48例鼻腔_鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜下切除的疗效观察

・临床研究・２００６年７月第３卷第２１期
鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻腔、鼻窦的良性病变，占鼻肿瘤的０．５％￣４．０％［１，２］，但它具有侵袭性、高复发率（６．０％￣４８．０％）、易恶变（７．０％～２７．０％）和转移性的临床特点［３］。

因此，彻底切除病变是治疗成功的关键。

传统手术方法以鼻侧切开术为主。

近几年来随着鼻内镜技术的发展，经鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的报道不断增多，但仍有不少争议。

我科自１９９９年８月～２００４年８月，经鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤共４８例，经３年以上随访，疗效满意，现报道如下。

１资料与方法
１．１临床资料
４８例患者中男３５例，女１３例；年龄３５～７１岁，平均４６岁。

病程５个月～３年。

患者的病变均为单侧，临床主要表现：单侧鼻塞４８例，脓涕、嗅觉减退３２例，涕中带血１５例，头痛１９例。

４３例为首诊患者，５例曾有１～４次鼻部手术史。

患者检查均见单侧鼻腔肿物，大小不等，多数基底较广，灰白色，表面粗糙，呈分叶状，质地中等，触之易出血。

病变主要来源于鼻腔外侧壁和中鼻道，并侵及筛窦和上颌窦。

所有患者术前经活检病理确诊，常规行鼻内镜检查和ＣＴ检查，１２例行ＭＲＴ检查。

根据１９９７年韩德民的鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤临床分期标准［４］将病变分为４期：Ｉ期１０例，肿瘤限于鼻腔一个解剖区域单个鼻窦的局限性病变；ＩＩ期３３例，肿瘤侵犯鼻腔两个以上解剖区域和／或两个以上鼻窦，有部分骨吸收；ＩＩＩ期５例，复发性肿瘤，肿瘤侵犯全鼻腔和／或多个鼻窦，有明显的骨质吸收；ＩＶ期０例，肿瘤已侵犯至鼻外或有恶变倾向。

１．２手术方法
１０例Ｉ期和２８例ＩＩ期患者经鼻内镜行鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术，５例ＩＩ期和５例ＩＩＩ期患者行鼻内镜加Ｃａｌｄｗｅｌｌ－Ｌｕｃ术切除鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤。

经鼻内镜鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术：在鼻内镜下确定肿瘤基底部，切除钩突，
用电动吸割器切除中鼻道内、上颌窦窦口区及筛窦内肿瘤，完成鼻腔外侧壁和筛窦切除术，直至肿瘤周围的鼻腔、鼻窦正常组织，安全切缘距肿瘤边缘０．５ｃｍ。

根据需要完成筛窦全切除、经上颌窦自然口行上颌窦内肿瘤切除、颌隐窝探查和鼻甲切除术，将所有肉眼可见的肿瘤切除后，用双极电凝予以烧灼残余基底黏膜。

经鼻内镜加Ｃａｌｄｗｅｌｌ－Ｌｕｃ术式先行齿龈沟切开，鼻内镜下经上颌窦前壁彻底切除上颌窦内肿瘤及病变黏膜，清除已破坏的骨质，再经鼻腔清除鼻腔、筛窦内肿瘤组织。

２结果
患者术后给予抗生素预防感染。

所有患者术后常规鼻内镜清理换药，术后第１个月每周１次，第２个月每２周１次，第３～６个月，每月１次，第７～１２个月，每２个月１次，以后每半年１次。

一般术后２～３个月术腔即可上皮化。

鼻内镜
４８例鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜下
切除的疗效观察
方培鑫叶威朱燕辉余思忠（广东省深圳市宝安区福永医院，广东深圳，５１８１０３）
［摘要］目的探讨鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的可行性。

方法回顾性分析４８例鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤经鼻内镜下切除患者的术前病情评估、治疗和术后随访资料。

结果１０例Ⅰ期和２８例Ⅱ期鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤患者行经鼻内镜鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术，５例Ⅱ期和５例Ⅲ期患者行鼻内镜加Ｃａｌｄｗｅｌｌ－Ｌｕｃ术。

手术效果良好，随访３～８年，共有３例复发，无恶变患者。

结论术前行鼻内镜、ＣＴ、ＭＲＩ检查，可以确定病变范围，根据病变范围决定手术方式，经鼻内镜可以彻底切除Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病变；Ⅳ期病变仍需传统鼻侧切开。

［关键词］乳头状瘤；鼻腔－鼻窦内翻性；内窥镜
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｎａｓａｌｉｎｖｅｒｔｅｄｐａｐｉｌｌｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ４８ｃａｓｅｓｗｈｏｗｅｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｎａｓａｌｉｎｖｅｒｔｅｄｐａｐｉｌｌｏｍａｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄａｂｏｕｔｔｈｅｅｓｔｉｍａｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙ，ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｔｈｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ１０ｃａｓｅｓｉｎⅠｐｅｒｉｏｄａｎｄ２８ｉｎⅡｐｅｒｏｄｗｅｒｅｏｐｅｒａｔｅｄａｂｏｕｔｎａｓａｌｉｎｖｅｒｔｅｄｐａｐｉｌｌｏｍａｂｙｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｎｄ５ｃａｓｅｓｉｎⅡａｎｄⅢｐｅｒｉｏｄｓｂｙｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈＣａｌｄｗｅｌｌ－ｌｕｃ．Ｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙｅｆｆｅｃｔｗａｓｇｏｏｄ；ｔｈｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｗａｓ３￣８ｙｅａｒｓ．Ｉｎａｌｌ，３ｃａｓｅｓｗｅｒｅｒｅｃｕｒｒｅｎｔｂｕｔｎｏｔｗｏｒｓｅ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＴｈｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｅ，ＣＴａｎｄＭＲＩｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙｃａｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｆｉｅｌｄ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｗｈｉｃｈｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙｗａｙｃａｎｄｅｄｅｃｉｄｅｄ．ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｃａｎｅｘｃｉｓｅｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｉｎⅠ，ⅡａｎｄⅢｐｅｒｉｏｄｓ，ｂｕｔｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｉｎⅣｐｅｒｉｏｄｓｔｉｌｌｎｅｅｄｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｎａｓａｌｓｉｄｅｅｘｃｉｓｉｏｎ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄ］Ｐａｐｉｌｌｏｍａ；ｎａｓａｌｉｎｖｅｒｔｅｄ；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｅｓ
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・临床研究・
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医药产业资讯２００６年７月第３卷第２１期
复查时及时对术腔内新生肉芽组织、囊泡进行清理，对可以组织取材行病理检查。

术后随访２～５年，局部复发３例，复发部位均为筛窦外上角，分别于术后５个月、１７个月复发，均于门诊在鼻内镜下再次用电动吸割器切除肿瘤，肿瘤基底部周围０．５ｃｍ范围的黏膜采用微波烧灼，再随访至今均无复发。

均未出现恶变。

３讨论
鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻部常见的良性肿瘤，局部呈侵袭性生长，类似于恶性肿瘤的破坏作用，在临床上常以低度恶性肿瘤对待。

主要以手术治疗为主，但手术后易复发，而且有恶变倾向。

本组共３例术后复发，复发率为６．３％。

Ｌａｗｓｏｎ等［５］认为鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤术后复发可能与下列因素有关：
①受周围解剖关系限制，肿瘤未能彻底切除。

②多中心病
变。

③原发肿瘤发生部位。

④肿瘤边缘化生区域的存在。

术前检查是确定肿瘤原发部位和病变范围的重要手段：鼻内镜可直观肿瘤情况，对基底位于鼻甲鼻道的肿瘤可以明确了解肿瘤情况，为选择手术方式提供依据。

ＣＴ检查可以明确肿瘤的部位、侵犯范围、骨质破坏情况，是临床分期必不可少的检查手段，但伴有炎症时可能导致病变评估范围扩大，导致临床分期提高。

ＭＲＩ能更好的区分炎症与肿瘤组织，使临床分期更准确，但二者对肿瘤基底的位置、范围的判断仍有一定难度。

如何彻底切除肿瘤是防止鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤术后复发的关键，而术中良好的视野则是彻底切除肿瘤的前提。

传统鼻侧切开手术创伤大、出血多，鼻腔功能严重破坏，术后面部留有明显瘢痕，深部病变不易察觉，增加了术后的复发几率。

鼻内镜能提供良好的照明和放大作用，视野清晰，能精确确定肿瘤范围。

对局限于中鼻道、筛窦、上颌窦口周围的Ｉ、ＩＩ级病变采用鼻内镜下经鼻腔径路行鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术，可以达到彻底切除肿瘤的目的；对上颌窦内病变范围广泛的５例ＩＩ级和５例ＩＩＩ级病变，笔者认为采用经中下鼻道联合径路时，上颌窦前内下角仍有视野死角，难以彻底切除肿瘤，故改用鼻内镜加Ｃａｌｄｗｅｌｌ－
Ｌｕｃ术式以弥补上述缺陷，且术中可获得广阔视野和良好的手术操作空间，可达到彻底切除肿瘤目的。

５例ＩＩＩ级病变均伴有上颌窦后壁骨质破坏，均通过鼻内镜加Ｃａｌｄｗｅｌｌ－Ｌｕｃ术式，彻底切除上颌窦内肿瘤及破坏的上颌窦后壁骨质。

此１０
例患者术后随访２年以上均无复发，故认为，在鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术中，应充分利用鼻内镜良好的照明与视野范围，以达到彻底切除肿瘤为目的，不必拘泥于手术径路。

即使对ＩＶ级病变需采用经鼻侧切开径路术式时，仍可借助于鼻内镜完成对肿瘤的彻底切除。

鼻内镜下行鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术时，术中常有较多出血，影响手术视野和操作。

故拥有一台不易堵塞的高性能电动吸割器是开展鼻内镜下行鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的前提之一。

电动吸割器带有吸引头的电钻，可以边吸引边切除肿瘤，在不挤压肿瘤的情况下通过负压吸引切割而切除肿瘤，减少了术中出血，能更好地观察肿瘤基底部的情况，缩短手术时间，从而达到更精确地切除病变范围、不损伤健康黏膜并保留鼻腔、鼻窦的正常解剖结构的目的。

由于肿瘤边缘化生区域的存在，手术时需清除包括边缘区域的病变部位所有的黏膜，甚至骨面，并需切除基底部边缘０．５ｃｍ范围内的黏膜，再行双极电凝边缘烧灼，以达彻底清除目的，可有效降低复发率。

鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤复发多见于最初手术切除后２年之内，因此术后定期鼻内镜复查至关重要。

鼻内镜复查可以发现早期复发病变，并可对可疑的新生组织给予组织病理检查，以确定有无复发或恶变可能。

本组３例复发患者均在术后随访及时发现，发现时范围较小，经门诊简单处理后均无再次复发。

反复复发患者亦可行放射治疗，对一般复发患者不主张术后放疗。

参考文献
［１］王袁园，赵艳梅．经鼻内镜行鼻内翻性乳头状瘤切除术
［Ｊ］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，２００２，８（１）：５５～５６
［２］闫宝星，柴林，陈宝顺．鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤误诊１８
例分析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００３，３（２）：２７１
［３］于得林，马有祥，刑志敏．内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除
术［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，２００１，３６（３）：１６９～１７１
［４］韩德民．鼻内窥镜外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，
２００１．１４６～１４６
［５］ＬａｓｗｓｏｎＷ，ｂｉｌｌｅｒＨＦ，ＪａｃｏｂｓｏｎＡ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｃｏｎｓｅｒ－
ｖａｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｎｖｅｒｔｅｄｐａｐｉｌｌｉｍａ［Ｊ］．
Ｌａｒｙｎｇｓｃｏｐｅ，１９８３，９３（３）：１４８～
１５５（收稿日期：２００６－０４－２１
）
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