急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治 疗合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治标准 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后处理流程 • 并发症诊疗及处理 • 二级预防
• 150万单位（2.2万 单位/kg）溶于 100ml注射用水, 30～60min内静脉 滴入
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水, 静脉推注时间大于 2min, 30min后重复上述剂量
•链激酶150万单 位, 30～60min 静脉滴注
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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而且直接PCI显著延迟
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最新 急性心肌梗死治疗指南
2. β受体阻滞剂：
对降低急性期病死率有肯定疗效。无该药 禁忌症时，应于发病后24h内常规口服应用。 建议口服美托洛尔25~50mg/次， 1次/6~8h，若患者耐受性良好，可转换为 相应剂量的长效控释剂量。
治疗
一.再灌注治疗 （一）溶栓治疗 适应症： ⑴发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院 就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患 者均应溶栓治疗 ⑵患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治 疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊 扩张时间与就诊至溶栓开始时间﹥60min，且就诊 至球囊扩张时间﹥90min者应溶栓治疗。
溶栓治疗 禁忌症
⑾近期（4周内）内脏出血 ⑿近期（2周内）不能压迫的大血管穿刺 ⒀感染性心内膜炎 ⒁5d至2年内用过链激酶，或此类药物过敏 （不能重复应用链激酶） ⒂妊娠 ⒃活动性消化性溃疡 ⒄目前正在应用抗凝剂
（二）PCI治疗
1.直接PCI 2.转运PCI 3.溶栓后紧急PCI 4.早期溶栓成功或未溶栓患者PCI
实验室检查
1.心电图 2.血清生物标志物 3.影像学检查
实验室检查
血清生化标志物 首选：肌钙蛋白（ 诊断心肌坏死最特异和 敏感)：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 次选：CK-MB：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 其他：磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸转移酶、 乳酸脱氢酶特异性差，不再推荐用于诊断 AMI.
ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南
ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，简称STEMI），是一种常见且严重的冠心病急症，临床上通常是由冠状动脉完全阻塞引起的心肌缺血所致。
STEMI的临床诊疗需要采用规范的指南以确保及时和有效的治疗，以下是ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南的主要内容。
一、急诊评估和初步处理：1.心电图评估：对患者进行心电图检查，如果出现ST段抬高伴有新出现的束支传导阻滞，则高度怀疑STEMI。
2.疼痛评估：对患者进行详细询问疼痛特点、持续时间和分布等信息，以确定是否符合心肌梗死疼痛的特点。
3.采集血液样本：进行血常规、心肌标志物（例如心肌肌钙蛋白和肌酸激酶等）等相关检查。
4.快速启动静脉通道：为后续静脉治疗做准备。
二、药物治疗：1. 口服抗血小板药物：立即给予患者咀嚼、吞咽可咀嚼的阿司匹林片（300 mg），以减少血小板聚集和血栓形成。
2.静脉溶栓治疗：如果患者无禁忌证，可立即开始溶栓治疗，通常选用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）。
3.静脉抗凝治疗：给予肝素或低分子肝素用于抗凝，以防止血栓进一步扩展。
三、冠脉血管介入治疗（PCI）：1.尽快介入治疗：如果设备和技术条件许可，尽快进行PCI治疗，一般应在3小时内达到导管室。
2.药物递减治疗：在开始PCI前，确保患者接受足够的抗血小板和抗凝治疗。
3.冠脉造影：对患者进行冠脉造影，以评估病变的严重程度和选择合适的治疗方案。
4.血管成形术：对于有冠状动脉血栓形成的患者，进行血管成形术（球囊扩张术）以恢复血流。
5.再灌注治疗：及时开通梗死相关血管，以恢复心肌的血液供应。
四、并发症处理：1.心律失常治疗：对于出现室性心律失常的患者，给予抗心律失常药物或进行电复律治疗。
2.心力衰竭治疗：对于出现明显心力衰竭的患者，给予利尿剂、血管扩张剂和强心药物等治疗。
3.心源性休克处理：对于心源性休克的患者，应尽快进行血流动力支持治疗，如果需要可行机械辅助循环支持。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。
急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。
急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。
心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。
其中两项符合即可诊断AMI。
实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。
心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。
对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。
三、急性心肌梗塞的治疗急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。
越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。
心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。
其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。
2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。
而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。
Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。
（一）再灌注治疗在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。
时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。
急性ST段抬高型心肌梗塞用药治疗指南
XX医院XX科室XX医生
急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治疗的合理用药指南
定义与发病机制 七、 二级预防
救治原则
03
溶栓前救治流程
04
溶栓再灌注治疗
05
溶栓后的处理流程
06
并发症诊断及处理
01
02
主要内容
ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
二、STEMI救治原则
STEMI 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间1、如不能于120 分钟内完成PCI，就应在30 分钟内进行溶栓治疗。2、溶栓后3 ～ 24 小时内应及时转运至上级PCI 医院行冠状动脉造影或PCI。
虽然再灌注治疗是STEMI 治疗成功的关键措施，但是：1、应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗（β 受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗2、另一方面，整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必备设施的及时到位。3、应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
溶栓治疗后，需要常规心电图和心肌酶谱的监测，并注意患者情况的变化。
1 及时处理再灌注性心
律失常
使用β受体阻滞剂治疗， 如果有需要可以使用电复 律。
2 注意观察出血情况
监测血常规，红细胞压积 等指标。
3 卧床休息
减轻身体负担，促进心肌 恢复。
溶栓治疗的疗效和安全性评估
溶栓治疗能够有效的缩短梗死区的缺血时间，降低死亡率和并发症的发生率。
疗效评估
1. 门诊随访：以是否再次发生心脏疾病作为疗 效的评估标准；
2. 体检随访：以随访时心电图结果、超声心动 图检查结果、核素显像结果等作为疗效的评 估标准。
安全性评估
出血是溶栓治疗的严重并发症，在治疗过程中需要 维持患者的稳定和安全。
利多卡因
静脉注射，具有快速溶栓作用。 不有活动性出血或正在接受抗凝治疗的患者，禁用溶栓治疗。
1
禁忌症
正在接受抗凝治疗的患者、有内出血倾向的患者。
2
注意事项
对于治疗前未作冠状动脉造影的患者，应避免长时间施行溶栓治疗。
3
并发症
从溶栓治疗到心肌再灌注过程中，可能出现出血、再灌注性心律失常等并发症。
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓治疗的合理用药指南
心肌梗死是心脏供血不足所致的严重疾病。溶栓治疗是一种非手术治疗，通 过给药溶解血管内的形成血栓，恢复心肌的供血，为患者争取治疗时间。
定义和分类
急性心肌梗死(AMI)是指由于冠状动脉阻塞引起的心肌缺血性坏死。
冠状动脉
左右冠状动脉都可以发生梗死。
心肌坏死
导致患者出现胸痛、胸闷、气促等症状。
溶栓治疗的原理和适应症
原理
将血栓溶解后恢复一定的血 流量。
适应症
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
再灌注治疗的作用和原理
再灌注治疗是通过快速恢复冠状动脉的血流，减少心肌缺血区域的损伤，从而挽救患者的心肌功能。
最新的再灌注治疗指南
最新的再灌注治疗指南提供了明确的诊断和治疗建议，包括药物治疗和介入治疗的选择，以及治疗的时机和顺 序。
药物治疗方案
抗血小板药物
阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，减少血栓的形成。
抗凝药物
肝素和直接口服抗凝药物等可以防止血栓的形成，同时避免血栓的进一步扩展。
纤溶药物
组织型纤溶酶原激活物和链激酶等纤溶药物可以溶解血栓，恢复冠状动脉的通畅。
介入治疗方案
1
冠状动脉造影
通过冠状动脉造影确定梗死相关血管的
血管成形术
2
位置和程度，为后续介入治疗提供指导。
通过血管成形术在梗死相关血管内放置
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗最新指南
本演示将介绍急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的Байду номын сангаас新指南，包 括定义、治疗作用和原理、药物和介入治疗方案，以及指南的实施和应用注 意事项。
ST段抬高型心肌梗死的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死的一种严重形式，特征是心电图ST段在标准导联上持续抬高。
3 永久继续教育
医务人员需要通过持续的教育和培训，了解最新的治疗指南，提高再灌注治疗的质量。
支架，恢复血流，保持血管通畅。
3
溶栓治疗
在无法进行介入治疗的情况下，可以考 虑使用纤溶药物进行溶栓治疗。
指南的实施和应用注意事项
1 多学科协作
实施再灌注治疗需要心内科、介入科、急诊科等多个学科的协作，确保患者得到最佳的 治疗结果。
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溶栓治疗
当决定溶栓为再灌注策略后，推荐STEMI确诊后尽快启动溶 栓治疗（最好在入院前开始溶栓）（I，A） 联合溶栓的抗血小板治疗：推荐阿司匹林联合氯吡格雷抗血小 板治疗（I，A） 联合溶栓的抗凝治疗：推荐溶栓治疗患者同时接受抗凝治疗， 至血压重建或住院期间使用满8d （I，A）
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溶栓治疗
溶栓后转诊：所有患者溶栓后均推荐立即转入有PCI能力的中 心（I，A） 溶栓后的介入治疗 心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉造影和PCI （I，A） 一旦发生溶栓失败（60-90min内ST段回落<50%），或在任何 时候出现血流动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即 行补救性PCI （I，A） 溶栓成功的患者应在溶栓后2-24h内对IRA行冠脉造影和PCI （I，A） 初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急 诊冠脉造影和PCI （I，B）
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根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注 策略
STEMI早期（如从症状发作到STEMI诊断3h以内的患者）， 选择直接PCI再灌注策略。 如果预期从STEMI诊断到PCI再灌注>120min，可选择立即溶 栓治疗。 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似， 有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）。 症状发作3h后（直到12h）就诊的患者，与溶栓治疗相比应该 优先考虑直接PCI治疗。
急性ST段抬高型心肌梗死再灌 注治疗最新指南
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STEMI定义
存在持续性胸部不适或其它提示缺血的症状以及至少2个连续作 灌时 注间 策决 略定
梗
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再灌注治疗建议（1）
所有缺血症状发作≤12h并且有持续ST段抬高患者，均建议接 受再灌注治疗（I，A） 在指定时间窗内，建议选择直接PCI策略优于溶栓治疗（I，A） STEMI诊断后不能进行直接PCI时，建议对无禁忌证且发病时 间在12h内的患者行溶栓治疗（I，A）
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直接PCI策略相关推荐
推荐对IRA行直接PCI（I，A） 直接PCI后缺血症状或体征持续存在或再发者，推荐再次行冠 脉造影，必要时行PCI （I，C）
合并多支血管病变的STEMI患者，出院前应考虑常规对非IRA 病变行血运重建（IIa，A） 心源性休克患者尽管已行血运重建，应考虑同时行非IRA病变 PCI （IIa，C） 如果IRA不能行PCI，患者存在持续缺血症状和大面积心肌损 伤可考虑行CABG （IIa，C）
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再灌注治疗建议（3）
对于自发性或者应用硝酸甘油后症状完全缓解、ST段抬高完 全恢复正常的患者（如果没有症状再发或ST段抬高），推荐 24h内早期冠脉造影（I，C） 症状发作>12h的患者，如果存在持续性心肌缺血症状、血流 动力学不稳定或致命性心律失常，建议行直接PCI （I，C） 对于延迟就诊患者（症状发作后12-48h），可考虑常规直接 PCI策略（IIa，B） STEMI发生>48h的无症状患者不推荐常规PCI开通IRA
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溶栓治疗的禁忌症
相对禁忌症 近6个月内发生短暂性脑缺血发作 口服抗凝药物 妊娠或产后1周 难治性高血压（收缩期>180mmHg和/或舒张压>100mmHg） 进展期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 长时间或有创复苏
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根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注 策略
所有进展期STEMI患者（症状发作12-48h），应考虑进行常 规直接PCI策略（冠脉造影，必要时行PCI）。 症状发生48h以后（近期STEMI）的患者应该进行冠脉造影， 但不建议对完全闭塞的IRA进行常规PCI。 若存在持续缺血症状、血流动力学不稳定或致命性心律失常， 则不考虑症状发生的时间，建议行直接PCI。
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溶栓治疗的禁忌症
绝对禁忌症 既往任何时间发生过颅内出血或未知区域卒中 近6个月发生过缺血性卒中 中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形 近期有严重创伤/手术/头部损伤（近1月内） 近1月内有胃肠道出血 已知原因的出血性疾病（月经除外） 主动脉夹层 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）
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再灌注治疗建议（2）
具有持续缺血症状提示心肌梗死，但不合并ST段抬高，具有 下列指征之一者也推荐选择直接PCI策略：（I，C） 血流动力学不稳定或心源性休克 药物不能控制的反复发作胸痛或持续性胸痛 致命的心律失常或心脏骤停 心肌梗死机械并发症 急性心力衰竭 反复发作的ST段或T波变化（特别是间断的ST段抬高）