2019年护理不良事件分析与总结
2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告
2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告为加强我科护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理静疗小组每月对病房存在的问题进行检查，分析，持续改进，现将我科10-12月份静疗存在的问题进行分析、比较一、存在问题统计四、鱼骨图分析四、制定整改措施1. 组织护理人员学习《静脉留置针的使用及管理规范》，科室组织反复学习静疗相关知识。
2. 规范护理人员的静脉治疗操作技术，合理选择穿刺工具，提高穿刺率。
3. 提高责任护士的责任心，规范固定留置针。
4. 加强对患者的健康教育，告知患者高风险药品使用留置针输注的目的及意义，向患者讲解用钢针输注高浓度药物的危害。
五、整改落实1. 通过学习《静脉留置针的使用及管理规范》护理人员认识到了静脉输液工具选择的重要性。
（部分落实）静脉治疗患 者管 理护 士未严格落实查对制度 思想未重视护士工作量大专业知识缺乏未准确 评估血管静疗知识培训不到位 督查力度不够思想未重视 输液工具选择不合理 护士经验不足血管条件差年龄因素忙于日常工作工作责任心不强依从性差护 士培训流于形式病人液体多积极性不高护理人员少2.护士责任心提高，能及时巡视患者，对留置针患者能严格交接班，发现贴膜卷边、有血渍，针头乱甩能及时更换，固定。
（已落实)3.通过健康教育患者基本了解特殊用药的规范，部分患者能积极配合治疗。
（部分落实）4.一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药，腐蚀性或刺激性药物不宜使用一次性静脉输液钢针，单次输液大于四小时或以上应选用留置针。
（已落实)5.使用留置针时应选择上肢静脉作为穿刺部位，尽量避开静脉瓣、关节部位以及伤疤、炎症、硬结等处穿刺，慢性肾衰患者保留一侧肢体，尽量不选择在左上肢穿刺或抽血。
（已落实)6.严格一人一带防止交叉感染，加强手卫生管理，静疗护士加强检查力度（已落实)7.严格落实配液双签名，护班护士配完液体及时签字，责任护士拿液体时与护班护士再次核对并签字（已落实)8.用后的碘伏瓶及时拧紧，并在开启时注明日期及时间、到期及时更换。
2019年12月压疮不良事件分析
• 因病情体位受限，不能及时翻身、床铺不平整，没有更好的跟患者沟通， 交接班观察不到位。
• 事件处理情况：
• 1、及时给予碘伏涂擦创面，给予气圈垫起，保持床单元的平整、清洁， 与患者与家属做到有效的沟通，严格交接班。
• 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮0.5×1cm三处，骨折牵引，卧床病人并发症的预防没有到
• 事件处理情况： • 1、组织全科不良事件分析，严重警告护士，引起全体护理人员的高度重视； • 2、每日督导大夫及时换药； • 3、给予气垫床使用； • 4、每30分钟协助患者翻身，保证翻身的有效到位； • 5、加强护士长的安全管理意识，做深刻分析整改； • 6、严格加强交接班，落实床旁交接班制度。 • 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮3×3cm，Ⅰ期压疮4×4cm，原因分析到位，处理及时，长期卧床，
• 导致事件的可能性：
• 1、护士责任心欠缺，每次翻身未能真正观察受压情况，使用压疮贴，忽略 里面的皮肤观察；2、床旁交接不严格，未能真正做到看清；3、家属认知 欠缺，没能及时告知医师；4、护士长严重管理欠缺、督导观察不及时；5、 因患者不能自理，大小便经常在床上，皮肤不能保持干燥；6、护士未能做 到有效翻身。
• 尽早使用——对于压疮发生高风险人群（严格制动和循环不稳） 受压部位给予减压贴、气垫床等
• 及时更换——24小时至48小时取下减压帖，观察局部皮肤情况 停用3——4小时后，若需要再连续使用。
谢谢！
2019年12月护理不良 事件分析
护理部 2020-1
一、医疗（不良）安全定义及分级
• （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
护理不良事件报告
护理不良事件报告事件概述：本次事件发生于某医院的XX科室，患者为一名74岁的男性，因冠心病在该科室接受治疗。
在护理过程中，由于护士工作疏忽，导致患者遭到了一定程度的伤害。
事件经过：2019年7月10日上午，患者被送入XX科室，由护士接诊。
根据医嘱，患者需要每日进行血压监测、心电图监测、药物治疗等护理措施。
然而，在该科室患者较多的情况下，护士面临较大的工作压力，加之疲劳和精神状态不佳，给护理工作带来了一定的隐患。
7月11日上午，护士在为患者测量血压时，疏忽大意地使用了一个错误的血压计。
该血压计的结果不准确，导致护士错误地判断了患者的血压情况，进而影响了后续的治疗计划。
护士在知道自己的错误后，并没有及时向医生汇报，而是继续按照错误的结果进行下一步的护理工作。
7月12日，护士在给患者进行心电图监测时，由于工作疏忽，仅很简单地通过电极粘贴了一个导联，并没有认真检查导联的贴附情况。
结果，导致患者的心电图记录不完整，影响了对患者心脏情况的全面评估。
7月13日，护士在给患者施行药物治疗时，由于种种原因，未能准确记录患者的用药情况。
这导致医生和其他护理人员无法得知患者的药物治疗效果，从而无法及时调整治疗方案。
事件影响：由于护士的疏忽和工作不当，患者得不到及时准确的护理，对其身体健康造成了一定的伤害。
首先，错误的血压测量结果导致患者的血压控制不到位，可能再次引发冠心病发作；其次，心电图监测错误，无法全面了解患者的心脏情况，延误了疾病的诊断和治疗进展；最后，药物治疗的错误记录使医生无法准确评估患者的治疗效果，影响了后续的治疗效果。
事件教训和改进措施：该事件暴露了医护人员工作压力大、疲劳等问题，以及护理团队之间的沟通不畅，对于护理操作的重视程度不够等问题。
为了避免类似事件的再次发生，我提出以下改进措施：1. 增加护理人员数量，减轻工作压力，提高工作效率。
2. 加强对护理操作的培训和考核，确保护理人员具备良好的专业素质。
2019年护理不良事件成因分析(上半年)
预防护理不良事件发生的措施
• 1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知 识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽 查护士对相关知识的掌握，实地察看护士 操作规程掌握情况并给予指导。组织护士 学习相关法律法规、各项规章制度、工作 流程，使护士牢固树立患者第一、安全第 一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履 行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙 而忽略必须的查对环节。
案例4
• 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶， 女，8岁3个月，住院号19031062，诊断： 急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护 士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液， 操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮 试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为 16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿 家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重 新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇 报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前 要再次核对一下皮试液的名称。
发生护理不良事件主要原因
• 1.核心制度执行不到位，查对不认真。具 体表现在用药查对不严，交接班不认真， 导致打错针，提前拔针，做错皮试，输入 过期液体，血标本采集错误。
• 2.护士缺乏药物配伍禁忌知识：丹参川芎 嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输 液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。
• 3.护士专科知识、基本常识、操作规程掌 握不牢固：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化 液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分 开采集血标本导致医嘱未执行。
案例8
• 8.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶 一人陪同。2019-06-06 11：30患儿补液结 束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病 房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开 水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到 开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮 肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷 敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观 察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产 生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好 宣教，家长要一直陪伴在小儿身旁。
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度不良事件总结分析(总8页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图1例数 年度1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3事件类型药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件共计上报例数 5846332392171从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
2019年护理不良事件总结分析_护理部_曹婧
6.不良辅助诊查 含身份识别错误、标本丢失、检查
病人转运
或运送中或后病情突变或出现意外。
7.管道护理
含管道滑脱、病人自拔。
8.职业暴露
是指医务人员在从事诊疗、护理工作中，意外被病原体感染的 血液、体液污染了破损皮肤、粘膜，或者含有病原体污染了的 针头及其他锐器刺伤皮肤。
医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针 缝合针、血糖针、备皮刀、手术刀、手术锯、 载玻片、玻璃安瓿、玻璃试管…… 粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜损伤
22 三季度
24 四季度
系列 1
18
16
16
14
13
12
10
10
10
10 877
6
7 5
98
10
66 6
76
5
4
44
3
3
2
2
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
2017年 2016年
项目类别 给药错误 医嘱执行错误 漏采血标本 管道滑脱 烫伤 跌倒 灭菌包 压疮 漏过手术费 外出自杀 投诉 误吸 未及时送手术通知单
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
14
13 12
10
10
10
10
8 77
6
4
8
7
66
6
5
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
系列 1
25.5
25
24.5
24
23.5
24
23
22.5
2019年护理不良事件分析与总结
2019年度护理不良事 件分析与总结
▪ （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
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改进措施
▪ 1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 ▪ 2、加强护理人员工作责任心。 ▪ 3、加强医生与护士的沟通。 ▪ 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意
事项。 ▪ 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 ▪ 6、加强安全管理。 ▪ 7、加强对护理人员的业务学习。
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▪ 发生针刺伤后的处理 ▪ 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导
处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2% 碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免 疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全 药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管 行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生6件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中，发生在治疗护理高峰时段，08:40时，病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论，杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节，改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施：1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
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▪ 不良事件三：患者吴某，女，75岁，诊断：风湿性心脏病，于2019年5 月14日03:55起床解小便后，穿裤子时不慎跌倒、双下肢膝关节着地， 立即查看病人，患者诉双下肢膝关节疼痛，其余部位未诉特殊不适， 立即报告医生，遵医嘱给急诊膝关节平扫，颅脑平扫，于04:00由护士 陪同下做检查，04:40检查结果示：颅脑平扫未见明显挫伤及出血，双 下肢膝关节未见明显骨折及脱位。再次向家属交代注意事项，安抚患 者及家属，患者及家属情绪稳定。
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▪ 4.护士长组织科内讨论，分析原因，并提出防范措施，认真 填写《护理不良事件主动上报表》上报护理安全管理小组 。
▪ 5.护理安全管理小组在护理质量管理委员会的领导下，每季 度汇总护理不良事件，分析，讨论，确实整改方案，提出 处理意见，进行全院性控制。
▪ 6.主动上报且积极整改者，经护理质量管理委员会讨论，视 情节轻重减轻或免于处罚；对于阻止重大安全事故发生的 报告人奖励；对不良事件首先提出建设性意见的科室或个 人予奖励；隐瞒不报经查实，视情节严重程度给予处罚。
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2019年护理不良事件
▪ 不良事件二：患者李某，女，79岁，诊断：心力衰竭，于2019年4月26 日14:33床边解小便时，不慎跌倒，无意识丧失，立即报告医生，查看 患者P49次/分，R19次/分，BP132/54mmHg，立即予吸氧、心电监护， 完善急诊血常规、凝血功能、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白。行急诊头 颅CT，胸部CT检查，与14:40外出做检查，14:55返回病房，头颅CT未 见脑出血病灶，考虑直立性低血压可能，胸部CT肺部感染及间质性肺 水肿较前改善，反复想家属交代注意事项，安抚患者及家属，患者及 家属情绪稳定。
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2019年护理不良事件
▪ 不良事件四：2019年6月13日，实习生白某在准备送7床玉某外出检查 时，帮患者脱袖子的过程中不慎被污染针头刺伤小手指，发生职业暴 露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者传染病检 查结果，患者未进行传染病筛查，已报告主管医生及护士长，主管医 生立即行急诊HIV及乙肝筛查，患者检查结果为阴性。
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护理不良事件防范制度
1.加强工作责任心，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。 2.严格执行各项护理操作制度及“三查八对一注意”查对制度，熟练掌
握各种护理技术操作规程。 3.无医嘱时，护士不得随便处理病人。抢救病人与手术，执行口头医嘱
者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后 方可弃去。 4.本班次未完成的特殊治疗应做好详细的交接班，并做好必要记录。 5.当病人提出疑问时，应引起高度重视，立即核对查实。
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针刺伤原因
1、工作人员在处理医疗废物时未能很好保 护自己，应采取相应保护措施
2、医务人员未按规定处理医疗垃圾以 及对针剌伤带来的后果认识不足，未引 起高度重视以及工作繁忙等均可导致针 刺伤的发生。
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可能造成针刺损伤的情况下： （1）丢弃用过的针头时； （2）给病人注射时（特别是给不配合的病 人注射时）； （3）针头用完盖帽时； （4）更换未加帽的针头时； （5）把已用过的空针摆放在操作台上，然后做清洁时不慎被针头刺 伤等。
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2019年不良事件汇总
针刺伤 （两起）
跌倒 （两起）
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科室定期进行护理不良事件讨论
附照片！！！！
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2019年护理不良事件
▪ 不良事件一：2019年1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙某进行 静脉输液治疗时，不慎被污染的针头刺伤左手小拇指，发生职业暴露 后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者检查结果示 ：乙肝阳性，后上报护士长，上报感染科，给实习生抽血送检，注射 乙肝免疫球蛋白，继续追踪检查结果。
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护理不良事件的概念
▪ 护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的 、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院 期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
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▪ 6.加强巡视，仔细观察，发现病情异常，即刻报告医生或紧急处理，并 按要求做好相关记录。
▪ 7.护士长要全面掌握本病区病人的动态，严把质量关，及时发现差错、 事故的隐患。
▪ 8.定期组织护士讨论，寻找薄弱环节，及时纠正。
▪ 9.实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作，确实做到“放手不放 眼”。
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如何预防和减少针刺伤意外的发生
▪ 1、加强职业防护培训，改变护士不安全行为，医院对医务人员应进行
经血液传播疾病职业防护的定期培训，特别是对新工作人员。对临床 护士的培训中特别要强调防护用物如手套的应用、医疗锐器的处理、 锐器刺伤后的处理措施等。 ▪ 2、 改善医疗操作环境，安全的操作环境能有效减少医护人员锐器刺 伤的次数，如采用安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品的容器、 负压标本试管采血等。医院应在现有的条件下，应考虑医护人员本身 的安全性，提供便于丢弃污染针头等锐利废物的容器等设施，减少医 疗锐器刺伤的发生。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
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护理不良事件报告制度
▪ 1.各单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。 ▪ 2.发生不理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如
是上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不 良后果。 ▪ 3.发生护理不良事件后的报告时间：一般事件应由护士长24 小时内口头或书面上报护理部；重大事件立即上报，护理 部向有关院领导报告。