投诉登记表
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医院投诉登记表范本
医院投诉登记表范本
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XXX首次投诉登记表
投诉方式：□来电□来访□来信□其他投诉人姓名患者姓名
患者年龄
联系电话
地址
投诉内容
接待人员：
记录时间：
与患者关系
患者性别
住院/门诊号
被投诉科室/人员.
精品文档调查核实情况：
核实人员：年月日处理经过及结果：
接待人员：年月日上级领导意见：
上级领导签名：年月日.
精品文档
XXX（）次投诉登记表
投诉方式：□来电□来访□来信□其他投诉人姓名患者姓名
患者年龄
投诉内容：
接待人：
记录时间：处理经过：
处理人签名：年月日反馈记录：
记录：年月日.
与患者关系
患者性别
住院/门诊号
精品文档最终处理结果：
记录：年月日存在的问题和不足：
整改意见：
医院领导阅示：。
12369 举报情况登记表
矿矸石山现场检查，该矿 2013 年 10 月 5 日已对矸石
经清徐县环保局执法人员现场检查，对药厂方圆 200
清徐县吴村村东药厂旁边，有一塑料颗粒
40 10.13 13:35
米范围内进行了排查，未发现有做塑料颗粒的厂子， 清徐县环保局
的加工厂作业时噪声扰民
周围未发现有呛人气味，匿名举报，无法向举报人了
建设北路与胜利街交叉口，东兴装饰城仓
22 10.12 14:56
杏花岭分局 装饰分 C 区，未发现加工人员在此加工石材，责令市
库有一石材加工点作业时粉尘且噪声扰民
场管理人员要求石材加工必须在室内进行作，与举报
经杏花岭分局执法人员现场检查，柳溪街阳光时尚广
柳溪街 11 号阳光时尚广场 3 层，“头等舱 场“头等舱 KTV”位于柳溪街 11 号座落于居民区内，违
排风扇噪声扰民
饭店于 2013 年 10 月 18 日前对排油烟风机进行隔音
经小店分局执法人员现场检查，为太原娃哈哈桶装水
有限公司，该公司以制作纯净水为主，不存在污水外
刘家堡乡监军庄村村西，有一豆芽厂和饮
4
10.11 15:25
排现象；山西绿之源无公害蔬菜开发有限公司，主要
小店分局
料厂污水外排
以制作豆芽为主，在生产过程中由于循环水池存满，
2
10.15 20:44
晋机厂内，固定设备噪声扰民
市监察支队 声为 45 分贝， 符合国家噪声标准， 要求晋机厂夜间减
少安排生产任务， 靠近西兴苑小区的热力分公司晚
经小店分局执法人员现场检查，位于王村南街的大同
王村南街王村派出所对面有一“大同刀削面”
3
10.11 8:18
刀削面饭店安装使用的排油烟风机噪声较大，责令该 小店分局
(完整版)举报投诉处理情况登记表.doc
举报投诉处理情况登记表
顺序号：编号：皖卫受 [ ] 号
举报投诉方式举报投诉类型举报投诉时间来访□ 电话□ 传真□ 来信□ 电子邮件□ 有关部门移交□ 其他□匿名□ 署名□ 举报□ 投诉□尚不确定□
年月日时分
姓名：性别：年龄：文化程度：民族：
举报投诉人
联系电话：单位名称：工作单位（或住址）：
负责人：联系电话：
被举报投诉人
详细地址：举报投诉内容：
提供相关证据情况：有□（详细说明），无□
证据提供人（签名）：经办卫生执法人员(签名)：
初步及拟处理意见（如不予受理注明理由）：
经办卫生执法人员（签名）：
年月日审核意见：
负责人（签名）：
年月日
调查：是□（年月日），否□
行政处罚：是□（行政处罚决定书号：处理结果：
被反馈人：反馈方式：反馈要点：
），否□
经办卫生执法人员（签名）：
年月日
反馈人（签名）：
反馈日期：年月日时分处理终结报告：审核意见：
承办人（签名）：负责人（签名）：
年月日年月日
安徽省卫生厅制定。
消费者投诉登记表(最新)
消费者投诉登记表（最新）
登记单位：
登记时间：年月日编号：
投诉人
姓名
性别
年龄
住址
联系电话
被投诉人
名称
联系人
经营地址
联系电话
投诉事实、理由及请求
投诉人（签字）：
年月日
经办人（签字）：
年月日
经办人意见
年月日
注：1.本表格适用于工商行政管理部门或者其派出机构对消费者通过电话、短信、邮件、传真、信函等方式提起投诉的登记，以及工商行政管理部门或者其派出机构现场受理消费者投诉的登记；
2.消费者通过非现场方式提出投诉的，无须在投诉人一栏签字；
3.投诉事实应当包括ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ消费者接受商品或服务的名称、消费日期、消费涉及金额等具体情况。
登记单位：
登记时间：年月日编号：
投诉人
姓名
性别
年龄
住址
联系电话
被投诉人
名称
联系人
经营地址
联系电话
投诉事实、理由及请求
投诉人（签字）：
年月日
经办人（签字）：
年月日
经办人意见
年月日
注：1.本表格适用于工商行政管理部门或者其派出机构对消费者通过电话、短信、邮件、传真、信函等方式提起投诉的登记，以及工商行政管理部门或者其派出机构现场受理消费者投诉的登记；
2.消费者通过非现场方式提出投诉的，无须在投诉人一栏签字；
3.投诉事实应当包括ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ消费者接受商品或服务的名称、消费日期、消费涉及金额等具体情况。