2015年护理不良事件总结及分析
(五)护理不良事件总结
2015年第一季度护理不良事件总结2015年1-3月份共发生不良事件59 例，其中患者安全管理方面51 起，占86.4 %，护理方面8起，占13.5 %；不良事件名称：接错药2例、漏执行医嘱4例、未遵医嘱执行1例、发错药1例、烫伤4例、身份识别错误1例、自拔管道3例、管道脱落1例、跌倒2例、胶布过敏1例、锐器伤1例、带入压疮14例、高危压疮20例，护理投诉1例、输血反应2例、输液反应1例，无对患者造成后果。
表一：2015年第一季度护理不良事件分类表表2：2015年第一季度护理不良事件科室分布表一、护理事件（一）跌倒1、发生情况：发生2例，其中外二1例、内一科1例，坠床率为3%。
2、原因分析：（1）未能正确使用拐杖；（2）护士康复指导不够；（3）安全防范意识不强；（4）无陪护人员。
3、整改措施：（1）对特殊或术后康复期病人应反复做好康复指导，并指导正确使用拐杖；（2）护士应加强病人的巡视，对骨折未完全愈合应嘱其床上或床边大小便；（3）护士应认真评估病人，对高危病人应在床头挂防跌倒警示标记，并采取预防措施；（4）嘱留陪人，并指导陪人看护的重点。
（二）接错药1、发生情况：发生2例，其中内一科1例、儿科1例，发生为3%。
2、原因分析：（1）违反接药流程；（2）未严格执行查对制度；（3）护士工作责任心不强，安全意识薄弱；（4）配制好药物后未与处方核对；（5）护士长排班不妥当，未根据病区工作量合理安排护理人员。
3、整改措施：（1）严格执行操作流程，在执行输液前应先核对输液信息是否与处方一致，无误后方可执行；（2）严格执行查对制度，操作前、中、后应进行查对；（3）规范执行各项操作流程；（4）严格执行查对制度（输液前应做到四查对即反问式提问病人的姓名、对床头牌、巡视单、输液卡，接药后再次查对）；（5）护士长排班应根据病区工作量合理安排护理人员。
（三）漏执行医嘱1、发生情况：发生4例，分别为内一2科、妇产科2例，发生率为7%。
护理不良事件案例分析
案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
案例十一：仪器不在工作状态
原因分析 1.不熟悉操作流程，不注意观察仪器使用效果。 2.不熟悉体温的维持由水温循环调节 (水温调在15—20度，没起降温作用)。 3.体温38℃，未引起重视，以为病情变化。 4.责任心不强，观察不到位。 5.检查(摸)毯是室温状态，仪器不运转；其他工作分散注意力，未能及时调节
案例十二：针刺伤
原因分析： 1、护士职业防范意识不强。 2、护士操作前评估不全。 3、护士工作不够细心。
整改措施： 1、加强护士的职业防范意识的教育。 2、操作前做好充分的评估。 3、护士工作中要细心， 4、安慰护士，做好心理开导。
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录
2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2015年07月02日15：30地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：周平内容：各科室共上报护理不良事件9例，其中Ⅱ级7例，内二2例，内一、妇产科、骨科、急诊、血透室各1例，Ⅰ级2例，儿科、骨科各1例；一般护理差错7例，护理缺点2例，无护理事故及意外发生。
护理不良事件1：血透时忘记使用肝素，造成静脉壶、管路有血凝块。
4月3日，护士给病人做血透治疗时忘记使用肝素，下机时发现静脉压增高，静脉壶、管路有血凝块，迅速分离病人静脉端，避免血凝块进入病人体内。
定性：Ⅱ级（一般护理差错）。
原因分析：1、未严格遵守操作流程，按程序使用肝素；2、责任护士工作不认真、不仔细，上机后未再次检查。
整改措施：1、对责任护士进行教育，提高工作责任心，督导培养认真、细致的工作习惯；2、进行操作流程培训，督导掌握；3、制订操作流程图，塑封后挂在机旁，指导护士按流程进行操作，避免遗漏操作步骤；4、上机后检查是否使用肝素。
护理不良事件2：输液未结束即拔针。
4月6日患者共用九瓶液体，第四瓶输完时，护士查对不到位，在病人及家属提出疑义的情况下未再次查对，将输液拔除。
在与夜班护士交接时发现，向病人解释、道歉取得谅解，并重新穿刺，输完余下的液体。
定性：Ⅱ级（一般护理差错）。
原因分析：1、查对制度执行不到位；2、放置剩余液体的容器外未写床号。
整改措施：1、科室设立“今日补液”区域，下午仍需输注的液体集中在一起，放置液体的方盒上标明床号；2、对年轻护士进行查对制度培训，督导落实；3、督导责任护士掌握分管病人的输液情况；4、巡视卡上写明液体总瓶数，病人提出疑义时，根据医嘱核对病人输液量，确保无误。
护理不良事件3：输液结束前静脉注射药未用即拔针。
4月28日患者最后一瓶液体结束，尚有静脉注射的药未用，护士未核对就拔针，病人询问后查对发现，向病人解释后重新给病人静脉注射，增加了病人痛苦。
护理不良事件分析
2015年护理不良事件整体分析
图表3 护理不良事件发生人员工作年限分布情况
从图表3可 以看出护理 不良事件发 生责任人员 工作年限多 在1-6年之间 ，发生率为 75%。
案例分析
一、跌倒坠床10例
1.2015-3-9 02:00，一患者自行坐起时因头晕从床沿 坠床，无陪人，护士发现后通知值班医生，测生命体 征平稳，拍片示锁骨有裂纹（骨折），请骨科会诊予 以“8”字绷带固定。 2.2015-4-7 16:40，一患者扶双拐在门口靠墙休息， 后因下肢无力支撑地面而摔倒，护士发现后及时通知 医生并赶到，拍片后结果显示：右侧胫骨近端骨折。
一、跌倒坠床10例
5.2015-06-01 03:00，一患者自行下床上厕所跌倒， 无陪人,致左足糖尿病坏疽截肢术残端出血。 6.08-06 03:30，一患者因头晕入院，起床小便时不慎 跌倒，臀部着地。护士发现后通知值班医生，测生命 体征平稳，患者述腰疼，腰部磁共振发现L1椎体压缩 性骨折，嘱其绝对卧床，轴线翻身。
预防措施
1.对住院患者要及时准确评估患者情况，对患者及家属进行烫 伤的有关预防教育，教会需使用保暖用具的患者和家属，正确 使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接 接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成 人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、 末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。 2.在热疗时宣教要到位，必要时反复强调。护士要加强巡视、重 点观察。认真做好交接班工作，不能走过场，发现异常及时处理。 3.感觉障碍的患者慎用使用热水袋和热疗。 4.加强巡视检查，及时杜绝。
析
跌倒坠床
图表8 ： 2015年度跌倒坠床主要原因分析(柏拉图)
10例跌倒坠床中，集中发生在病房巡视薄弱 时段，夜班18：00～凌晨7：00时之间。本年 度跌倒坠床护士的主要原因是安全宣教评估欠 到位。
2015年护理不良事件案例成因分析下半年年度报告
2015年护理不良事件案例成因分析下半年度报告一、2015年护理不良事件汇总下半年共发生护理不良事件10起，来源于全院各个临床科室。
二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，未认真查对液体容量配错液体；未认真查对针剂名称用错溶媒；患者识别错误，换错液体；发错口服药；未做好交接导致导尿管排除不及时；。
2、医嘱执行不认真：低分子肝素皮下注射医嘱漏执行；漏测血压；。
3、操作不熟练，违反操作规程：导尿管固定方法不妥当导致压疮发生；留置尿管未妥善固定并预留一定长度导致管道连接处松脱；未及时观察皮试结果导致病人不满并投诉；。
4、沟通不到位：TAT皮试阳性史者要求病人第二日再来院做治疗时，未做好解释工作，且未观察本次皮试结果导致病人不满并投诉。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对药物使用的相关知识不熟悉，自我保护意识不强，对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（年轻护士、实习护士）的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度、交接班制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
任何治疗、护理操作时要进行“三查八对”，正确识别患者，药液配制后由第二人核对，保证在正确的病人身上使用正确的药物（包括液体容量、适宜的溶媒）；各班之间认真交接，避免管道留置时间过长。
2、认真执行医嘱，特殊医嘱写在白板上提醒护士执行，专人带教新进护士，指导并督导其掌握工作流程，合理安排好工作从而避免遗忘。
3、组织学习各种操作规程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程。
使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试，皮试后及时观察结果，无论是否用药都留观一定时间，防止严重过敏反应的发生。
2015一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告
2015年一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告（一）护理缺陷：1、护理文书书写缺陷率3.5％，体温单内容缺项，圆点大小、颜色深浅不一，不按要求绘制体温，连线未准确的连接；护理记录单整体感觉不整齐，字迹潦草，记录输入的药液及液体不整齐，总结或小结的双红线不直；对危重、一级护理病人护理要点、护理措施及阳性体征、功能锻炼等还不够了解，语言表述不清，只限于表面，不能正确的阐述病人的真实情况；一般护理记录有的与体温单上的不一致，体温单体现物理降温而护理记录上未记录物理降温的情况；术后的管道护理一般护理记录上未体现出来。
2、巡视病房不及时、观察病情不仔细，如：病人液体输完拔针不及时导致回血至茂菲氏滴管，造成病人恐慌；吸氧病人氧气管脱落，穿刺针眼处肿胀，甚至穿刺针脱落，心电监护线路脱落等。
3、制度执行缺陷，如：三查七对或三查八对、岗位制度、护士行为规范欠缺、护患沟通不够导致病人不清楚治疗时间而耽误治疗或浪费药液，甚至对护士的信任度不高。
（二）一般差错：1、因查对不严，发现病人的输液药物与医嘱不一致未及时补回，第二天耽误病人的治疗时间。
2、肌肉注射未执行，给病人输错液体1例3、静脉用药观察不及时仔细造成大面积渗漏1例（三）护理不良事件：与病人大吵导致病人向上级投诉引起不良影响。
2例（四）整改措施：1、提升主动服务意识，加强工作责任心，积极巡视病房及时发现患者现存或潜在的问题2、加强护理文书的书写，准确完整记录病情，提高低年资护士的护理文书写能力，3、严格落实各项规章制度，各科室护士长及质控小组加强自查工作，4、加强患者安全管理，认真落实患者十大安全目标。
5、加强新进人员急诊急救知识的培训以及临床护理操作技术的培训。
来苏卫生院护理部2015.3.30。
2015年护理不良事件汇总分析 文档
五官科2015年护理不良事件汇总分析
为进一步增强科室护理人员安全意识，消除安全隐患提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗质量。
现将本年度不良事件原因进行分析，本年度科室发生护理不良事件共有2例：
一、2015年1-12月发生护理不良事件例数
二、配药、给药错误事件主要原因：
1.个别护士工作责任心不强；
2.未严格履行护理查对制度，未履行好岗位职责；
3.护士长及科内质控小组督查力度不够。
三、整改措施：
1.加强护士工作责任心；
2.护士长及科内质控小组加强质控力度；
3.提高护士的安全意识，提高对护理查对制度重要性的认识；
4.认真履行各班岗位职责，强调小夜班和大夜班护士均需对输液巡视单、输液贴瓶单与药液进行核对；
5.护士配置药液及更换液体时均应认真核对，不可简化操作流程，如被发现操作中简化工作流程的按奖罚制度给予相应的处罚。
四、成效评价
2015年1-12月护理不良事件发生例数趋势图
1
2
3
4
5。
2015年护理不良事件案例成因分析(20160121)
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。
2015年护理不良事件共上报102起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2015年护理不良事件上报科室上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科22例21.6% 急诊科7例 6.9% 外二科18例17.6% 妇产科6例 5.9% 内二科17例16.7% 感染性疾病科5例 4.9% 外一科13例12.7% 重症医学科3例 2.9% 中医疼痛康复科10例9.8% 手术室1例1%一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。
2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。
具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；责任护士在进行健康宣教时对各类导管滑脱的注意事项未告知或告知不清，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱；对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱；护士对管道滑脱评估的预见性差，风险意识差。
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2015年护理不良事件总结及分析---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 2015年护理不良事件总结及分析
护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度
导管操作事件1111
药物调剂分发错误事件3221
治疗错误事件5331
医疗检查事件143
方法/技术错误事件325
其他事件353
合计10121714
(二)、2015年各科室护理不良事件上报情况:
上报科室一季度二季度三季度四季度合计
急诊科1113
外一科2125
内二科123
五官科33
内三科32229
外三科22329
外二科1315
儿科11114
内一科3328
1 / 4
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皮肤科13
麻醉科11
中医科11
二、护理不良事件原因分析:
三、改进措施:
(一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
(二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应?8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。
真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。
护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。
此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需
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防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。
(三)、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。
善用各种告知书和评估量表。
(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等)
(四)、加强带教老师的工作责任心。
带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。
带教老师要做到放手不放眼。
告知护生如有疑问(病人或家属)，一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
(五)、加强教育培训:护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。
护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。
护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。
(六)、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良
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(七)、各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。
(八)、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
(九)、严格执行护理不良事件主动上报制度:鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。
护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。
护理部
2015年12月10日
下载:2015年护理不良事件总结及分析
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