标 准 ， 过 ． 通 造 影 显示 的冠 状 动 脉 病 变 程 度 选 择相 应 的 治疗 手 段 。
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验室配合下及时纠正水电解 质紊 乱 ， 纠正 酸碱失衡 和糖 代谢
的紊 乱 ， 有 低 氧 血 症 则 应 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 ， 续 呼 吸 支 如 继 持及 苏 ．若 发 现 异 常 与 手术 医 师 联 系 ， 有 二 氧 化 碳 潴 留 ． 如
非st抬高心梗危险评分标准 killip i级
《非ST抬高心梗危险评分标准 Killip I级：心脏病发作的风险评估》随着社会的发展和生活水平的提高，心脏病发作已经成为了严重威胁人类健康的疾病之一。
非ST抬高心梗危险评分标准是对心脏病发作风险的一种评估方法，其中Killip I级尤为重要。
在本文中，我们将深入探讨非ST抬高心梗危险评分标准中的Killip I级，旨在使读者更深入地理解并能够全面评估相关心脏病发作的风险。
1. 什么是非ST抬高心梗？非ST抬高心梗，也称为非ST段抬高型心肌梗死，是一种心肌梗死的类型。
它是由于冠状动脉阻塞引起的心肌缺血和损伤而发生的。
在临床上，非ST抬高心梗的发作往往伴随着一系列的症状，如胸痛、呼吸困难、心悸等。
2. Killip I级的含义和重要性Killip分类是对急性心肌梗死患者严重程度的一种评估方法，分为四级，其中Killip I级是最轻微的一类。
它表示患者的心脏功能相对正常，没有肺部啰音和心音增强，血流动力学也比较稳定。
对于非ST抬高心梗患者来说，如果能够及时发现并识别Killip I级，可以采取有效的措施进行治疗，从而降低心梗的病情恶化和并发症的发生。
3. 非ST抬高心梗危险评分标准非ST抬高心梗危险评分标准是根据患者的临床表现、实验室检查和心电图等综合因素进行评估的。
通过对患者的症状和检查结果进行评分，可以帮助医生更准确地判断患者的病情严重程度和预后情况，为患者提供个性化的治疗方案。
4. 个人观点和建议针对非ST抬高心梗危险评分标准中的Killip I级，我认为在临床实践中应该更加重视。
通过对患者的及时评分和识别，可以帮助医生更好地进行治疗决策，提高治疗的准确性和效果。
对于患者来说，了解自己的心梗风险评分也能够让他们更加重视自己的健康，主动采取预防措施，降低心脏病发作的风险。
总结通过本文对非ST抬高心梗危险评分标准中的Killip I级的探讨，我对此有了更深入的理解。
在评估心梗风险时，应该充分重视Killip I级的识别和评估，以提高心梗预后的准确性和患者的生存率。
非ST段抬高型急性冠脉综合征 诊断和治疗指南2016
• 定义 • 诊断 • 危险分层 • 治疗 • 出血并发症处理 • 特殊人群 • 长期治疗
危险分层
• 临床表现 • 心电图表现 • 生化指标 • 缺血风险评估 • 出血风险评估
缺血风险评估
• GRACE风险评分 • TIMI风险评分 • 心电监测
出血风险评估
• CRUSADE评分 • ACUITY评分
心电图 生物标志物 无创影像学检查
症状
• 胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂 或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇 性或持续性。
• 不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症 状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女 性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者 。
临床特点
• 长时间(>20 min)静息性心绞痛； • 新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞
• 短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加
抗血小板治疗
• 阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持 • P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛(180 mg负荷剂
量，90 mg/bid维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～ 600 mg，75 mg/d维持)
• 除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础 上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少 12个月
出血并发症的处理
•控制性低血压 •高危患者减少剂量 •质子泵抑制剂
胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非 甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；2种或以下情况：年龄 ≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长 期饮酒
输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死 增加3倍
特殊人群
• 老年 • 女性 • 糖尿病 • 肾病 • 贫血 • 变异性心绞痛 • 房颤
非ST段抬高性心肌梗塞
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------非ST段抬高性心肌梗塞非 ST 段抬高性心肌梗塞（NSTEMI）一概述由动脉粥样硬化斑块破裂引起，临床表现为突发性胸痛但不伴有 ST 段抬高，心电图表现为持续性或短暂 ST 段压低或者 T 波倒置，多数伴有血浆肌钙蛋白水平升高。
二流行病学与自然病程发病率高于 ST 段抬高性心肌梗塞，住院期间 I STEMI 病死率高于 NSTEMI（7% VS 5%），出院 6 个月病死率相当（12% VS 13%），4 年随访 I NSTEMI 病死率高于 I STEMI 的2 倍。
三病理生理由不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起，伴或不伴有血管收缩，随后血小板血栓附着于血管壁，引起冠脉血流量急剧下降。
也可能因为外伤、大动脉夹层、动脉炎、栓子栓塞、先天性异常、异常操作并发症所致。
四临床表现（一）症状 1、长时间的静息心绞痛（20min）； 2、新发的严重心绞痛（加拿大分级Ⅲ级）； 3、近期稳定型心绞痛加重（加拿大分级Ⅲ级以上）； 4、心肌梗塞后心绞痛。
胸痛表现为胸骨后压榨样疼痛，伴向左肩、颈部以及下腭放射，也有部分表现为上腹痛、新出现的消化不良、胸部刺痛、肋软骨炎样痛或者进行性呼吸困难，这种不典型症状见于24－40岁和大于75岁、女性及合并糖尿病、慢性肾衰或痴呆的患者。
1 / 10临床有 80%表现胸痛时间延长，20%心绞痛症状加重。
加拿大心脏学会的劳力型心绞痛分级标准分级特点Ⅰ级一般日常活动如走路、上楼梯不引起心绞痛，发生在剧烈、快速或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限；心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后及冷空气中或逆风行走、情绪波动后活动Ⅲ级日常活动明显受限；心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但是休息时无心绞痛发作（二）体征无特异性体征，部分由于心衰或血液动力学不稳定，可能出现肺部啰音、心率增快。
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3. 钙通道阻滞剂（CCB）：
持续或反复缺血发作、并且 存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类 CCB（如维拉帕米或地尔硫卓）应作为初始治疗，除外临 床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期>0.24s或 二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（Ⅰ， B）。 在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞 痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB （Ⅰ，C）。 可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和 硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂（Ⅱa,B）。 在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTEACS患者（Ⅲ,B）。
四、缺血风险评估 （一）评分工具 建议使用确定的风险评分模型进行预后评估（Ⅰ，B）。常用的评分
模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。 1. GRACE风险评分： 2. TIMI风险评分： （二）心电监测 恶性心律失常时导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。建议持续 心电监测，直至明确诊断或排除NSTEMI（Ⅰ,C），并酌情将NSTEMI 患者收入监护病房（Ⅰ,C）。对心律失常风险低危的NSTEMI患者， 心电监测24h或直至PCI（Ⅱa，C）；对心律失常风险中危至高危的 NSTEMI患者，心电监测>24h（Ⅱa，C）。 五、出血风险评估 可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险（Ⅱb,B）
五、需长期口服抗凝药（OAC）治疗或者抗血小板治
疗的建议 对有OAC指征的患者（例如心房颤动CHA2DS2-VASc评分 ≧2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜）， 建议OAC与抗血小板治疗良好使用（Ⅰ,C）。 对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（24h内） 冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓 方案（Ⅱa,C）。 不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合 OAC（Ⅲ,C）。
总之，建议NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根据缺
血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长DAPT的 时间。
6. 提前终止口服抗血小板治疗：
（1）服用P2Y12受体抑 制剂且需要进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服 替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险 （Ⅱa,C） 。（2）择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d 后进行，最好在DES置入6个月后进行（Ⅰ,B），若必须接 受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下 继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂 （Ⅰ,C）。（3）不能推迟的非心脏手术或存在出血并发 症的情况下,置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂， 或DES最短3个月后停用（Ⅱb,C）。（4）对围手术期需要 停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30d内、DES置入后3个月 内不应进行择期非心脏手术（Ⅲ,B）。
85U/kg或联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg（Ⅰ,B）。 如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素（1mg/kg、2次/d皮下注射）或 普通肝素（Ⅰ,B）。 PCI时比伐卢定（静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg•kg-1•h-1术后维持3～4h） 可作为普通肝素联合GPI的替代治疗（Ⅰ,A）。 对NSTE-ACS(无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不 建议静脉溶栓治疗（Ⅲ,A）。
病理生理学
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄
和/或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或 不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低 和心肌缺血。
诊断
一、临床表现 以加拿大心血管病学学会（CCS）的心绞痛分级为判断标
准，NSTE-ACS患者的临床特点包括：长时间（>20min）静 息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性或劳力型心绞痛 （CCSⅡ或Ⅲ级）；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加 重，且具有至少CCSⅢ级的特点（恶化性心绞痛）；心肌 梗死后1个月内发作心绞痛。 二、体格检查 对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。高 危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺啰音 或啰音增加、第三心音。
TIMI评分
危险因素
评分
•年齡≥65岁；
•≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟） •已知冠脉狭窄≥50%； •过去7天已用过重心绞痛（24H内发作＞2次）；
•ST段变化≥0.5mm； •心肌坏死标志物升高
1
1 1
●治疗
一、一般治疗 对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度<90%、呼吸窘迫或
4. 尼可地尔： 推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的
NSTE-ACS患者（Ⅰ,C）。 5. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： 所有 LVEF<40%的患者，以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏 病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素 转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ,A）。 对ACEI不能耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者， 推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ,A）。 心肌梗死后正在接受ACEI和β受体阻滞剂且合并 LVEF≦40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能 不全[男（女）性血肌酐>212.5（170）μmol/L]或高钾血 症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ,A）。
●危险分层
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检
查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层（Ⅰ,A）。 一、临床表现 除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时 的临床表现能高度预测早期预后。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时 心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良， 需尽快诊断和处理。 二、心电图表现 发病初的心电图表现与患者预后相关。 三、生化指标 虽然hs-cTnT和hs-cTnI的诊断准确性相当，但hs-cTnT的预后价值更大。 cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后（Ⅰ,B），就诊时hs-cTn 水平越高，则死亡风险越大。对心肌梗死患者，可在3天或第4天检测1 次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化（Ⅱb，B）。应用经过选 择的新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性 （Ⅱb，B）。
3. 无创影像学检查：对无反复胸痛、心电图正常和
cTn（首选hs-cTn）水平正常但怀疑是ACS的患者，建 议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷以 诱导缺血发作（Ⅰ,A）；行超声心动图检查评估左心 室功能辅助诊断（Ⅰ.C）；当冠心病可能性为低或中 危，且cTn和/或心电图不能确定诊断时，可考虑冠状 动脉CT血管成像以排除ACS（Ⅱa，A）。
5. 双联抗血小板治疗的时间： 接受药物支架保守治疗、
置入裸支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者， P2Y12受体抑制剂治疗应至少持续12个月（Ⅰ,B）；能耐受 双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出 血高风险的患者，DAPT可维持12个月以上（Ⅱb,A）。 DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治 疗）、严重出血并发高风险（如肿大颅内手术）或伴有明 显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理 的（Ⅱb,C）。
二、抗心肌缺血药物治疗 1. 硝酸酯类： 推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓
解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高 血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（Ⅰ， C）。静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸 痛症状和心电图ST-T变化。 2. β受体阻滞剂： 如无禁忌，推荐早期使用（24h 内）β受体阻滞剂（Ⅰ，B），并建议继续长期使用， 争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功 能Killip分级Ⅲ级或以上（Ⅰ,B）。
三、诊断方法 1. 心电图： 特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和
T波改变。如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图（Ⅰ， B）。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定， 建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图（Ⅰ，C）。 2. 生物标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是 诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1 次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。 与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌 损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。与标准cTn检测相比， 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值， 可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应 作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性 越大）。建议进行hs-cTn检测并在60min内获得结果（Ⅰ,A）。
其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗 （Ⅰ,C）。
对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后
仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注 射硫酸吗啡（Ⅱb,B）。 对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎 药物（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血 管事件的发生风险（Ⅲ,B）。
●定义
NSTE-ACS国际心肌损伤生物标志物[主要为心脏肌钙
蛋白（cTn）]测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛。后者与前者其发病 机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要 是缺血是否严重到导致心肌损伤，而且可以定量检测 到心肌损伤的生物标志物。由于现代cTn检测的敏感 度提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛） 越来越少见。
三、抗血小板治疗 1. 阿司匹林： 如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患
者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量150～300mg(未服用过阿司匹 林的患者）并以75～100mg/d的剂量长期服用（Ⅰ,A）。 2. P2Y12受体抑制剂： 除非有极高出血等禁忌证，在阿司匹林 基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月 （Ⅰ,A）。选择包括替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d 维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，75mg/d维持） （Ⅰ,B）。 3. P2Y12受体抑制剂的给药时机： 无论采取何种治疗策略，一 旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。 4. P2Y12受体抑制剂的监测： 有研究表明，根据血小板功能检 测进行抗血小板治疗并不能改善PCI预后，不推荐常规进行血小 板功能检测，目前也不建议进行常规基因检测来筛选患者。