口腔牙科首诊初诊病例登记表
口腔门诊病例记录(标准版)
口腔门诊病例记录(标准版)病例信息
- 病例编号：[请填写病例编号]
- 就诊日期：[请填写就诊日期]
- 就诊医生：[请填写就诊医生姓名]
- 患者姓名：[请填写患者姓名]
- 年龄：[请填写患者年龄]
- 性别：[请填写患者性别]
- 联系[请填写患者联系电话]
- 就诊原因：[请填写就诊原因]
病史
主观症状
[请填写患者主观症状，例如疼痛、出血、肿胀等] 既往病史
[请填写患者既往病史，如有牙科相关疾病、手术或药物过敏等情况]
诊断
[请填写医生对患者口腔状况的初步诊断]
检查结果与分析
[请填写医生对患者的口腔检查结果及其分析]
治疗方案
[请填写医生对患者口腔治疗方案，包括建议的治疗方法、手术等]
治疗进程与效果
[请填写患者进行治疗后的治疗进程和效果]
处方药物
[请填写医生开具给患者的处方药物及用法用量]
随访计划
[请填写医生对患者的随访计划，包括再次就诊时间或联系方式]
注意事项
[请填写医生对患者的口腔保健注意事项]
以上为口腔门诊病例记录(标准版)的基本内容，请根据实际情况填写相应信息。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历时间: 2004年5月13日主诉:左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史:无特殊。
检查: 6 合面深龋洞，探(++)，叩(+)，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩(-)，龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断: 6 急性牙髓炎治疗计划: 6 RCT后垫底充填。
治疗: 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT2006.5.23主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查:2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊(+)，牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示:2未见根折影像及其他异常诊断:2冠折露髓治疗计划:一次性RCT+桩冠修复处理:2局麻下开髓，拔髓，较完整成形;通根，测WL=22mm;逐步后退法根管预备(IAF=15#，MAF=30#)，冲洗，干燥，牙胶尖，碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂封。
调颌。
嘱:前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎2006-4-23主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查:6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊(+,)，牙龈未见明显异常。
口腔病历模板
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔门诊病例模板#精选、
浅龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊，龈缘少量软垢，色红。
同对照牙，叩诊(-)诊断: 6 浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
，龈缘少量软垢，色红。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊(-)诊断: 6 中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。
X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断: 6 深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表正畸
诊断
诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。
15
治疗
1.治疗设计正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则，治疗计划合理，必要时附以图示。2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。3疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。5.每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。
25
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。
5
合计
评语
山西医科大学第二医院口腔科
专业组工作编号日期
项目
考核标准
分值
备注说明
病历
书写
总要
求
字体工整，页面整洁，无ห้องสมุดไป่ตู้创字、错别字，无严重涂改。
4
病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
2
正确用医学术语及必要的英语诊断名称。
2
病历首页完整
2
病史
初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）
与病史描述一致。复诊主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。
5
现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应
10
既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈述时记录（－）
5
正畸专业检查1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历，姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。描述正畸专业所见：类型、磨牙关系。前牙覆 、前牙覆盖、前牙 、牙列拥挤、错 畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”，记录X线片所见。3、复诊：上次治疗后情况及本次检查所见。
圣济口腔客户初诊登记表【口腔 牙医】
圣济口腔客户信息登记表
尊敬的客户，麻烦请您如实填写以下信息，这些资料是专业、正规的口腔服务所需的基本信息，对做好治疗和以后的病例回访有重要作用，我们承诺对您的资料完全保密！
姓名：性别：□男□女出生年月日：电话：
□满18岁□未满18岁（监护人姓名：电话：）家庭住址：
工作单位：
来源：□家庭□朋友介绍□路过□户外广告□网络□报纸□家住附近□公司附近□咨询电话□其他
主诉; □Consult咨询□F/U检查/复诊□Scp 洁牙□Perio牙周病/牙龈肿痛出血□Pain 牙疼痛□OD/Filling补牙，充填□Blasting/bt喷砂美白□Blenching/bc冷光美白
□dental trauma/DT牙齿外伤□tooth mobility/TM牙齿松动□Extraction/EXT拔牙
□orth正畸/矫正□IMP种植牙□Crown牙冠□Brige桥体
□veneer/ve瓷贴面□Inlay / Onlay嵌体/高嵌体
□RPD局部活动义齿□/FD全口义齿□other其他
身体状况：□健康□怀孕个月□哺乳期
□心脏病类型时间□高血压数值时间
□糖尿病类型时间□血液病类型时间
□肾病类型时间□脑卒中类型时间
□其他
过敏史：□是□药物□食物□其他
是否注射过局部麻醉：□是□感觉不适□无不适□否认
是否拔过牙：□是□有异常或出血不止□无不适□否认
是否吸烟喝酒：□烟：□是□重度依赖□轻度依赖□偶尔□否认□酒：□是□重度依赖□轻度依赖□偶尔□否认
本人承诺以上内容属实。
签名：日期：
检查及治疗方案：
1
牙位：诊断：方案：
主治医师：检查日期：
2。
山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表-粘膜
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。
5
合计
评语
山西医科大学第二医院口腔科
5
现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应
10
既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈述时记录（－）
5
粘膜病专业检查
正确记录粘膜专业所见1）粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。复诊：详细记录本次检查所见。
同上
诊断
诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。（1）主诉牙（病）的诊断。（2）其他病的诊断。
15
治疗
1.治疗设计正确记录治疗计划。（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则，治疗计划合理，必要时附以图示。2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。3疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。5.每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。
专业组工作编号日期
项目
考核标准
分值
备注说明
病历
书写
总要
求
字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。
4
病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
2
正确用医学术语及必要的英语诊断名称。2Βιβλιοθήκη 病历首页完整2病史
初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）
牙科口腔医院初诊登记表
姓名：□女性/□男性生日：地址：Wl:«Ee・宿K邮箱：座机：职业：工作单位：
病史记录
今原因□检查□洗牙口牙龈出血口过敏□疼痛□补牙
□牙齿松动口牙周炎口肿胀
□牙齿排列不齐□镶牙□漂白牙齿□牙齿缺失□种植口拔牙
现在身体状况□良好□不佳□怀孕—月口计划怀孕既往史□过去身体健康口患有心脏病/M血压/甲亢质尿病/肝病
过敏史
口是（药物：___________________________ 食物：________________ ）
□否认
是否注册过局部麻醉
□是口全麻口有感觉不适口无不适
口否认
是否拔过牙
□有口全麻口有感觉不适口无不适
口否认
对治疗时间的要求1、预约安排时间□希望周末□周一至周五□任何时候
2、治疗时间和次数的要求
□次数少，但治疗时间长一点□次数多，但治疗时间短一点
以上属实签名
牙科初诊登记表。
口腔一般检查记录表
口腔一般检查记录表
牙位
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
2、考官指定部位的检查结果（在牙列式上写出牙位，并在结果相应处面“O” 叩痛： 牙位 + 结果：一、土、+、
++、+++
松动度： 牙位 + 结果：0、I 、II 、III
指尖部扪痛：牙位+ 结果：无 有 2、口腔其他情况的视诊结果（2分）
姓性别：□男□女检查日期： 年 月 日
［两考生互为医患实施操
作］
检查者： ____________
如未见异常在相应处用“V”表示，请用牙列式和（或）文字记录异常所见
未见异常□:异常表现 __________ 未见异常□:异常表现 __________ 未见异常□:异常表现 __________ 无□:有（牙位、类型） ________ 无□:有（牙位、类型） ________ 如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更
1、口腔颌面部情况：
2、口腔软组织情况：
3、牙列：
4、阻生牙：
5、修复体： ［此文档可自行编辑修
改， 好］。
口腔科病历
仙岳医院口腔门诊病历患者全身状况及系统疾病史口腔临床检查表全身身体状态（必要时)1、体态、姿势与动作：＿＿＿＿2、精神状态：＿＿＿＿＿3、皮肤毛发：＿＿＿＿4、生命体征：a.____________血压(mmHg ） b 。
_______________心率（次/分） c.____________呼吸(次/分） d 。
_______________体温（℃）口腔系统状态1、 头颈颌面部状态（检查结果用“○”标示)：a.头颈姿势：正常 倾斜 偏转 震颤 b 。
头颈、面部形态及结构：对称完整 不对称 残缺 c 。
面部皮肤：正常 溃疡 疱疹 病损 d 。
颌骨： 正常 畸形 缺损 骨折e 。
颞颌关节：正常 压痛 弹响 运动障碍f 。
头颈及颌下淋巴结： 未扪及 肿大 结节 压痛 g.腮腺及颌下腺:正常 肿大 结节 压痛 h 。
其他:2、 口腔软组织状态(检查结果在空格中打“√”注明，并图示阳性发现）: 组织状态 唇部 颊部 舌体 口底 软腭 硬腭 口咽 正常 表面病损 肿块异常发现的进一步描述：_____________________ ___________________________________________ 3、 牙周组织检查结果（牙石记录）：(牙周系统检查结果如有必要另用牙周组织系统检查表记录）4、 牙列及颌关系（检查结果用“○"标示)：a. 磨牙合关系：Ⅰ Ⅱ Ⅲ b 。
尖牙合关系：Ⅰ Ⅱ Ⅲ c 。
前突： 无 有（____mm ） d 。
覆合：_____mm右上后牙区上前牙区左上牙区右下后牙区下前牙区左下后牙区e。
上颌拥挤：无有f。
下颌拥挤: 无有g。
反合：无有h. 错位牙：5、牙齿状态（在各选项中记录并在图中标出）:a。
龋齿:______________ b。
缺失牙:_____________ c。
劈裂牙：___________d。
牙体缺损:__________ e.变色牙：____________ f。