早期康复训练对人工股骨头置换患者功能恢复的影响

早期康复训练对人工股骨头置换患者功能恢复的影响
股骨头置换是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死的重要手段,由于患者对康复知识的缺乏,术后惧怕疼痛和对人工股骨头脱位的担心,常常不敢锻炼。

我院骨科根据患者的具体情况,全面评估患者的健康状况,制定了有效康复训练的方法,通过术后随访,患者行走正常,无特殊不适,效果满意,现报告如下。

1资料与方法
1.1临床资料本组共有接受人工股骨头置换术的患者52例,男20例,女32例;年龄58～96岁,平均7
2.5岁。

股骨颈骨折45例,股骨头坏死7例。

假体材料:骨水泥50例,非骨水泥2例。

患者均为择期第一次手术者,除符合人工股骨头置换术的适应证外,合并严重内科疾病者,如心肺功能不全、糖尿病、严重高血压、肺部感染等以及局部有感染灶者,均在病情控制后给予手术治疗,手术均在硬膜外麻醉下进行,手术入路均为外侧切口。

1.2方法制订有效的康复训练措施。

术前进行心理及康复锻炼指导,术后早期即指导患者开始进行系统功能锻炼。

2术前康复指导
2.1心理指导由责任护士针对患者的不同心理特点进行心理干预,耐心全面地讲述患者所需要的知识,根据患者的职业、文化程度等恰当地说明手术治疗的目的、意义、术后可能出现的不适及早期功能锻炼的意义,使患者以良好的心理状态进行康复训练。

2.2一般训练指导指导患者床上大、小便的方法,以防术后因不习惯床上排便而引起尿潴留和便秘。

指导患者练习深呼吸、正确咳嗽及咳痰,以防呼吸道并发症。

2.3康复训练指导术前康复训练指导是术后做好康复锻炼的基础。

内容:体位指导、肌肉锻炼的各种方法、关节活动训练、坐位、下床及拐杖的使用等。

但部分患者术前因骨折处疼痛,而患肢需特定的体位不敢活动,训练中避免引起患肢疼痛,以免影响患者术后康复训练的信心。

3术后康复指导
3.1体位指导向患者讲解有关的体位知识,使患者可以适当地变换体位,避免单纯平卧位对患者造成的不适。

向患者讲解术后有4种危险体位应尽量避免:①髋关节>90°。

②下肢内收越过身体中线。

③伸髋外旋。

④屈髋内旋。

术后正确体位:术后患肢保持外展15°～30°。

保持中立位,穿“丁”字鞋,两腿间放一厚枕,保持两腿分开,绝对避免患肢内收、内旋及外旋,以免假体脱出;去枕平卧6 h,以防术后头痛。

待6 h以后可向患侧翻身15°～20°,身后垫软枕,但时间不要过长。

术后1 d
将床头抬高30°～50°,取半卧位,使患者更舒适;术后2～3 d取半侧卧位,使身体侧倾30°,以软枕或一成卷的褥子垫于身后支撑身体;取健侧卧位时,伸直患侧髋关节,两膝之间放一厚枕,防止患肢过度内收引起假体脱位;身体侧倾30°。

既达到翻身目的,又不会破坏骨盆结构的稳定性。

3.2术后早期功能锻炼
3.2.1术后3～6 h此阶段患者身体虚弱,运动量不宜过大。

康复训练目的是保持关节稳定性和肌肉张力,防止关节僵硬和肌肉萎缩。

在生命体征稳定的情况下,术后3 h因麻醉药物药效未完全消失,可做患足被动跖屈和背屈活动,但时间不要过长;术后6 h由专职护士指导患者做主动跖屈和背屈活动及股四头肌等长收缩训练,方法:患者取仰卧位,膝下垫一纸卷,主动下压膝关节,保持股四头肌呈收缩状态5 s,再放松,如此反复,15～20次/组,2～3组/d。

3.2.2术后1 d除做以上运动外,行臀大肌、臀中肌、股四头肌等长收缩训练,以保持髋关节周围肌肉张力。

方法:双上肢舒适置于身体两侧,保持双侧臀部肌肉呈收缩状态5 s再放松,如此反复,15～20次/组,2～3组/d。

为预防压疮,练习抬臀“三点支撑”, 每2～3 h 一次,方法:①屈曲健腿,健足与双肘一起支撑床铺,腰部稍用力,将臀部抬起。

②健肢膝关节屈曲,足底用力,双手借助牵引手支架用力将臀部抬起,以臀部离开床面为宜。

3.2.3术后2～3 d拔除负压引流管后,拍摄X线片,以判断假体的位置。

具体锻炼内容:①在病情许可范围内加强患侧关节活动。

髋、膝关节主动活动练习法:患者取仰卧伸膝位,缓慢将患侧足跟在床上向臀部滑动,使髋关节屈曲,足尖保持向前,保持髋部屈曲5 s后,同法相反方向回到原位、放松,20次/组,2～3组/d。

注意练习过程中防止髋内收内旋,屈曲角度不宜过大,以免引起髋部疼痛,以后逐渐增加屈髋度数,避免>90°。

②避免术后过早进行直腿抬高练习,据研究,直腿抬高运动支点在髋部,力臂长,重力大,髋部负重大,相当于站立行走之负重[1]。

为减少术后并发症,防止废用性肌肉萎缩及关节僵硬,患者除行患侧各关节功能锻炼外,还需进行全身各关节及肌肉功能锻炼,如做好双上肢肌力及关节锻炼;健侧下肢锻炼,如健侧抱膝运动、健侧直腿抬高运动,目的在于为今后的移动动作做准备。

③开始应用CPM机训练,3 h/次,2次/d,逐渐增加训练时间。

④卧位到起坐训练:鼓励患者借助双臂支撑起坐,体弱者由护士或陪护人员协助起坐,因双臂支撑起坐便于控制屈髋角度,但要慎重、缓慢,以免用力过猛过度屈髋。

借助床头系带双臂用力牵拉起坐时,患者不易控制屈髋角度,屈髋角度较大易伴屈膝和髋关节内旋,以致髋关节脱位,年长或长期卧床者尤其如此。

3.2.4术后4～7 d除以上训练外,指导患者由坐位到站位练习,协助患者在床边站立,患者用双手支撑坐起,屈曲健腿,伸直患腿移动躯体到床边,护理人员在患侧协助,一手托起患肢足跟部,另一手托住窝部,随着患者移动而转患肢,患肢外展,屈髋<45°,健腿先离床着地,协助患者抬起上身,使患肢离床并使脚着地,再扶双拐站立。

站立后进行髋关节的伸展练习和重心移位训练,3～4次/d,5～10 min/次。

3.2.5术后早期负重训练术后何时开始下地负重及行走,受假体类型、手术操
作和患者体力恢复情况影响。

如使用骨水泥假体,患者恢复情况较好,术后2～7 d 即可下地练习站立和行走,术后2周由双拐逐渐改为单拐行走,以后逐渐弃拐。

本组52例有41例术后2～3 d开始下床站立,患者适应站立后,开始扶双拐或助行器平地不负重行走,患腿由不负重—部分负重—完全负重,在不引起疼痛的情况下室内步行,步行距离逐渐延长,时间逐渐增加,但不超过30 min/次,2～3次/d,行走时患肢始终保持外展,由护士或家属守护预防意外。

3.3出院康复指导人工股骨头置换患者经早期康复训练,术后12～14 d即可出院。

出院前3 d向患者及家属讲解术后恢复期较长,出院后自行护理至关重要,继续执行住院期间所指导的训练,坚持每天锻炼,定期复查,若有异常情况及时复查或电话咨询。

指导患者单独离床活动、上下楼梯等方法及各项日常生活所必需的动作(如穿裤、穿袜、穿鞋等);术后6～8周屈髋<90°,不要坐过度松软的沙发,坐便器和椅子不能过矮,椅子两边要有扶手,不要身体前倾,坐位时间不要过长;6个月内避免两腿交叉;不要下蹲拾物,必要时用屈膝下跪代替;不要做盘腿动作;侧卧时两腿之间要放枕头保护,站立时患肢外展;避免进行重体力劳动及剧烈体育运动等。

4讨论
1)精湛的手术技术配合科学系统的术后康复训练,才能获得理想的康复效果。

防止髋关节脱位是术后功能训练的前提,关节的稳定性不仅取决于骨性结构的稳定性,还与关节囊、韧带,特别是髋关节周围各组肌群的力量密切相关。

因此,在人工股骨头置换术后早期活动髋关节时,既要注意防止髋关节脱位,同时又要进行关节囊、韧带以及周围各组肌群的张力训练,有利于保持关节的稳定性和肌肉的张力。

2)术后对早期训练感到恐惧是阻碍患者主动活动的主要原因。

由于患者担心术后活动致切口裂开、出血、疼痛、关节脱位等,我们通过心理干预,请同种手术后患者现身说法,以减少焦虑,增加术后功能训练的主动性。

康复组未出现切口裂开、出血、假体脱位等情况。

3)人工股骨头置换术后,早期功能锻炼是手术成功、髋关节功能重建的关键。

早期康复训练,可防止废用性肌萎缩,促进患肢肌肉和关节功能的早日恢复,对于维持髋关节稳定性、恢复髋关节功能、减轻关节负载、降低假体松动率具有重要意义[2],本组52例患者出院后均给予跟踪随访,最长6年,最短1年,无特殊不适,行走自如,能够完成正常的工作。

参考文献
[1]罗先正,邱贵兴.人工髋关节学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:138-157.
[2]王宁华.关节置换术康复研究与现状[J].中国康复理论与实践,2005,11(4):260-262.。